Файл: Гнойносептические заболевания в акушерстве. Септический шок.pdf

Клинико-лабораторные признаки акушерского перитонита
●
Реактивная фаза:
-Интенсивные боли внизу живота, вздутие живота, нарушение отхождения газов, позднее - напряжение мышц передней брюшной стенки.
-Рвота, возбуждение, тахикардия (до 100-120 в мин), незначительное повышение/понижение
АД, тахипноэ (24-28 в мин).
-Повышение температуры тела в пределах 38°С.
-Болезненная пальпация матки
-Лейкоцитоз+сдвиг влево
●
Токсическая фаза:
- Местные проявления перитонита уходят, преобладают признаки общей тяжелой интоксикации.
- Появляются заостренные черты лица, "блестящие" глаза, бледность кожных покровов, эйфория.
- Возрастает тахикардия (120 и выше в мин), несколько снижается АД, прогрессирует рвота застойным содержимым.
- Температура тела приобретает гектический характер.
- Отмечается высокий лейкоцитоз, токсическая зернистость нейтрофилов, значительный сдвиг формулы влево.
- Боль приобретает разлитой характер без четкой локализации.
●
●
Терминальная фаза (дополнительно+ признаки полиорганной недостаточности):

Перитонит после кесарева сечения
1. Ранний (инфицирование брюшной полости во время операции: хориоамнионит,длительный безводный период) на 1-2 сутки, герметичность швов сохранена.
2.
Перитонит вследствие нарушения микроциркуляции в сосудах кишечника при эндометрите
, стойкий парез кишечника, на 3-4 сутки.
●
3. Акушерский перитонит вследствие неполноценности рубца на матке при его гнойном расплавлении, на 4-9 сутки.

Тактика ведения при акушерском перитоните
●
Госпитализация в многопрофильный стационар 3 группы/ПИТ.
Обследование: +микробиологическое исследование (кровь и другой биологический материал, маркеры бактериального воспаления (прокальцитонин, С-реактивный белок).
●
Инфузионная терапия (кристаллоиды в объеме до 30 мл/кг.)
●
Антибактериальная терапия (эмпирически, далее с учетом чувствительности) . Оценка эффективности через 48-72 ч после начала лечения.
●
После стабилизации состояния женщины (предоперационная подготовка) коллегиально решается вопрос об удалении матки
(
гистерэктомия с сальпингэктомией, ревизией, санацией и дренированием брюшной полости через культю влагалища
) или органосохраняющей операции.

Схемы антибактериальной терапии при перитоните
●
Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефоперазон,цефоперазон/сульбактам, цефтриаксон) по 1-2 г внутривенно 3 раза в сутки и метронидазолом 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки.
●
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г внутривенно 3 раза в сутки совместно с метронидазолом 0,5 г внутривенно 3 раза в сутки.
●
Монотерапия:
Имипенем/циластатин 0,5-1 г внутривенно 3-4 раза в сутки; меропенем 0,5-1 г внутривенно 2-3 раза в сутки; цефепим 1-
2 г внутривенно 2 раза в сутки.

Оценка эффективности терапии при перитоните
●
уменьшение интоксикации;
●
стойкий регресс признаков системной воспалительной реакции (тахикардия, тахипноэ, снижение температуры тела и улучшение показателей крови);
●
улучшение функции жизненно важных органов;
●
положительной динамики функционального состояния
ЖКТ (восстановление моторики, естественное питание);
●
нормализации лабораторных показателей.

Сепсис и септический шок.
Определения понятий.
●
Сепсис
- патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного
(системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую), приводящая к остро возникающей органной дисфункции (острое изменение в шкале SOFA - более 2 баллов вследствие инфекции). , определенное как
Материнский сепсис
- органная дисфункция, связанная с инфекцией во время беременности, родов, постабортного или послеродового периода
●
СЕПСИС = ОЧАГ ИНФЕКЦИИ+ПОЛИОРГАННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
●
Полиорганная недостаточность
— тяжёлая неспецифическая реакция организма, совокупность недостаточности нескольких функциональных систем, не способных поддерживать жизнеобеспечение организма.
●
Септический шок
- наиболее тяжелый вариант течения сепсиса, характеризующийся выраженными циркуляторными, клеточными, метаболическими нарушениями, которые обусловливают повышение риска летального исхода.
●
Критерии постановки диагноза Септический шок:
1. Выраженная артериальная гипотония, требующая поддержки вазопрессорами для достижения
САД ≥ 65 мм рт.ст.
●
2. Увеличение концентрации лактата > 2 ммоль/л, несмотря на адекватную инфузионную терапию.
●
●
Рефрактерный септический шок - нарушение чувствительности к катехоламинам/вазопрессорам.
Ключевая причина материнской смертности
●
●

Причины сепсиса и септического шока в акушерстве
●
Инфекции, связанные с беременностью и / или связанных с беременностью хирургических процедур
(хориоамнионит, послеродовый эндометрит, инфицированный выкидыш, септический тромбофлебит, инфекция послеоперационной раны)
●
Инфекции, не связанные с беременностью, но происходящие чаще во время беременности (инфекция нижних мочевыводящих путей, пиелонефрит, вирусный гепатит)
●
Непредвиденные инфекции во время беременности (пневмония, инфекции, связанные с ВИЧ, токсоплазмоз, желудочно-кишечные инфекции).
●
Инфекции связанные с оказанием медицинской помощи (связанные с катетеризацией магистральных сосудов, периферическими внутривенными катетерами; инфицирование операционной раны)

Патогенез сепсиса/септического шока
●
Инфекционный очаг+предраспола гающие факторы к генерализованном у ответу организма
●
нерегулируемая системная реакция на инфекционный очаг
●
Цитокиновый дисбаланс
- эндотелиальная дисфункция
●
Нарушение регуляции тонуса сосудов
- вазодилатация, нарушение распределения и смещение объема в макро- и микроциркуляции, повышение проницаемости сосудов
●
Органная дисфункция
●
Септическая кардиомиопатия
●
Тяжелые коагулопатии
●
Рефрактерный шок является смертельным проявлением сердечно- сосудистой недостаточности, определяемой неадекватной гемодинамической реакцией на высокие дозы вазопрессорных препаратов

Патогенез ДВС синдрома при сепсисе/септическом шоке

Клинико-лабораторные критерии сепсиса
1. Инфекция подтвержденная или подозреваемая, и часть следующих критериев
●
2. Общие симптомы:
●
‒ Лихорадка (более 38,3 C) или Гипотермия (ниже 36,0 C)
‒ ЧСС более 90 в мин.,
‒ Одышка
‒ Нарушения сознания или психики
‒ Существенный отёк или положительный баланс жидкости
(более 20 мл/кг за 24ч)
‒ Гипергликемия (глюкоза в плазме более 140 мг/дл или 7,7 ммоль/л) при отсутствии сахарного диабета

Клинико-лабораторные критерии сепсиса (продолжение)
3.Показатели гемодинамики: артериальная гипотония
(АД сист менее 90 мм рт.ст.,
САД менее 70 мм рт.ст., или АДсист снижается на 40 мм рт.ст.
4. Показатели воспалительной реакции:
‒ Лейкоцитоз более 12 000/л/ или Лейкопения менее 4,000/л
‒ Нормальное количество лейкоцитов при незрелых формах более
10%
‒ C-реактивный белок в плазме более чем в два раза выше нормы
‒ Прокальцитонин в плазме более чем в два раза выше нормы
5. Показатели перфузии тканей:
‒ гиперлактатемия (более 1,0 ммоль/л)
‒ Уменьшенное капиллярное наполнение или симптом «белого пятна»
6. Показатели органной дисфункции: артериальная гипоксемия (PaO2/FiO2 менее 300)
‒ Острая олигурия (диурез менее 0,5 мл/кг/в час в течение 2 часов)
‒ Увеличение креатинина более 44,2 мкмоль/л
‒ Нарушения гемостаза (МНО более 1,5 или АПТВ более 60 с)
‒ Парез кишечника
‒ Тромбоцитопения (тромбоциты менее 100,000/л)
‒ Гипербилирубинемия (Общий билирубин более 70 мкмоль/л

Диагностика сепсиса и септического шока
1.
Анамнестические данные
(в анамнезе ГСЗ во время беременности, послеродовом периоде,
ВИЧ,сахарный диабет, оперативные вмешательства в родах и т. д.)
2.
Жалобы
(головокружение , слабость, лихорадку, озноб, чувство жара, выделения из родовых путей измененного цвета и с запахом...)
3.
Физикальное обследование:
изменение сознания, гипер- или гипотермия, ЧСС более 90 в мин, частота дыхания более 25 в мин, ‒ АДсист. 90 мм рт ст. или менее, или АДсист. более 40 мм рт.ст. ниже нормы, увеличение «индекса шока» (отношение ЧСС к систолическому АД) более 1,0, олиго- анурия (при катетеризации - менее чем 0,5 мл/кг/час), мраморные или пепельные кожные покровы, симптом «белого пятна» (норма не более 3 с), гнойные выделения из родовых путей.
4.
Лабораторные обследования:
-клинический анализ крови (лейкоцитоз или лейкопения, сдвиг влево, снижение тромбоцитов менее
150×109 и т. д.)
-биохимический анализ крови (повышение билирубина, креатинина, печеночных ферментов)
+
С- реактивный белок
(более 5,0 мг/л) +
Прокальцитонин
(более 0,5 нг/мл) определить в течение первого часа и в динамике + уровень лактата в крови
- гемостазиограмма
(МНО более 1,5 или АПТВ более 60 с,
-Пробы для бактериологического исследования (различные среды и локализации) до старта АБТ

Диагностика сепсиса и септического шока (продолжение)
5.
Инструментальные диагностические исследования: выбор метода инструментального исследования будет зависеть от локализации предполагаемого очага инфекции
УЗИ (выявления остатков плацентарной ткани, гематометры)
Гистероскопия (клинические или эхографические признаки эндометрита)
Эхокардиография
Магнитно-резонансная томография
Рентгенологические исследования.
6. Консультации специалистов: анестезиолог-реаниматолог, терапевт, гематолог, хирург и т.д.)

Шкала Quick Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) для акушерства на догоспитальном этапе в ПИТ
●
Инструмент для идентификации пациентов из-за опасности сепсиса с более высоким риском стационарной смерти
(2 и более критерия).
●
Сама по себе qSOFA не определяет сепсис.
СЕПСИС
=
ОЧАГ
ИНФЕКЦИИ+ПОЛИОРГАННАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
●
Критерии:
Показатель qSOFA, баллы
Снижение АД (АД систолическое ≤
100 мм рт. ст.)
1
Увеличение частоты дыхания ( ≥ 22 дыханий/мин)
1
Нарушение сознания (по шкале
Глазго <15)
1

Шкала SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment) для ОРИИТ

Алгоритм помощи сепсис/септический шок
1.Госпитализация в ОриИТ Многопрофильного стационара 3 группы
2. Оценка АД, ЧСС, ЧДЦ, t, Sp02 и диуреза.
3. Адекватный венозный доступ, катетеризация мочевого пузыря.
4.Оценка проходимости дыхательных путей.
5. Ингаляция кислорода.
6. Перевод на ИВЛ при: нарушении сознания, судорожном синдроме, острой дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности.

Алгоритм помощи сепсис/септический шок
Диагностические и лечебные мероприятия которые должны быть выполнены в течение 1 ч после распознавания сепсиса
1.
Инфузионная терапия:
Кристаллоиды ( раствор натрия хлорида 0,9%, сбалансированные кристаллоидные растворы (Стерофундин Изотонический) из стартового расчета не менее 30 мл/кг в течение первых 1- 3 ч после начала лечения для устранения гиповолемии,стабилизации гемодинамики, устранения гипоперфузии тканей).Объем инфузионной терапии определяем индивидуально.
●
При отсутствии эффекта от введения кристаллоидов может быть использована инфузия 5% раствора альбумина при отсутствии эффекта от других мероприятий по стабилизации гемодинамики (коллоиды)
●
2.
Антибактериальная терапия
(начало в течение 1 часа) широкого спектра действия (Выбор препарата зависит от спектра действия, предполагаемого очага инфекции, безопасности ) далее в зависимости от чувствительности микрофлоры.
●
Стартовая терапия: внутривенно: Имипинем 0,5 г каждые 6 ч, или меропенем 1,0 г каждые 8 ч, или пиперациллин/тазобактам 3,375 г инфузия 4 часа через 8 ч в сочетании с ванкомицином
400-600 мкг/мл/час или линезолидом 600 мг каждые 12 ч.
●
Альтернативная схема: даптомицин 8-10 мг/кг/сутки в сочетании с цефепимом 2,0 г каждые 12 часов, или цефепим/сульбактам 4,0 г каждые 12 часов.
●
При высоком риске инвазивного кандидоза назначать антимикотические препараты

Алгоритм помощи сепсис/септический шок (продолжение)
3. Вазопрессоры адрено- и симпатомиметики
(альфа-, бета) для повышения тонуса сосудов и стабилизации гемодинамики при шоке (на фоне инфузионной терапии). Препарат: норэпинефрин в дозе 0,1-0,3 мкг/кг/мин (50-100 мкг/мин).
4. Респираторная терапия
(включая инвазивную ИВЛ) для поддержания
SpO2 более 94%. Оперативные вмешательства- ИВЛ
●
5.Адъювантная терапия
(ИВЛ, почечная заместительная терапия, нутритивная поддержка, профилактика ВТЭО, компоненты крови (при кровотечении, выраженной тромбоцитопении, коррекция ДВС- синдрома и сепсис-индуцированной коагулопатии).
●
6. Санация очага инфекции должна быть проведена в первые
6
-12 ч после диагностики сепсиса и септического шока.

Санация очага инфекции. Выбор метода санации решается коллегиально !!
Гистерэктомия
Сохранение матки
- Кроме матки нет других очагов, обусловливающих тяжесть состояния и нарастание симптомов полиорганной недостаточности.
-Появление и прогрессирование признаков полиорганной недостаточности (снижение
АД, олигурия, ОПЛ/ОРДС, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром,
тромбоцитопения).
- Диагностированный хорионамнионит.
- Неэффективность консервативной терапии.
- Рост уровня биомаркеров
- Антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации
- Верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) - это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки.
- Не прогрессирует полиорганная недостаточность
- Нет клиники септического шока (но и наличие септического шока ).
- Не прогрессирует воспалительная реакция - эффективная консервативная терапия.
- Не увеличен прокальцитониновый тест, пресепсин.
- Живой плод.

Предикторы материнской смертности при сепсисе/септическом шоке
‒ Поздняя диагностика сепсиса и септического шока.
‒ Позднее назначение антибактериальных препаратов.
‒ Позднее назначение вазопрессоров при клинике септического шока.
‒ Поздняя санация очага инфекции (более 6 ч).
‒ Вовлечение более четырех систем в структуру полиорганной недостаточности
‒ Соматическая патология в стадии суб – или декомпенсации
‒ Иммуносупрессивное состояние.
‒ Присоединение инвазивного кандидоза
‒
Присоединение сепсис-индуцированной коагулопатии и кровопотеря.