ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.07.2024
Просмотров: 626
Скачиваний: 0
75
При расширении объема оказываемой помощи до первой врачебной с элементами квалифицированной на первом врачебном этапе медицинской эвакуации должны проводиться все мероприятия по дальнейшему поддержанию жизни (стадии D, E, F). Подробно они будут разобраны далее.
5.2.3. Квалифицированная медицинская помощь
Реанимация проводится анестезиологом-реаниматологом. Мероприятия по элементарному поддержанию жизни (А, В, С) выполняются в том же объеме, однако появляются некоторые дополнительные возможности, которые должны быть использованы.
Для удаления инородных тел из верхних дыхательных путей при асфиксии может быть использован ларингоскоп, через который можно увидеть инороднее тело и удалить его при помощи вакуумного аспиратора, корнцанга или интубационных щипцов, входящих в состав анестезиологического набора.
Интубация трахеи при проведении ИВЛ позволяет наладить адекватную вентиляцию легких с помощью мешка Амбу или аппарата искусственного дыхания, и в то же время за счет надувной манжетки предотвратить возможность аспирации крови или рвотных масс в трахеобронхиальное дерево. Однако начинать ИВЛ при остановке дыхания надо все же по методу изо рта в рот или при помощи маски, поскольку интубация трахеи во избежание осложнений должна быть соответствующим образом подготовлена, а для этого требуется некоторое время.
Важным условием для безопасной интубации является предварительная гипервентиляция легких (желательно воздухом, обогащенным кислородом), так как для введения интубационной трубки требуется время, в течение которого приходится прекратить проведение ИВЛ. Интубации должно предшествовать введение мышечных релаксантов, позволяющих избежать грубых манипуляций ларингоскопом и интубационной трубкой. Предпочтительнее для этих целей применение релаксантов короткого действия (листенон), что позволит в случае безуспешных попыток интубации избежать длительного выключения дыхательной мускулатуры.
После введения релаксантов до наступления расслабления мышц (20— 30 с) проводится вентиляция с помощью маски и мешка Амбу. Затем в положении больного на спине с запрокинутой головой (положение Джексона) между корнем языка и надгортанником вводят ларингоскоп типа Макинтоша с изогнутым клинком. После смещения надгортанника кверху становится видна голосовая щель, которая при хорошей релаксации зияет. Под контролем зрения в голосовую щель вводят интубационную трубку подходящего диаметра (подбирается индивидуально) с таким расчетом, чтобы ее конец прошел в трахею на 2—3 см. Длину введения трубки (отсчет ведется от верхних резцов) определяют, измерив расстояние от мочки до основания носа и умножив полученную величину на 2. После того, как муфта манжетки продвинется за голосовую щель, манжетка должна быть раздута. При правильной интубации грудная клетка раздувается синхронно нажатию на дыхательный мешок; при аускультации над легкими слышны дыхательные шумы; в фазе выдоха воздух струей выходит из трубки. После определения указанных признаков успешной интубации трубку закрепляют, введя в ротовую полость марлевый кляп и фиксировав бинтами. Если невозможно произвести интубацию через рот (например, при челю- стно-лицевых повреждениях), применяют назотрахеальную интубацию.
При невозможности использовать релаксанты атравматичность введения интубационной трубки обеспечивается с помощью контактных анестетиков (дикаин в виде мази, наносимой на интубационную трубку, или распыляемый при помощи специального ингалятора).
Следует помнить, что интубация трахеи — сложная и небезопасная процедура, и выполняется на этапах медицинской эвакуации анестезиологом-реаниматологом только при наличии соответствующего набора инструментов и условий для проведения наркоза. Интубации должно предшествовать восстановление проходимости дыхательных путей с уже начатой эффективной вентиляцией другими способами.
Массаж сердца проводится закрытым способом. Открытый массаж проводится в случае остановки сердца при операции на грудной полости.
76
Электрокардиография (Е). Использование портативных аппаратов для ЭКГ-диагностики при проведении реанимационных мероприятий преследует в основном цель на фоне уже начатых реанимационных мероприятий выяснить причину остановки сердца. Возможны два вида прекращения сердечной деятельности: асистолия и фибрилляция желудочков.
Асистолия — полное прекращение сокращений желудочков. Она может возникнуть внезапно (рефлекторно) как в результате непосредственного раздражения сердца, так и при повреждениях или манипуляциях на других органах, иннервирующихся блуждающим или тройничным нервами. Другими причинами асистолии являются гипоксия, гиперкапния, ацидоз и расстройство электролитного баланса (гипокалиемия), воздействующие, как правило, совместно. При асистолии необходимо проводить стимуляцию сердечной деятельности. Введение адреналина, атропина, кальция хлорида способствует появлению фибрилляции желудочков и восстановлению самостоятельной работы сердца. В ряде случаев при асистолии, особенно рефлекторного генеза, оказывается эффективным простой прием: резкий удар кулаком по грудине в проекции сердца. Такое механическое раздражение сердечной мышцы может стимулировать восстановление самостоятельных сокращений.
Фибрилляция сердца — потеря способности совершать координированные сокращения, в результате чего становится невозможен адекватный сердечный выброс. При этом интенсивность работы сердечной мышцы может даже повышаться, в то время как эффект производительности будет нулевым. Непосредственными причинами фибрилляции сердца являются гипоксия, интоксикация, механическое или электрическое раздражение, гипотермия (ниже 28° С). Это состояние является чрезвычайно устойчивым, и спонтанное прекращение фибрилляции почти не наблюдается. В таких случаях необходимо применить дефибрилляцию.
Дефибрилляция (F). Сущность метода заключается в электростимуляции сердечной деятельности при помощи разрядов электрического конденсатора (от 3000 до 6000 В в течение нескольких миллисекунд). Импульс электрического тока проходит через сердечную мышцу и прекращает хаотичные сокращения, однократно заставляя все ее отделы сократиться одновременно. Два электрода дефибриллятора для обеспечения электропроводимости смачивают изотоническим раствором натрия хлорида, один из них помещают под левую лопатку, а другой с силой прижимают к грудной клетке в области верхушки сердца (пятое межреберье по среднеключичной линии слева), после чего включают электрический разряд при напряжении 3500 В. Используют также два одинаковых электрода с изолирующими рукоятками. При этом один электрод располагают над рукояткой грудины, а второй — в области верхушки сердца (рис.5.13). В момент дефибрилляции никто не прикасается к больному!
Электрический импульс способен устранить фибрилляцию только в отсутствие выраженной гипоксии миокарда, которая развивается уже через 1—2 мин после остановки кровообращения. В условиях гипоксии фибрилляция желудочков переходит в асистолию.
Без предварительного проведения реанимационных мероприятий (стадии А, В, С, D) дефибрилляция неэффективна!
Электрокардиография (Е) помогает ориентироваться в показаниях к фибрилляции. Наличие частых (400—500 в 1 мин) и высоких (0,5—1 мВ) осцилляции более или менее правильной формы говорит о крупноволновой фибрилляции, при которой гипоксия миокарда не выражена, а, значит, дефибрилляция показана. Осцилляции меньшей частоты, низкие и неправильной формы свидетельствуют о мелковолновой («вялой») фибрилляции, т.е. о выраженной гипоксии, при которой дефибрилляция бессмысленна. Введение адреналина, кальция хлорида и натрия бикарбоната (D) способствует переходу мелковолновой фибрилляции в крупноволновую. Если первая попытка дефибрилляции безуспешна, то при повторной попытке следует увеличить напряжение на 10—15 %. При невозможности достоверной диагностики характера фибрилляции (отсутствие электрокардиографа) также вполне оправдано проведение дефибрилляции, которая в случае отсутствия самостоятельных сердечных сокращений на фоне продолжающейся сер- дечно-легочной реанимации, по крайней мере, не принесет вреда.
77
В случае успешно проведенной реанимации, весьма важным моментом при оказании помощи пострадавшим на этапах медицинской эвакуации являются оценка состояния пациента,
установление причин клинической смерти и определение прогноза (G), от которых будет зависеть объем дальнейших лечебных мероприятий. В то время как в обычных условиях реанимационные мероприятия могут быть прекращены лишь в случае констатации признаков биологической смерти, при массовых поражениях отсутствие эффекта (сердечная и дыхательная деятельность не восстановлены, зрачки широкие и не реагируют на свет) от 3—5-кратного проведения всех этапов оживления (А, В, С, D, F) позволяет считать дальнейшие действия бесперспективными. При восстановленной деятельности сердца, продолжающейся ИВЛ и глубокой коме в большинстве случаев речь идет о полной декортикации (социальная или мозговая смерть), что также при массовом поступлении пострадавших позволяет прекратить мероприятия по дальнейшему поддержанию жизни пациента, освободив персонал для оказания помощи более перспективным больным.
Если же реанимационные мероприятия оказались эффективными, следует сосредоточить усилия на восстановлении нормальной функции головного мозга (Н), применив регионар-
ное охлаждение головы (локальная гипотермия) и введение медикаментозных средств, защищающих головной мозг от губительного воздействия гипоксии (натрия оксибутират).
Такие пациенты нуждаются в постоянном динамическом наблюдении и проведении интенсивной терапии (I), направленной на ликвидацию нарушений, которые В. А. Неговский назвал «болезнью оживленного организма» (коррекцию гиповолемических расстройств и кислотноосновного состояния, борьбу с интерстициальными отеками, стимуляцию диуреза и др.).
Эти мероприятия (G, Н, I), направленные на дальнейшее поддержание жизни, выходят за рамки собственно реанимационного пособия. Начатые при оказании квалифицированной медицинской помощи, они составляют основу работы реаниматолога уровня специализированной
медицинской помощи.
78
Вопросы для самоконтроля
1.Для восстановления проходимости дыхательных путей при выполнении приема Сафара нужно: а) подложить под голову пострадавшего подушку; б) запрокинуть голову пострадавшего назад;
в) привести подбородок пострадавшего к груди, согнув голову; г) выдвинуть нижнюю челюсть пострадавшего вперед; д) открыть и осмотреть рот.
2.При оказании первой медицинской помощи пострадавшему, находящемуся в бессознательном состоянии, для профилактики асфиксии необходимо:
а) запрокинуть голову пострадавшего назад; б) повернуть голову набок;
в) придать пострадавшему полусидячее положение; г) вынуть из ротовой полости и фиксировать язык;
д) подвязать нижнюю челюсть для предотвращения открывания рта.
3.При оказании первой врачебной помощи для ликвидации асфиксии при полной обтурации дыхательных путей применяются:
а) трахеостомия; б) освобождение полости рта от рвотных масс и слизи;
в) интубация трахеи; г) аспирация содержимого из верхних дыхательных путей по катетеру; д) крикотиреотомия.
4.При асистолии вызвать сердечные сокращения можно при помощи:
а) введения адреналина внутрисердечно; б) введения адреналина в подключичную вену; в) удара кулаком по грудине; г) дефибрилляции (разряд 3500 В);
д) дефибрилляции (разряд 6000 В).
79
Глава 6. Кровотечение. Кровопотеря. Компенсация кровопотери при ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций
Кровотечение является одним из наиболее частых осложнений механических повреждений и одной из основных причин смерти в очагах массовых поражений. От ранней диагностики и своевременно оказанной помощи при массивных кровотечениях зависит спасение жизни пострадавших.
6.1. Виды кровотечений
Существует несколько вариантов классификаций кровотечений, основанных на причинах, вызвавших кровотечение; сроках его возникновения; видах поврежденных сосудов.
Выделяют 3 группы причин, вызывающих кровотечения.
К 1-й группе относятся механические повреждения сосудистой стенки. Эти повреждения могут быть открытыми, когда раневой канал проникает через кожу с развитием наружного кровотечения, или закрытыми (например, в результате ранений сосудов отломками кости при закрытых переломах, травматических разрывах мышц и внутренних органов), приводящими к развитию внутреннего кровотечения.
Распознавание открытых повреждений сосудов в большинстве случаев не представляет трудностей даже у людей, не имеющих специального медицинского образования, ввиду очевидности симптомов кровотечения (истечение крови из раны). Однако при небольших ранах крупных сосудов или при ранениях сосудов среднего и малого калибра может произойти самостоятельная (спонтанная) остановка кровотечения. Этому способствуют рефлекторный спазм сосудов (реакция на травму); вворачивание интимы в просвет сосуда с закрытием раневого отверстия; активация свертывающей системы крови.
Закрытые повреждения сосудов представляют большую опасность, так как трудности в их распознавании нередко приводят к диагностическим ошибкам и несвоевременному оказанию помощи. При этом кровотечения в полости тела, а также внутри- и межмышечные гематомы могут быть весьма значительны по объему, приводя к выраженной гиповолемии и геморрагическому шоку.
Разрывы сосудов могут быть полными и неполными. При неполных разрывах сокращение сосудистой стенки способствует увеличению размеров дефекта и усилению кровотечения.
Ко 2-й группе причин, вызывающих кровотечения, относят патологические состояния сосудистой стенки. Такие состояния могут развиться вследствие атеросклероза, гнойного расплавления, некроза, специфического воспаления, опухолевого процесса. В результате сосудистая стенка постепенно разрушается, что в конечном итоге может привести к «внезапно» возникающим аррозивным (от лат. arrosio — разрушение) кровотечениям. Локализация патологического очага вблизи крупных сосудов должна насторожить врача в отношении возможных кровотечений. Кроме того, при некоторых патологических состояниях организма (авитаминозы, интоксикация, сепсис) нарушается проницаемость сосудистой стенки, что приводит к диапедезным (от лат. diapedesis — пропитывание) кровотечениям, не бывающим, как правило, массивными.
В3-ю группу причин объединены нарушения различных звеньев системы свертывания крови (коагулопатические кровотечения). Такие нарушения могут быть вызваны не только наследственными (гемофилия) или приобретенными (тромбоцитопеническая пурпура, длительные желтухи и др.) заболеваниями, но и декомпенсированным травматическим шоком, приводящим к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (коагулопатии потребления).
Взависимости от того, куда изливается кровь, различают наружные кровотечения, при которых кровь изливается во внешнюю среду (или непосредственно, или через естественные отверстия тела), и внутренние, когда кровь скапливается в полостях тела, межтканевых пространствах, имбибирует ткани. Открытое повреждение сосудов не всегда влечет за собой наружное кровотечение. Так, при узком раневом канале мягкие ткани при контракции могут отграничить зону ранения сосуда от окружающей среды.
80
При образовании внутритканевой гематомы, сохраняющей связь с просветом поврежденной артерии, в зоне гематомы определяется пульсация. Так же, как и при аневризмах, при аускультации можно услышать систолический или систолодиастолический шум. Такие гематомы, называемые пульсирующими, опасны тем, что при их вскрытии в процессе операции или неосторожной транспортировке артериальное кровотечение может возобновиться. По мере организации пульсирующей гематомы (у образовавшейся полости формируются стенки) она превращается в травматическую (ложную) аневризму.
В зависимости от времени возникновения различают первичные и вторичные кровотечения. Первичное кровотечение обусловлено повреждением сосуда в момент травмы и возникает
непосредственно после нее.
Вторично-раннее кровотечение (от нескольких часов до 2—3 сут после повреждения) может быть вызвано повреждением сосудов или отрывом тромба из-за неполноценной иммобилизации при транспортировке, грубых манипуляций при репозиции костных отломков и т.д. Очень важно помнить о возможности возникновения вторично-раннего кровотечения при проведении противошоковой терапии, когда повышение артериального давления может привести к выталкиванию тромба током крови.
Вторично-позднее кровотечение (5—10 сут и более после повреждения), как правило, является следствием разрушения стенки сосуда в результате длительного давления костного отломка или инородного тела (пролежень), гнойного расплавления тромба, аррозии, разрыва аневризмы.
В зависимости от анатомического строения поврежденных сосудов кровотечение может быть артериальным, венозным, капиллярным (паренхиматозным) и смешанным.
Артериальное кровотечение характеризуется пульсирующим, а в некоторых случаях фонтанирующим излиянием из поврежденного сосуда алой крови, которое (в случае повреждения крупного артериального ствола) сопровождается характерным «шипящим» звуком. Повреждение магистральной артерии опасно из-за быстро прогрессирующей кровопотери и ишемизации тканей, кровоснабжаемых из ее бассейна.
При венозном кровотечении изливающаяся кровь имеет темный цвет, вытекает из раны ровной, непульсирующей струей. Более интенсивно кровоточит периферический отрезок сосуда. Анатомо-физиологические особенности венозной системы (незначительная толщина стенок, легкая их спадаемость, наличие клапанов, замедленный кровоток, низкое давление) способствуют тромбообразованию и быстрой остановке кровотечения при наложении давящих повязок. В то же время ранение венозных сосудов, особенно расположенных на шее и грудной клетке, опасно из-за возможного развития воздушной эмболии.
Капиллярное кровотечение в большинстве случаев не представляет серьезной опасности, так как кровопотеря (при отсутствии нарушений свертывающей системы крови) обычно не бывает значительной. Кровь вытекает в виде множества капель — кровяных «росинок». Однако внутренние капиллярные кровотечения могут приводить со временем к образованию значительных по объему межтканевых и внутрисуставных гематом. Наибольшую опасность представляют капиллярные кровотечения из поврежденных паренхиматозных органов (так называемые паренхиматозные кровотечения). Такие кровотечения бывают весьма массивными и в ряде случаев представляют реальную угрозу для жизни пострадавшего.
Одновременное повреждение артерий, вен и капилляров приводит к смешанному кровотечению, обладающему всеми перечисленными выше свойствами. Ввиду того, что одноименные артерии и вены, как правило, располагаются рядом, большинство первичных кровотечений относится именно к этому типу. Вторичные же кровотечения, напротив, чаще бывают артериальными, что определяется причинами их возникновения.
6.2. Тяжесть кровопотери
Объем циркулирующей крови (ОЦК) составляет 6,5% от массы тела у женщин и 7,5% от массы тела у мужчин. В венах циркулирует 70—75%) крови, в артериях — 15—20% и в капиллярах — 5—7%. В целом в сердечно-сосудистой системе циркулирует 80 %, а в парен-