Файл: Гнойносептические заболевания в акушерстве. Септический шок.pdf

Гнойно-септические заболевания в акушерстве. Септический шок .
Санитарно-эпидемический режим как основа профилактики
ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» МЗ РФ
Д.м.н., профессор кафедры
акушерства
и гинекологии с курсом ДПО
Дударева Юлия Алексеевна

Что предстоит изучить?
1. Актуальность проблемы
2. Факторы риска и причины ГСЗ в акушерстве
3. Классификация. Определения понятий.
4. Хориоамнионит, эндометрит, перитонит.
Клиника, диагностика, лечение.
5. Сепсис. Септический шок. Клиника, диагностика, тактика ведения.
6.Санитарно-эпидемический режим как основа профилактики.

Актуальность проблемы
●
Одна из ведущих причин материнской смертности
(11% в мире)
●
Отмечается рост септических осложнений в мире.
●
За последние 25 лет уже трижды (1991, 2001 и 2016 гг.) поменялось само определение сепсиса и септического шока, каждые четыре года идет обновление международного протокола интенсивной терапии
●
Требуется от врачей всех специальностей современных знаний по профилактике, выявлению и терапии гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) в акушерстве

Нормативные документы
●
Клинические рекомендации (протокол лечения) "Септические осложнения в акушерстве".2017 г.
●
Клинические рекомендации. СЕПТИЧЕСКИЙ
ШОК В АКУШЕРСТВЕ.2022
(Утверждены:Решением Президиума общероссийской общественной организации
«Федерация анестезиологов и реаниматологов» 25 ноября 2022 года)

Диагноз по МКБ 10
●
О86.0 Инфекция хирургической акушерской раны.
●
O85 Послеродовой сепсис
●
R57.2 Септический шок

Классификация ГСЗ в акушерстве
●
Хорионамнионит
●
Послеродовый эндометрит
●
Акушерский перитонит
●
Инфекция хирургической акушерской раны
●
Сепсис
●
Септический шок
●
Септический (инфицированный)выкидыш
●
Септический тромбофлебит при беременности или в послеродовом периоде
●
Тазовый абсцесс
●
Инфицирование шва на шейке матки

Факторы риска гнойно-септических заболеваний в акушерстве
Материнские
Акушерские (особенности течения беременности)
− Пневмония/инфекции дыхательных путей (особенно грипп
H1N1)
− Инфекции генитального тракта
−
Иммунодефицит или терапия иммунодепрессантом
− Анемия
− Сахарный диабет
− Ожирение
− Инфекция тазовых органов
− Носительство стрептококка группы В
− Возраст старше 35-40 лет, моложе 18-
20 лет
−
Неблагоприятный социально- экономический фон
− сердечная недостаточность
− почечная недостаточность
− печеночная недостаточность
− Системная красная волчанка
- Кесарево сечение (в 6,2 раза риск выше)
- Длительный безводный период
(более 12 -
18
часов)
− Сохраненные продукты зачатия
− Преждевременный разрыв плодный оболочек
− Многорожавшие
− Шов на шейке матки
− Амниоцентез/кордоцентез или другие инвазивные процедуры
− Разрывы промежности
− Раневая гематома

Этиология (основные возбудители)
Грам-отрицательные
Escherichia coli
Hemophilus influenzae
Klebisiella species
Enterobacter species
Proteus species
Грам-положительные
Pneumococcus
Streptococcus, groups A, B, and D
Enterococus
Staphylococcus aureus
Listeria monocytogenes
Анаэробы
Bacteroides species
Clostridium perfringens
Fusobacterium species
Peptococcus

Хориоамнионит
Хориоамнионит, или внутриамниальная инфекция
- острое воспаление оболочек хориона, как правило, из-за восходящей полимикробной бактериальной инфекции.(1-4% родов)
Факторы риска:
1. Длительный безводный период (в том числе преждевременный разрыв плодных оболочек) ≥ 12-18 ч
2. Продолжительность родов:Второй период >2 часа, активные роды >12 часов
3. ≥ 3 влагалищных исследований в родах при разрыве плодных оболочек
4. Колонизация стрептококка группы В
5. Бактериальный вагиноз
6. Употребление алкоголя и курение
7. Мекониальная амниотическая жидкость
Хориоамнионит возможен при целом плодном пузыре

Клинические признаки хориоамнионита.
Особенности обследования
- Лихорадка у матери (температура в родах >37,8°С)
- Тахикардия у матери (>120 уд/мин).
- Тахикардия у плода (>160-180 уд/мин).
- Гнойные или зловонные околоплодные воды или выделения из влагалища.
- Болезненность матки.
- Лейкоцитоз у матери (в крови >15.000-18.000 лейкоцитов/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево)
Обследование :
1. Лабораторные методы (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, группа и резус фактор)
Бактериологическое и бактериоскопическое исследование влагалищного содержимого
Бак. посев амниотической жидкости при ПРПО и материнской крови. Чувствительность к антибиотикам.
Анализы мочи+бак.посев мочи
2. УЗИ
3.ЭКГ

Осложнения при хориоамнионите
1.Послеродовое кровотечение
2.Послеродовый эндометрит/сепсис
4. Раневая инфекция
5. Тазовый абсцесс
6. Оперативное родоразрешение и осложнения с этим связанные
7. Неонатальный сепсис
8.Пневмония новорожденного
9. Острая гипоксия, гибель плода

Тактика ведения при хориоамнионите
●
Госпитализация в акушерский стационар 3 группа
●
Антибактериальная терапия в зависимости от чувствительности, начинаем эмпирически ампициллин, ампициллин/сульбактам
●
Решение вопроса о времени, способе родоразрешения в зависимости от клинической ситуации
●
Профилактика и своевременная диагностика септических осложнений в послеродовом периоде

Послеродовый эндометрит.
Определение. Классификация.
●
Послеродовой эндометрит
- это инфекционное воспаление эндометрия (слизистой оболочки матки), возникающее в послеродовом периоде (после рождения ребенка). Чаще всего в воспалительный процесс вовлекается также и миометрий (мышечный слой стенки матки).
●
Классификация (клиническая):
-классическая форма
-абортивная форма
-стертая форма
●
- эндометрит после кесарева сечения
●

Патогенез послеродового эндометрита
●
После отделения последа внутренняя поверхность матки представляет собой обширную рану
●
В норме заживление происходит поэтапно: очищение внутренней поверхности матки путем воспаления
●
Эпителизация
●
Регенерация
●
При
ПЭ воспалительного лейко- и лимфоцитарный инфильтрат переходит с нежизнеспособных тканей на собственно эндо- и миометрий.
●
Факторы предрасполагающие: субклиническая антенатальная внутриматочная инфекция,
●
Восходящая колонизация матки экзогенными микроорганизмам
●
Транзиторный или постоянный иммунодефицит
●
замедление инволюции матки

Классическая форма послеродового эндометрита (1-5 сутки)
●
повышение температуры тела более 38°С;
●
озноб;
●
появление гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом;
●
болезненность внизу живота, особенно при пальпации матки врачом;
●
слабость, головные боли;
●
сухость кожных покровов;
●
повышение частоты сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту).
●
Субинволюция матки - задержка в темпах уменьшения размеров матки
<2 см/сутки в течение первых 8 дней
●
Дополнительные симптомы: возможно умеренное кровотечение из половых путей
2 и/или более симптома
для постановки диагноза

Абортивная форма (2-4 сутки)
●
●
признаки, характерные для классической формы послеродового эндометрита, однако при начале лечения они быстро исчезают и состояние женщины улучшается.

Стертая форма (5-7 сутки)
- волнообразное течение - "улучшение", сменяется обострением.
- незначительное повышение температуры тела
(менее 38°С);
- отсутствие озноба;
- нормальное самочувствие женщины (нет слабости, головных болей);
- боли внизу живота незначительные.

Эндометрит после кесарева сечения
●
повышение температуры тела более 38°С; озноб; слабость, головные боли;
●
болезненность внизу живота, особенно при пальпации матки врачом;
●
повышение частоты сердечных сокращений (выше 100 ударов в минуту). сухость кожных покровов;
●
субинволюция матки
●
появление гнойных выделений из влагалища с неприятным запахом;
Особые признаки:
- вздутие живота;
- отсутствие стула и отхождения газов;
- снижение количества выделяемой мочи за сутки.

Дифференциальная диагностика с возможными причинами повышения температуры.
1. Т
емпература тела до 38°С в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустима
2. При субфебрильной температуре до 37,5°С в течение более 24 часов со 2-х суток послеродового периода при отсутствии клинических признаков эндометрита показано:
- Контроль температуры тела каждые 3 часа.
-
Микробиологическое исследование отделяемого из цервикального канала с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам

Обследование при подозрении на эндометрит
1.
Клинико-анамнестические данные+данные объективного обследования
2. Лабораторное обследование:
- клинический анализ крови
-биохимический анализ крови+СРБ
-коагулограмма
-группа крови и резус фактор
- Анализ мочи
-мазок на флору влагалищного содержимого-бак.посев из цервикального канала(полости матки) + определение чувствительности к антибиотикам
3.
УЗИ матки и придатков
(остатки плацентарной ткани, гематометра, после кесарева сечения - плотный фибринозный налет на стенках матки, наличие газа в полости и в области лигатур, дефект ткани в виде «ниши», что позволяет предположить частичное расхождение швов на матке)
4.
Гистероскопия
(при наличии клинических, лабораторных признаков эндометрита)

Тактика ведения при послеродовом эндометрите
●
Госпитализация /перевод в гинекологическое отделение многопрофильного стационара /ПИТ
●
Мониторинг состояния женщины: почасовой контроль температуры тела, АД, пульса, диуреза, объема проводимых мероприятий.
●
Инфузия кристаллоидов, при неэффективности - подключение вазопрессоров.
●
Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия
(Амоксициллин/клавуланат 1,2 г х 3 р/сут в/в или Ампициллин/сульбактам 1,5 г х 3-4 р/сут в/в или
Цефтриаксон, 1−2 г×1 р/сут в /в+Метронидазол 500 мг×3 р/сут в /в)
●
Санация очага инфекции (удаление под гистероскопическим контролем некротизированных децидуальных тканей, остатков плацентарной ткани
ВАКУУМ-АСПИРАЦИЯ
ПОЛОСТИ
МАТКИ
ПОД
ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКИМ КОНТРОЛЕМ
)
●
Адъювантная терапия (по показаниям ИВЛ, трансфузионная терапия, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка и т.д.).

Тактика ведения при эндометрите после кесарева сечения
●
При прогрессирующем эндометрите и частичной несостоятельности шва на матке возможна консервативная тактика с проведением санационных лечебно-диагностических гистерокопий, аспирацонно- промывного дренирования полости матки в сочетании с комплексным противовоспалительным лечением (антибактериальной терапией, нестероидными противовоспалительными препаратами и дезинтоксикационной терапией).
●
В ситуации купирования эндометрита заживление швов на матке возможно вторичным натяжением, в отдельных случаях (только в стационарах 3 группы!), возможно проведение органосберегающих операций с наложением вторичных швов на матку.
●
При прогрессировании эндомиометрита и полной несостоятельности шва на матке, а также при отсутствии эффекта от лечения показана радикальная операция (тотальная гистерэктомия, билатеральная сальпингэктомия).

Осложнения послеродового эндометрита или первично
●
Послеродовой сальпингоофорит - развивается на 7-10 сутки после родов.
Температура повышается до 40°С, появляются озноб, боли в нижних отделах живота, пояснице, симптомы раздражения брюшины, вздутие кишечника. Матка увеличена, пастозна, отклонена в ту или иную сторону. В области придатков определяют болезненный инфильтрат без четких контуров. Иногда инфильтрат невозможно пальпировать из-за выраженной болезненности.
●
Послеродовый параметрит - это воспаление околоматочной клетчатки. В результате глубоких разрывов шейки матки или перфорации тела матки. Развивается на 10-12 день после родов. Появляется озноб, температура повышается до 39° С. Общее состояние родильницы почти не меняется. Могут быть жалобы на тянущие боли внизу живота. При влагалищном исследовании в области широкой связки матки определяют умеренно болезненный без четких контуров инфильтрат, уплощение свода влагалища на стороне поражения.
●
Послеродовый тромбофлебит (метротромбофлебит/ тромбофлебит вен таза-при влагалищном исследовании — увеличенная и болезненная, особенно в области ребер, округлой формы матка, на ее поверхности определяют извитые тяжи /болезненность по ходу крупных сосудов таза и их утолщение при влагалищном исследовании, быстро нарастающий отек нижней конечности

Акушерский перитонит: определение и классификация
●
Перитонит -
широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной
полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной
полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем
●
По этиологии:
-первичный
-вторичный
-третичный
●
По распространенности:
-местный ( отграниченный - абсцесс брюшной полости / неотграниченный) до 2 х анатомических областей
-распространенный (более 2х)
●
По форме воспаления (характер экссудата):
- серозный,
- серознофибринозный,
- фибринозногнойный,
- гнойный;
●
По фазе течения:
-реактивная
-токсическая
-терминальная

Причины акушерского перитонита
Источник: матка (чаще)
●
Хориоамнионит в родах,длительный безводный период
●
Послеродовой эндометрит
●
Несостоятельность или расхождение швов на матке после кесарева сечения
●
Нарушения барьерной функции кишечника