Файл: Гнойносептические заболевания в акушерстве. Септический шок.pdf

Лактационный/послеродовый мастит
●
В.Ф. Войно-Ясенецкий «Очерки гнойной хирургии», 1956 г.:
●
«Грудница стара, как человеческий род, многие миллионы женщин болеют ею, и с незапамятных времен врачи изощрялись в лечении ее, но и в наше время, при блестящем расцвете хирургии, мы не можем похвалиться полным умением лечить мастит…»
●
Лактационный мастит
— это воспаление паренхимы и интерстициальной ткани молочной железы после родов и связанное с процессом лактации
●
Мастит
— это воспаление молочной железы, которое чаще всего распространяется сегментарно на протоки, альвеолы и окружающую соединительную ткань
●

Основные постулаты
●
Частота лактационного мастита составляет от 3 до 33% от всех кормящих матерей
●
2-4-6 неделя после родов в 90% случаев
●
Как правило, последовательно: лактостаз → неинфекционный мастит →инфекционный мастит → абсцесс
●
Быстрое развитие воспалительного процесса, гнойная форма заболевания нередко возникает уже через 4–5 дней после появления первых клинических симптомов
●
У 90% больных поражается одна молочная железа (правосторонний - 55%, левосторонний — в 34%), двусторонний — в 10% случаев.
●
Основными возбудителями являются Staphylococcus aureos (70–80%), значительно реже
— другие микроорганизмы: Streptococcus A и B, Enterobacter spp., Escherichia spp.,
Pseudomonas aerugenosa, Klebsiella spp.
●
Academy of Breastfeeding Medicine Clinical Protocol #36: The Mastitis Spectrum, Revised 2022
●
Киосов А.Ф. Лактостаз и мастит: что может сделать педиатр? Вопросы практической педиатрии. 2020; 15(2): 99–106. DOI:
10.20953/1817-7646-2020-2-99-106

Классификация лактационного мастита
●
Первая стадия ( неинфекционная)– серозный мастит.
●
Вторая (инфекционная)- инфильтративный мастит.
●
Третья стадия – гнойный мастит, или абсцесс
В зависимости от локализации очага воспаления:
●
подкожный
●
субареолярный
●
интрамаммарный
●
ретромаммарный
●
тотальный
По характеру воспалительного процесса :
●
Негнойные формы:
-серозная
- инфильтративная
●
Гнойная форма:
- абсцедирующий
- инфильтративно-абсцедирующий
- флегмонозный
- гангренозный

Предрасполагающие факторы развития лактационного мастита
1. Лактостаз;
2. Трещины сосков;
3. Аномалии развития сосков (плоские, втянутые, добавочные);
4. Гиперлактация
5. Структурные изменения молочных желез ( добавочные доли, большие размеры молочных желез, рубцовые изменения);пластика молочных желез;
6.
Особый дисбиоз молочных желез (нарушение микробиома молока),использование антибиотиков, снижение иммунной реактивности организма; генетическая предрасположенность, состояние здоровья матери, регулярное использование молокоотсоса и кесарево сечение.
7.Иммунодефицитные состояния матери

Патогенез лактационного мастита
●
Переполнение молочной железы отек и гиперемия просвета протоков растяжением альвеол + дисбиоз молочных желез сужение просвета протоков закупорка просвета молочной
«пробкой»

Клиника лактационного мастита (
негнойные формы мастита)
1. Лихорадка (повышение температуры выше 38 0с
2. Тахикардия
3. Болезненная, твердая на ощупь молочная железа
4. Участок покраснения и уплотнения в определенной области молочной железы (серозный мастит), если
переходит
в
твердую,
массоподобную
область
без
флюктуации
(инфильтративный)

Клиника лактационного мастита
(гнойные формы)
1.Лихорадка (39 и выше)
2. Тахикардия
3.Слабость, может быть изменения
сознания
4.
Абсцесс
-
прогрессирующее
уплотнение и покраснение, а также
часто
пальпируемое
скопление
жидкости в области молочной железы
с четкими краями
5.Волнообразное
течение.
При
развитии абсцесса первоначальные
симптомы системного воспаления и
лихорадка могут даже уменьшиться.
https://akev.info/materials/protokoly-amgv/klinicheskiy-protokol-akademii-meditsiny-grudnogo- vskarmlivaniya-36-zabolevaniya-molochnoy-zhelezy-m/
●
Пациентка с абсцессом в верхнем наружном квадранте правой молочной железы, которой было выполнено амбулаторное дренирование дренажным стентом Пенроуза, который был удален через 3 дня. Через 1 неделю после операции симптомы в правой молочной железе разрешились, а 1-миллиметровый разрез закрылся

Дифференциальная диагностика лактостаз и мастит

Тактика ведения пациенток с лактационным маститом
●
Консультация хирурга
●
Обследование: жалобы, анамнез, физикальное обследование, лабораторное обследование (клинический анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг влево), анализ мочи, бактериологическое исследование молока(возбудитель, чувствительность к АБТ), УЗИ молочных желез
●
При длительности заболевания менее 3 сут, температуре тела до 38,5°, удовлетворительном состоянии женщины, наличие инфильтрата в пределах одного квадранта железы и отсутствии других местных признаков гнойного воспаления возможна консервативная терапия в амбулаторных условиях
●
При отсутствии положительной динамики процесса в течение максимум
3 сут. от начала лечения также показана госпитализация и операция – иссечение нерассасывающегося инфильтрата, в толще которого в этих случаях часто обнаруживают мелкие абсцессы с густым гноем
●
Гнойные формы лактационного мастита госпитализация в стационар — хирургическое лечение
●
●
●
●

Консервативное лечение лактостаза/начальных проявлений серозного мастита
●
Регулярное, частое и эффективное сцеживание грудного молока.
●
Частое ПРАВИЛЬНОЕ прикладывание к груди. Кормление следует начинать с проблемной груди.
●
Массаж груди во время кормления может помочь облегчить сцеживание грудного молока.
●
До кормления- теплый душ. После кормления и сцеживания на грудь могут накладываться холодные компрессы для уменьшения боли и отеков
●
Трещины соска -мазь на основе декспантенола, ланолина
●
Адекватная поддержка близких, полноценный сон, отдых
●
При выраженном болевом синдроме, повышении температуры — ибупрофен (200 мг, 3–4 раза в сутки), парацетамол.
●
Если клинические симптомы мастита не уменьшаются через 24 часа после начала активной тактики ведения (сохраняется гипертермия, уплотнение, острая боль в молочной железе) - показаны антибактериальные препараты (пенициллины, устойчивые к пенициллиназе по
500 мг внутрь 4 раза в день) или цефалоспорины 1-го поколения.
●
Перспективным направлением — применение пробиотиков «Лактанза», которая содержит штамм Lactobacillus fermentum Lc40

Техника лимфодренажного массажа

Лечение гнойных форм мастита
●
Госпитализация в хирургическое отделение
●
Инфузионная терапия
●
Антибактериальная терапия
●
Прекращение лактации (бромокриптин по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в сутки во время еды через равные промежутки времени в течение 10–17 дней)
●
Вскрытие и дренирование абсцесса/ возможно иногда аспирация абсцесса шприцем+дренирование
●
ПОМНИМ — МАСТИТ МОЖЕТ БЫТЬ
ПРИЧИНОЙ
СЕПСИСА
И
СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА

Профилактика сепсиса/септического шока
1. Соблюдение санитарно-эпидемиологических требований:
- разделение потока пациентов, в зависимости от инфекционного статуса пациентки
-строгое соблюдение антисептики и стерилизации
-медиц.осмотр сотрудников /допуск на работу
- обработка рук и передней брюшной стенки перед кесаревым сечением, перед влагалищным исследованием
-соблюдение стерильности в операционной и родовом зале
-применение индивидуальных комплектов и наборов на роды
-обработка влагалища раствором антисептика непосредственно перед кесаревым сечением (например, повидон-йодом
- в послеродовом периоде: ранняя выписка - 3-е сутки
- цикличность заполнения палат
- семейно-ориентированные роды

Профилактика сепсиса/септического шока
2. Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерстве:
- диагностика и лечение инфекций мочевыводящих путей; анемии
и расстройств питания; сахарного диабета; заболеваний, передаваемых половым путем, и других вагинальных инфекций, коррекция иммунодефицитных заболеваний (на прегравидарном этапе).
- своевременное лечение при дородовом излитии околоплодных вод,
- ограничение вагинальных исследований при преждевременном разрыве плодных оболочек
-ведение партограммы в родах для предупреждения затяжных родов
-избегать необоснованной катетеризации мочевого пузыря и проведения необоснованной эпизиотомии
- профилактическое применение антибиотиков при инвазивных процедурах, длительном безводном периоде

Показания для проведения антибиотикопрофилактики
●
1. Оперативные вмешательства:
●
- Плановое и экстренное кесарево сечение (оптимально: за 30 минут - 1 час до начала операции)
●
- Ручное отделение плаценты и выделение последа и ручное обследование полости матки
●
2. Дородовое излитие околоплодных вод при доношенной беременности при безводном промежутке более 18 часов
●
3. Введение антибиотика в родах пациенткам-носителям стрептококка группы В (ПЦР в 35-37 нед.) для предупреждения ранней неонатальной стафилококковой инфекции
●
4. Разрывы промежности 3-й и 4-й степени (5 дней)

Препараты для антибиотикопрофилактики
●
Для антибиотикопрофилактики в акушерстве рекомендуется использовать пенициллины и цефалоспорины I-II поколения однократно

Показания для назначения антибактериальных препаратов в послеродовом
(послеоперационном) периоде по лечебным схемам
●
Лихорадка в родах и послеродовом периоде .
●
Признаки интраамниотического инфекционного процесса (хорионамнионит)
●
Соматическая патология с инфекционным компонентом в стадии суб- и декомпенсации.
●
Преждевременный разрыв плодного пузыря при недоношенной беременности
●
Присутствие облигатных патогенов в отделяемом полового тракта — Neisseria gonorrhoeae,
Trichomonas vaginalis, Chlamidia trahomatis

Выводы
1. Несмотря на наши знания, современные подходы смертность, связанная с септическими осложнениями, остается на очень высоком уровне
2. Необходимо соблюдать санитарно-эпидемиологические требования и проводить профилактику гнойно-септических заболеваний в акушерстве
3.
Необходима ранняя диагностика ГСЗ в акушерстве, раннее начало хирургического лечения, раннее назначение антибактериальной терапии, и.т.д. Задача ‒ не допустить развития рефрактерного шока
4. Соблюдение принципов маршрутизации пациентов, оказания неотложной помощи пациенткам с ГСЗ
●
5.Тренинговое обучение высококвалифицированной мультидисциплинарной команды.

Благодарю за внимание!