Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

После перенесенных одного или нескольких приступов картина забо-

левания стабилизируется и складывается из остаточной неврозоподобной

симптоматики и изменений личности, что дает основание квалифицировать

этот этап болезни как резидуальную шизофрению.

Представленное разделение

 шизо-

френии не является абсолютным. Это касается в первую очередь взаимо-

связи между расстройствами, отражающими непрерывный характер процес-

са, и возникающими на

 фоне приступами.

Известно, что на фоне дефицитарной симптоматики, напоминающей

"симплекс-синдром", могут развиваться не только сходные с психозами,

наблюдаемыми при юношеской непрерывнотекущей злокачественной ши-

зофрении, приступы, но и аффективные, и аффективно-бредовые. То же

самое можно наблюдать и в случаях, когда расстройства представляют собой

интерпретативный или паранойяльный бред. На фоне неврозоподобной

симптоматики развиваются приступы, клиническая картина которых харак-

теризуется галлюцинозом или острой парафренией. Иными словами, опи-

санный тропизм определенных видов приступов к различным вариантам

непрерывного течения не является обязательным.

Анализ различных по своей психопатологической картине приступов

показывает, что они имеют и существенные общие особенности. В первую

очередь речь идет о неоднородности структуры приступов, что касается, в

частности, диссоциации между острой картиной чувственного бреда и внеш-

не упорядоченным поведением больного, а также своего рода несоответст-

вия расстройств друг другу. Имеется в виду, что экспансивная парафрения

с приподнятым фоном настроения может сочетаться у больного с ипохонд-

рическим бредом или мучительными сенестопатиями. Обращает на себя

внимание и отсутствие критического отношения к пережитому приступу,

несмотря на достаточную сохранность больного — отсутствие выраженных

изменений личности, редукции энергетического потенциала.

Следует также отметить прогностическую значимость различных видов

приступов. К сожалению, еще нет критериев, которые со значительной

степенью вероятности позволили бы на основании психопатологической

структуры приступа высказывать прогностические соображения, и тем не

менее характер приступов, наблюдаемых при приступообразно-прогредиент-

ной шизофрении, позволяет обобщить соответствующие клинические на-

блюдения. Перенесенный больным манифестный приступ онейроидной ка-

татонии далеко не во всех случаях свидетельствует о рекуррентном течении

шизофрении. Нередко после такого приступа прогностически, на первый

взгляд, достаточно благоприятного, могут развиваться несвойственные ре-

куррентному течению выраженные изменения личности, что дает право

обозначить соответствующий приступ как шуб, т.е. сдвиг в психическом

состоянии больного. Вместе с этим и при

течении развитие приступа онейроидной кататонии может не влиять на

дальнейшее течение заболевания, что исключает квалификацию этого со-

стояния как шуба.

В ряде случаев наблюдавшиеся в начале болезни расстройства, напоми-

нающие картину "симплекс-синдрома" или вялого течения после одного из

перенесенных приступов, могут трансформироваться в состояние с интер-

претативным или паранойяльным бредом. И, наоборот, изменения характера

расстройств, характеризующих непрерывное течение заболевания, не всегда

сопровождаются изменением характера приступов.

Таким образом, клинические проявления

436

ентной шизофрении крайне разнообразны. Наряду со случаями, которые
несомненно сближаются с вариантами непрерывнотекущей и рекуррент-
ной шизофрении, когда наблюдается "тропизм" приступов определенной
психопатологической структуры к различным типам непрерывного тече-
ния, существует большое число наблюдений, где эта взаимосвязь отсутст-
вует.

Возникает вопрос: какие же случаи

шизофрении являются для нее наиболее характерными — близкие к непре-

рывной и рекуррентной шизофрении или те, при которых определенные
закономерности в развитии болезни отсутствуют и логическую последова-
тельность в возникновении приступов уловить невозможно. С определен-

ностью можно говорить о том, что речь идет о континууме, где на одном
полюсе находятся случаи, подчиняющиеся определенным закономерностям

развития болезни, а на другом — случаи, в которых подобная закономер-

ность отсутствует; пространство между ними занимают клинические наблю-

дения, тяготеющие к различным полюсам.

Вопросы о прогностической значимости приступов и особенностей

течения

 шизофрении в целом наиболее

отчетливо встают в случаях течения болезни с

 называемыми фебриль-

ными приступами, или фебрильной шизофрении (см. раздел "Особые формы

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ШИЗОФРЕНИИ

Вялотекущая шизофрения

Вялотекущая шизофрения — вариант заболевания, отличающийся относитель-

но благоприятным течением, постепенным развитием не достигающих глубины
конечных состояний изменений личности, на фоне которых обнаруживаются
неврозоподобные (обсессивные, фобические,

 конверсионные), пси-

хопатоподобные, аффективные и реже стертые параноидные расстройства.

Существование медленно и относительно благоприятно развивающихся психо-

зов эндогенного характера нашло отражение в литературе задолго до распростране-

ния концепции

 о раннем слабоумии.

Начало учению о стертых, латентных формах шизофрении положили исследо-

вания E.Bleuler

В последующем описания относительно благоприятных форм, соответствующих

понятию вялотекущей шизофрении, появлялись в литературе под различными на-

званиями. Наиболее известные из них — "мягкая шизофрения"

 А.С.,

1928], "микропроцессуальная", "микропсихотическая" [Гольденберг СИ., 1934],

"рудиментарная", "санаторная" [Каннабих Ю.В., Лиознер С.А., 1934], "амортизи-

рованная" [Stengel E., 1937], "абортивная"

 W., 1950], "предфаза шизофрении"

[Юдин Т.И., 1941], "медленнотекущая" [Озерецковский Д.С., 1950], "субклиничес-

кая" [Peterson D.R., 1954], "предшизофрения"

 Н., 1957], "нерегрессивная"

 А.-К., 1978—1989], "латентная",

 шизофрения" [Кап-

лан

 Сэдок Б.Дж., 1994], "шизофрения с обсессивно-компульсивными рас-

стройствами" [Zohar

 1996].

В.О.Аккерман (1935) говорил о медленно развивающейся шизофрении с "пол-

зучей" прогредиентностью.

В американской психиатрии на протяжении

 годов интенсивно разра-

батывалась проблема "псевдоневротической шизофрении" [Hoch

 et

 1949,

437

1959, 1963]. В последующие полтора десятилетия внимание исследователей к этой

проблеме было связано с

 изучением расстройств шизофре-

нического спектра (концепция "borderline schizophrenia" D.Rosenthal, S.Kety, P.Wen-

 1968).

В отечественной психиатрии изучение благоприятно протекающих, мягких

форм шизофрении имеет давние традиции. Достаточно указать на исследования

Л.М.Розенштейна (1933), Б.Д.Фридмана (1933), Н.П.Бруханского (1934), Г.Е.Суха-

ревой (1959), О.В.Кербикова (1971), Д.Е.Мелехова (1963) и др. В систематике ши-

зофрении, разработанной

 и его сотрудниками, вялотекущая шизо-

френия выступает в качестве самостоятельной формы

 Р.А., Смулевич А.Б.,

1983; Смулевич А.Б., 1987, 1996].

Состояния, соответствующие различным вариантам вялотекущей шизо-

френии (неврозоподобная,

 "бедная симптомами"), в

МКБ-10 выделены за пределы рубрики

 (F20), объединяю-

щей психотические формы заболевания, и рассматриваются в рубрике "Ши-

зотипическое расстройство"

Данные о распространенности вялотекущей шизофрении среди населе-

ния России варьируют от 1,44 [Горбацевич

 1990] до 4,17 на 1000

населения [Жариков Н.М., Либерман Ю.И., Левит

 1973]. Больные, у

которых диагностируется вялотекущая шизофрения, составляют от

20,4 % [Уланов Ю.И., 1991] до 28,5—34,9 % [Ястребов B.C., 1987] от числа

всех учтенных пациентов с шизофренией.

Представление о биологической общности вялотекущих и манифестных

форм шизофрении базируется на данных о накоплении в семьях пробандов

с вялотекущей шизофренией расстройств шизофренического спектра — ма-

нифестных и стертых форм, а также шизоидных расстройств. Особенностью

вялотекущей шизофрении является гомотопический характер психической

патологии среди пораженных родственников, а именно накопление форм,

аналогичных болезни пробанда (секундарные случаи вялотекущей шизофре-

нии) [Дубницкая Э.Б., 1987].

При выделении вариантов вялотекущей шизофрении по признаку пре-

обладания в картине болезни осевых расстройств — негативных ("простой

дефицит", по Н.Еу, 1950] или патологически продуктивных — учитываются

особенности "семейного психопатического предрасположения", существо-

вание которого в форме шизоидной конституции в семьях больных шизо-

френией было впервые постулировано

 (1923).

Свойственное шизофрении отягощение психопатиями типа шизоидии

("бедные шизоиды" Т.И.Юдина, "дегенеративные чудаки" L.Binsvanger) рас-

пространяется и на вялотекущую простую шизофрению. Соответственно

этот вариант, при котором структура семейного отягощения, включая пси-

хопатическое предрасположение, полностью определяется расстройствами

шизофренического спектра, оценивается как базисный. Но вялотекущая

шизофрения имеет генетическое сродство и с кругом пограничных состоя-

ний. В соответствии с этим выделяются два ее других варианта, при каждом

из которых обнаруживается соответствие между фенотипическими осо-

 В отечественной версии МКБ-10 [Психические расстройства и расстройства по-

ведения

 —

 Класс

 МКБ-10, адаптированный для использования в

Российской

 с] в пределах шизотипического рас-

стройства выделяются латентная шизофрения

 шизофренические реакции

(F21.2), псевдоневротическая (неврозоподобная)

 псевдопсихопатическая

(психопатоподобная)

 и "бедная симптомами" шизофрения

438

Рис. 29. Структура семейного отягощения

при вялотекущей шизофрении.

1 — простая шизофрения (базисный вариант);

2 — шизофрения с обсессивно-фобическими

расстройствами; 3 — шизофрения с истеричес-

кими расстройствами. Широкой линией обо-

значена шизофреническая (процессуальная)

ось, узкой — конституциональная ось семейно-

го отягощения.

бенностями болезни пробандов и

предпочтительным типом консти-

туциональной психической патоло-

гии в семьях. Так, при вялотекущей

шизофрении с обсессивно-фоби-

ческими расстройствами имеет

место накопление среди ближай-

ших родственников больных случа-

ев психа- стенической (ананкасти-

ческой) пси- хопатии, а при шизо-

френии с истерическими

расстройствами — истерической

психопатии.

В соответствии с изложенными

данными была сформулирована ги-

потеза [Смулевич

 Дубниц-

кая Э.Б., 1994], согласно которой

подверженность к развитию вяло-

текущей шизофрении определяется

двумя генетически детерминиро-

ванными "осями" — процессуальной (шизофренической) и конституцио-

нальной (рис. 29).

  п р о я в л е н и я . Вялотекущая шизофрения, так же

как и другие формы шизофренических психозов, может развиваться непре-

рывно или в виде приступов. Однако типологическое разделение вялотеку-

щей шизофрении по этому принципу не соответствовало бы клинической

реальности, поскольку отличительной особенностью развития заболевания

в большинстве случаев является сочетание приступов с вялым непрерывным

течением.

Подчиняясь общим закономерностям течения эндогенных психозов (ла-

тентный этап, период полного развития болезни, период стабилизации),

вялотекущая шизофрения имеет и собственную "логику развития". Основ-

ные клинические особенности вялотекущей шизофрении: 1) длительный

латентный период с последующей активизацией болезни на отдаленных

этапах патологического процесса; 2) тенденция к постепенному видоизме-

нению симптоматики от наименее дифференцированной в смысле нозоло-

гической специфичности (в латентном периоде) к предпочтительной для

эндогенного заболевания (в активном периоде, в периоде стабилизации);

3) неизменность ряда психопатологических расстройств (осевые симптомы),

представляющих собой единую цепь нарушений, закономерное видоизме-

нение которых тесно связано как с признаками генерализации патологичес-

кого процесса, так и с уровнем негативных изменений.

Осевые симптомы (навязчивости, фобии, сверхценные образования и

др.), выступающие в сочетании с явлениями дефекта, определяют клини-

ческую картину и персистируют (несмотря на смену синдромов) на всем

протяжении заболевания.

В рамках вялотекущей шизофрении выделяются варианты с преоблада-

нием патологически продуктивных — псевдоневротических, псевдопсихопа-

тических (обсессивно-фобических, истерических, деперсонализационных) и

негативных расстройств. Последний вариант — вялотекущая простая шизо-

френия—относится к числу бедных симптомами форм

 Р.А.,

439

Смулевич

 1983]. Часто она определяется преобладанием астенических

расстройств (шизоастения, по Н.Еу).

Вялотекущая шизофрения с

 расстройствами [об-

сессивная шизофрения,

 E.Hollander, C.M.Wong (1955), шизофрения с

обсессивно-компульсивными расстройствами,

 G.Zohar (1996); шизооб-

сессивное расстройство,

 G.Zohar (1998)] включает широкий круг тревож-

но-фобических проявлений и навязчивостей. Для клинической картины

последних характерна сложная структура психопатологических синдромов,

формирующаяся как за счет одновременной манифестации нескольких фе-

номенов обсессивно-фобического ряда, так и вследствие присоединения

идеообсессивных расстройств [Корсаков С.С., 1913;

 К., 1879],

включающих рудиментарные нарушения более тяжелых регистров. Среди

таких симптомокомплексов могут выступать диссоциативные расстройства,

явления

 и аллопсихической деперсонализации, манифестирующие в

рамках панических атак; сверхценная и сенсоипохондрия, осложняющие

течение агорафобии; сенситивные идеи отношения, присоединяющиеся к

социофобии; бредовые идеи ущерба и преследования, усложняющие карти-

ну мизофобии; кататонические стереотипии, постепенно замещающие ри-

туальные действия.

 заболевания на первых его этапах проявляется бы-

стрым нарастанием частоты, интенсивности и продолжительности паничес-

ких атак, а также сокращением длительности

 промежутков.

В дальнейшем в качестве одного из наиболее патогномоничных признаков

процессуальной природы страдания выступает неуклонное нарастание про-

явлений избегающего поведения, клинически реализующееся в форме раз-

нообразных защитных ритуалов и контролирующих действий. Постепенно

вытесняя первичный компонент обсессивных расстройств — фобии и навяз-

чивости, ритуалы приобретают характер сложных, необычных, вычурных

привычек, поступков, умственных операций (повторение определенных сло-

гов, слов, звуков, навязчивый счет и др.), подчас весьма напоминающих

заклинания.

Среди тревожно-фобических расстройств чаще всего доминируют па-

нические атаки. Отличительная особенность динамики этих псевдоневроти-

ческих проявлений, выступающих в рамках эндогенного заболевания, на

которую указывал еще Ю.В.Каннабих (1935), — внезапность манифестации

и персистирующее течение. При этом обращает на себя внимание атипич-

ность панических атак. Они обычно носят затяжной характер и либо соче-

таются с явлениями генерализованной тревоги, страхом потери контроля

над собой, сумасшествия, грубыми диссоциативными расстройствами, либо

протекают с преобладанием

 расстройств (по типу ди-

зестетических кризов), сочетаясь с нарушениями общего чувства тела, ощу-

щением внезапной мышечной слабости, сенестезиями,

 Ус-

ложнение картины заболевания проявляется быстрым присоединением аго-

рафобии, сопровождающейся сложной системой защитных ритуалов.

Возможна также трансформация отдельных фобий (страх передвижения на

транспорте или открытых пространств) в панагорафобию, когда избегающее

поведение не только ограничивает передвижение, но и распространяется на

любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи [Колюц-

кая Е.В., Гушанский Н.Э., 1998].

Среди других фобий в ряду псевдоневротических расстройств часто

отмечается страх внешней ("экстракорпоральной") угрозы: проникновения

в организм разнообразных вредоносных агентов — ядовитых веществ, болез-

440