Файл: РУКОВОДСТВО ПО ПСИХИАТРИИ 2 ТОМА.pdf

чески продуктивные расстройства (позитивная психопатологическая симп-

томатика) и негативные расстройства (проявления дефекта). Последние для

распознавания вялотекущей шизофрении не только являются облигатными,

но и определяют окончательно диагноз, который может быть установлен

лишь при наличии отчетливых признаков дефекта. Тем самым предусмат-

ривается исключение состояний, определяющихся не столько влиянием

эндогенного процесса (латентного, резидуального), сколько "личностно-

средовой интеракцией"

 D.,

 A., 1987].

При диагностике вялотекущей шизофрении по регистру патологически

продуктивных расстройств одновременно учитывают два ряда психопатоло-

гических проявлений: 1-й ряд — расстройства, предпочтительные для эндо-

генного процесса с момента формирования; 2-й ряд — расстройства, имею-

щие эндогенно-процессуальную трансформацию в динамике. К 1-му ряду

относятся субпсихотические проявления в картине эпизодически возника-

ющих экзацербаций: вербальные обманы комментирующего, императивного

характера, "оклики", "звучание мыслей"; галлюцинации общего чувства,

гаптические галлюцинации; рудиментарные идеи воздействия, преследова-

ния особого значения; аутохтонное бредовое восприятие. К ряду позитивных

расстройств, обнаруживающих свойственную эндогенному процессу транс-

формацию в динамике, относятся обсессивно-фобические состояния с по-

следовательным видоизменением идеообсессивных расстройств ("помеша-

тельство сомнений", контрастные фобии) в направлении идеообсессивного

бреда с амбитендентным ритуальным поведением и отвлеченным содержа-

нием симптоматики; деперсонализационные состояния с постепенным утя-

желением расстройств самосознания от невротической до дефектной депер-

сонализации с грубыми эмоциональными изменениями и ущербом в ауто-

психической сфере; истерические состояния с трансформацией конверсион-

ных и диссоциативных проявлений в сенестоипохондрические, субкатато-

нические, псевдогаллюцинаторные.

Вспомогательное, но, по мнению современных европейских психиатров

[Glatzel J., 1971, 1981; Weitbrecht

 1980], весьма существенное значение

для диагностики имеют нарушения экспрессии, придающие облику больных

черты странности, чудаковатости, эксцентричности; пренебрежение прави-

лами личной гигиены: "запущенность", неряшливость одежды; манерность,

парамимия с характерным, избегающим собеседника взглядом; угловатость,

толчкообразность, "шарнирность" движений; напыщенность, многозначи-

тельность речи при бедности, неадекватности интонаций. Совокупность этих

особенностей выразительной сферы с характером необычности, чужероднос-

ти определяются

 (1958) понятием

 feel-

ing" в англоязычной терминологии).

Шизофрения, протекающая в виде

атипичного затяжного пубертатного приступа

В этом разделе описываются варианты одноприступной, относительно благо-

приятно развивающейся шизофрении с характерными для юношеского возраста

синдромами — гебоидным, особых сверхценных образований,

ким с психастеноподобными расстройствами.

В юношеском возрасте происходят значительные изменения реактивности ор-

ганизма, его

 и иммунобиологических систем, что, безусловно,

446

не может не оказывать глубокого влияния на возникновение,

 и исход

шизофрении. Кроме того, незавершенность эволюции мозговых систем, незрелость

психики и наличие особых кризовых пубертатных психических проявлений влияют

на формирование клинической картины болезни.

Пубертатный период охватывает возрастной диапазон от 11 до 20—23 лет. Он

включает ранний пубертатный (подростковый), пубертатный и поздний пубертат-

ный, или собственно юношеский, периоды. Основные характеристики, определяю-

щие психические проявления пубертатного периода: во-первых, выраженная неус-

тойчивость и противоречивость отдельных сторон нервно-психического склада, ве-

дущая роль аффективной сферы, эмоциональной лабильности — "пубертатная ла-

бильность настроения" [Masterson J., 1966]; во-вторых, стремление к самостоятель-

ности, независимости с сомнениями и даже отверганием прежних авторитетов и

особенно негативистическим отношением к авторитету лиц из ближайшего окруже-

ния — семьи, учителя и т.д. — период "отрицания" [Смирнов В.Е., 1929; Busemann A.,

1927], "протеста против отцов"

 E., 1953], "стремления к самостоятель-

ности" [Vallon A., 1967]; в-третьих, повышенный интерес к своему физическому и

психическому Я с особой чувствительностью и ранимостью (по поводу каких-либо

своих недостатков или несостоятельности), приводящих к фиксации в одних случаях

на своих внешних данных, в других — на проблеме самосознания вплоть до симп-

томокомплекса деперсонализации или, напротив, к выраженному стремлению к

самоусовершенствованию, творчеству в различных областях деятельности с направ-

ленностью мышления в сторону отвлеченных проблем и признаками созревания

влечений — период "философский"

 М., 1964], "метафизики" [Ziehen Th.,

1924].

При дебютировании шизофрении в юношеском возрасте и особенно

при ее медленном, относительно благоприятном развитии описанные пу-

бертатные кризовые проявления не только сохраняются и имеют отчетливую

динамику в сторону их искажения, но нередко становятся определяющими

для развития клинических особенностей болезни в целом. Речь идет о

формировании особых, специфических для юношеского возраста симпто-

мокомплексов, среди которых наиболее характерными являются гебоидный,

"юношеской метафизической интоксикации (особых сверхценных образо-

ваний)", дисморфофобический и психастеноподобный [Цуцульковская М.Я.,

Пантелеева Г.П., 1986].

Длительное изучение юношеской малопрогредиентной шизофрении

[Цуцульковская М.Я., 1979; Бильжо А.Г., 1987] показало, что через 10—15

лет после первого стационирования в юношеском возрасте у большинства

больных постепенно наступает компенсация состояния с редуцированием

психопатологических явлений и выявлением лишь нерезко выраженных

признаков дефекта личности, которые практически не препятствуют соци-

ально-трудовой адаптации. Все это свидетельствует о выраженных особен-

ностях данного варианта юношеской шизофрении, определяющих ее поло-

жение в общей систематике форм последней. В этих случаях есть все

основания говорить об атипичных затяжных пубертатных шизофренических

приступах [Наджаров Р.А., 1977] как варианте заболевания, близком к вя-

лотекущей шизофрении.

Рассматриваемая форма течения шизофрении имеет определенный сте-

реотип развития, стадии которого совпадают с этапами нормального созре-

вания.

Период инициальных проявлений заболевания начинается в возрасте

12—15 лет. Он характеризуется заострением черт характера, появлением

аутохтонных атипичных биполярных аффективных расстройств, иногда кон-

тинуального характера, с наличием

 оттенка депрессий, не-

447

довольства собой и окружающими или признаков возбужденности с непро-

дуктивностью, отсутствием стремления к контактам — в гипоманиях. Все это

сочетается с появлением оппозиции к окружающему, стремлением к само-

утверждению, нарушениями поведения, конфликтностью. Возможно появ-

ление неразвернутых дисморфофобических идей сверхценного характера.

Иногда внимание пациентов фиксируется на сознании измененности своего

физического и психического "Я", наблюдаются склонность к самоанализу

и затруднения при контактах с окружающими или доминирование интересов

в области "абстрактных" проблем.

Следующая стадия, обычно соответствующая возрасту

 лет, отли-

чается быстрым нарастанием психических расстройств и наибольшей их

остротой. Именно в этом периоде появляется необходимость госпитализа-

ции в психиатрическую больницу. В статусе больных отмечаются острые

психотические явления, хотя и имеющие транзиторный и рудиментарный

характер: ониризм, взбудораженность, идеаторные нарушения, ментизм, вы-

раженные нарушения сна, отдельные гипнагогические и рефлекторные гал-

люцинации, отдельные галлюцинации воображения. На этом этапе гебоид-

ный,

 псевдопсихастенический синдромы и синдром

"метафизической интоксикации" выступают в своем наиболее завершенном

виде и полностью определяют состояние больных. Но вместе с тем по своим

клиническим особенностям они отличаются существенными признаками от

внешне сходных проявлений, свойственных патологически протекающим

пубертатным кризам. В течение ряда лет состояние остается относительно

стабильным, без видимой динамики, характеризуется однообразием болез-

ненных проявлений, без заметной тенденции к усложнению психопатоло-

гических признаков и даже с периодами их послабления и сохранением

психопатоподобного, сверхценного и аффективного регистров расстройств.

При контакте с такими больными иногда создается впечатление о наличии

у них выраженных негативных изменений, тяжелого шизофренического

дефекта.

Между 20 и 25 годами (у одних пациентов позже, у других раньше)

происходит постепенная компенсация состояния с заметным редуцировани-

ем или полным исчезновением описанных расстройств и восстановлением

социально-трудовой адаптации. Как правило, на этой стадии уже отсутст-

вуют признаки прогредиентности болезненного процесса, в частности его

повторные экзацербации. Отмечаются также возрастающая с годами соци-

альная компенсация и профессиональный рост.

Особенностью отдаленного периода заболевания независимо от преоб-

ладающего синдрома на предшествующей стадии болезни является относи-

тельно неглубокая степень негативных изменений. Если в период разверну-

тых расстройств создавалось впечатление глубокого психического дефекта —

эмоционального уплощения, моральной тупости, грубых проявлений ин-

фантилизма, выраженного падения энергетических возможностей, то по

мере редуцирования продуктивных расстройств изменения личности обычно

оказывались не столь выраженными, ограничивались лишь у части больных

утратой широты интересов, снижением психической активности, появлени-

ем сугубо рационального отношения к близким, с потребностью в опеке,

некоторой замкнутостью в кругу семьи. У одних больных на первый план

выступали признаки инфантилизма, проявляющиеся в непрактичности, за-

висимости от близких, эмоциональной незрелости, слабости влечений при

хорошем уровне умственной продуктивности, у других превалировали ши-

зоидные особенности склада личности с чертами аутизма и чудаковатости,

448

не мешающими, однако, высокому уровню профессионального роста и

социальной адаптации.

Исследования преморбида пациентов, особенностей их

 разви-

тия, изучение детских кризовых периодов, личностных особенностей в дет-

стве позволили обнаружить большую частоту аномального склада их лич-

ности с явлениями дизонтогенеза [Пекунова

 1974]. Анализ же семей-

ного фона показал, что в семьях больных имеется значительное накопление

вялотекущих и приступообразных форм шизофрении у родителей и сибсов

[Шендерова В.Л., 1975]. Родственники больных по преморбидному складу

личности часто также имели сходство с больными.

Таким образом, форму шизофрении в виде затяжных атипичных пубер-

татных приступов следует относить к особой группе в систематике форм

шизофрении, в генезе которых при доминирующей роли механизмов пубер-

татного криза большое значение имеют конституционально-генетические

факторы. Есть основания считать, что речь идет не только о патопластичес-

кой, но и о патогенетической роли пубертатного возраста в генезе этих

атипичных пубертатных форм.

Ввиду возможности значительной компенсации состояния больных по

миновании пубертатного периода с высоким уровнем их профессионального

роста, социальной и трудовой адаптации следует с большой осторожностью

решать вопросы, ограничивающие последующий социальный рост пациен-

тов (перевод на инвалидность, ограничение для поступления в вуз, отчис-

ление из вуза, и др.). Возможности высокого уровня компенсации при

этих атипичных пубертатных приступах требуют специального обсужде-

ния социальных аспектов их клинической диагностики, так как эти паци-

енты в социальном отношении не должны подходить под общую группу

больных шизофренией наряду с пациентами с тяжелыми прогредиентными

формами.

Среди атипичных пубертатных шизофренических приступов различают

следующие 3 разновидности: гебоидный, с синдромом "юношеской мета-

физической интоксикации", с дисморфофобическими и психастеноподоб-

ными расстройствами.

Состояния, соответствующие разным вариантам шизофрении с течени-

ем в форме атипичного затяжного пубертатного приступа, в

 выве-

дены за рамки раздела "Шизофрения" (F20), объединяющего психотические

формы заболевания, и рассматриваются в разделе "Шизотипическое рас-

стройство" (F21). При этом возможно указание вторым кодом соответству-

ющего синдрома: F21, F60.2 (гебоидный); F21, F60.0 ("метафизической

интоксикации"); F21, F45.2 (дисморфофобический); F21, F60.6 (психасте-

ноподобный).

В Рекомендациях МЗ РФ по использованию МКБ-10 в России атипич-

ные затяжные пубертатные приступы выделяются в разделе "Шизотипичес-

кое расстройство" (F21) как психопатоподобный вариант вялотекущей ши-

зофрении

 с использованием вышеуказанного второго кода для вы-

деления соответствующего клинического синдрома, доминирующего в кар-

тине затяжного пубертатного приступа. Таким образом, гебоидный вариант

кодируется как F21.4, F60.2; вариант с "метафизической интоксикацией" —

F21.4, F60.0; дисморфофобический вариант —

 F45.2; психастенопо-

добный вариант— F21.4, F60.6.

Гебоидный приступ следует определять как возникающее в юношеском

возрасте психическое расстройство, характеризующееся патологическим

преувеличением и видоизменением до психотического уровня психологи-

449

29—1160

ческих пубертатных свойств с преобладанием

 наруше-

ний, в том числе и влечений, приводящих к противоречащему общеприня-

тым нормам поведению и выраженной дезадаптации в обществе [Панте-

леева Г.П., 1973, 1986].

Первый (начальный) этап в развитии гебоидного состояния, которым

дебютируют заболевания, приходится в основном на первую половину пу-

бертатного периода — возраст

 лет. Продолжительность этого этапа у

большинства больных

 года.

Начальные признаки болезни: появление у пациентов несвойственных

им прежде психопатических черт шизоидного и возбудимого круга, извра-

щенных эмоциональных реакций и влечений. Развиваются и признаки

 личности шизофренического типа.

В одних случаях преобладает преувеличенно скептическое отношение к

окружающему, сочетающееся с грубым цинизмом в суждениях о жизни,

стремлением к

 фарсу. В поведении больных

доминировать безделье, отрыв от общих со сверстниками интересов, одно-

сторонние увлечения современной музыкой типа

 "heavy

metal", "рэпа" и т.п. Другим свойственно бесцельное хождение по улицам.

Больные полностью игнорируют мнение родственников по тому или иному

вопросу, удобства семьи, равнодушно реагируют даже на смерть близких им

лиц. Все это свидетельствует о том, что ведущими в поведении таких

больных оказываются черты ослабления самоконтроля и нарастающего без-

волия. В других случаях в клинической картине начального этапа болезни

доминируют черты несвойственной больным ранее повышенной раздражи-

тельности, грубости и неуживчивости с окружающими. Проявляемое паци-

ентами упрямство настораживает своей немотивированностью. Больные,

несмотря на просьбы, убеждения и даже приказания, перестают стричь

волосы, менять белье, отказываются мыться, вступают в ненужные прере-

кания, часами без надобности спорят. В реакциях на окружающее все

заметнее выявляется неадекватная гневливость, нередко сопровождающаяся

агрессией. Во время учебных занятий у больных все более проявляются лень

и рассеянность. Обращает на себя внимание также то, что больные как бы

останавливаются в своем психическом развитии: вновь начинают интересо-

ваться сказками, а также военной и "шпионской" тематикой книг и кино-

фильмов, особенное удовольствие они получают от описания сцен различ-

ных зверств, мучений, различных скандальных историй, становятся лживы-

ми и

Одновременно с описанными изменениями выявляются атипичные,

стертые биполярные аффективные расстройства. Они чаще выступают в виде

дистимии с преобладанием недовольства собой, стремления к одиночеству,

нежелания чем-либо заняться. Иногда возникают и гипоманиакальные со-

стояния, определяющиеся в этих случаях периодами неожиданной грубости

и конфликтности на фоне беспечности.

Второй этап в динамике гебоидных проявлений характеризуется мани-

фестацией гебоидного состояния и развивается в большинстве случаев в

возрасте

 лет. В этот период происходит психопатоподобное оформле-

ние пубертатных расстройств, приводящее к полной декомпенсации состо-

яния. Поведение больных поражает окружающих грубостью, неадекватнос-

тью и малой мотивированностью поступков. Конфликтность и брутальность

поведения больных с бессмысленной оппозицией и тотальным негативиз-

мом к общепринятому образу жизни, возведением в авторитет всего отри-

цательного приобретает утрированные черты. Появляются также уродливые

450