ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 09.07.2024
Просмотров: 645
Скачиваний: 0
247
Для профилактики мочевых затеков можно использовать положение больного на животе. Однако такое положение плохо переносится пострадавшими, а в ряде случаев при переломах костей таза вообще противопоказано.
Для профилактики восходящей мочевой инфекции применяют систематическое промывание мочевого пузыря растворами антисептиков, гигиенические процедуры, включая обработку области эпицистостомы, физиотерапию, смену дренажа 1 раз в 4—6 дней. При образовавшихся мочевых затеках и флегмонах выполняют повторные операции, используя дополнительные комбинированные разрезы, контрапертуры, иссекая некротические ткани и дренируя затеки.
Лечение переломов костей таза. Особое внимание при лечении переломов костей таза в специализированном стационаре должно быть обращено на возможно более раннее достижение репозиции смещенных отломков (при переломах со смещением). Если через несколько дней после травмы репозиция не достигнута, она становится весьма трудно восполнимой консервативными, а через 1,5-2 нед — и оперативными методами. Сохранившиеся смещения (особенно при переломах типа Мальгеня) в дальнейшем приводят к инвалидизации.
При краевых переломах таза лечение консервативное: новокаиновые блокады, постельный режим в течение 3—4 нед в функционально выгодном положении. Назначают физиотерапию (ФТЛ), лечебную физкультуру (ЛФК). Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Переломы верхней передней и нижней передней остей. После обезболивания конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку в положении сгибания в тазобедренном и коленном суставах до угла 140—150°. Постельный режим — 3-4 нед, ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 нед.
Перелом седалищного бугра. Анестезия области перелома. Постельный режим в течение 3— 4 нед в положении на животе с разгибанием в тазобедренном и сгибанием в коленном суставе до угла 150°. С этой целью под голень подкладывают валик. Можно также уложить больного в положении на здоровом боку с тем же положением конечности на стороне перелома. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 4— 5 нед.
Перелом крыла подвздошной кости. Внутри-тазовая анестезия на стороне повреждения. Постельный режим в течение 3 нед. Конечность укладывают на шину Белера или ортопедическую подушку. Назначают ФТЛ, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 нед.
Перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения. Лечение сводится к обезболиванию места перелома и соблюдению постельного режима на щите в течение 3—4 нед. Под поясничный отдел позвоночника и проксимальный отдел крестца подкладывают широкий валик или резиновый круг такой высоты, чтобы периферический фрагмент крестца не касался постели. Этим достигаются разгрузка области перелома и репозиция сместившегося отломка. Назначают обезболивающие свечи, ФТЛ, ЛФК. Сидеть разрешают через 1,5—2 мес.
Повреждения копчика. Обезболивание места перелома, переломовывиха или вывиха копчика. Лучшее обезболивание достигается при выполнении пресакральной блокады. При переломах без смещения назначают постельный режим, больной должен лежать на резиновом круге в течение 2—3 нед. Назначают свечи с вольтареном или индометацином, ФТЛ, ЛФК. При переломах со смещением, переломовывихах и вывихах производят предварительно репозицию и устранение вывиха через прямую кишку. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед, рекомендуют не сидеть на жестком 3—4 мес.
Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца. Лечение сводится к обезболиванию в виде внутритазовой блокады на стороне перелома или с обеих сторон. Больного укладывают на щит в положении «лягушки» (ноги слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах, колени разведены, бедра ротированы кнаружи, а стопы сближены) сроком до 2,5—3 нед. За этот срок восстанавливается мышечный тонус, больной становится способен «оторвать пятку» от постели, после чего ему разрешают ходить. Назначают ЛФК, ФТЛ. Работоспособность восстанавливается через 7—8 нед.
Переломы костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. При повреждении переднего полукольца лечение включает внутритазовые блокады с одной или обеих сторон в
248
зависимости от характера перелома и укладывание больного на гамачке или специальном поясе с перекрестными тягами на 6— 7 нед (рис. 14.6).
При значительном смещении отломков или расхождении симфиза проводится накостный или внеочаговый (с применением стержневого аппарата) остеосинтез. Назначают ЛФК, ФТЛ. Трудоспособность восстанавливается через 12—14 нед.
При нарушении непрерывности заднего полукольца после внутритазовой анестезии больного укладывают или на щит на спину в положении небольшого сгибания и отведения ноги на стороне перелома, или в гамак без перекрестной тяги. Постельный режим в течение 8—10 нед. Назначают ЛФК, ФТЛ. Ходьбу с помощью костылей разрешают через 10—11 нед, полную нагрузку — не ранее 13—15 нед. Трудоспособность восстанавливается через 4—6 мес.
При смещениях, не устраняемых консервативно, а также с целью более ранней активизации показано оперативное лечение в виде накостного остеосинтеза или с использованием аппарата для вне-очаговой фиксации (рис.14.7).
249
При переломах костей таза с нарушением тазового кольца в переднем и заднем отделах (типа Мальгеня) после внутритазовой анестезии больного укладывают в гамак и осуществляют постоянное скелетное вытяжение за мыщелки обоих бедер на стандартных шинах в среднефизиологическом положении с поддерживающими грузами при переломах без смещения и большими (до 12—16 кг) грузами при переломах со смещением. Вытяжение осуществляют до 8—9 нед с последующей активизацией больного на костылях. Полную нагрузку разрешают через 3,5—4,5 мес. Показаны ЛФК, ФТЛ. В последнее время эти переломы начинают вести более активно изза длительности консервативных методов лечения. В первые сутки после травмы производят оперативные пособия в виде внеочагового и накостного остеосинтеза, что позволяет активизировать больных в течение первых 10—14 дней после травмы.
Переломы вертлужной впадины. При краевых переломах и переломах дна вертлужной впадины без смещения фрагментов осуществляют скелетное вытяжение по оси бедра на шине Бел ера в течение 4—5 нед с грузом 6—-7 кг. После стихания болей приступают к ЛФК, назначают ФТЛ. Дозированную нагрузку разрешают через 6—7 нед, полную — через 9—11 нед. При переломах вертлужной впадины, сопровождающихся вывихом или подвывихом, после их уст-
250
ранения (под наркозом) сустав разгружают постоянным скелетным вытяжением за мыщелки бедра или по оси шейки бедра при помощи длинного винта, введенного в подвертельную область. Если не удается консервативно провести репозицию отломков, проводят оперативное лечение.
При лечении «функциональных блокад» крестцово-подвздошных суставов производят ручное деблокирование крестцово-подвздошных суставов с использованием специальных приемов.
Вопросы для самоконтроля
1. Перелом таза типа Мальгеня — это:
а) |
перелом лобковой и седалищной костей с одной стороны; |
б) двусторонний перелом лобковых и седалищных костей; |
|
в) перелом костей таза с нарушением целостности заднего полукольца; |
|
г) |
перелом подвздошной кости с повреждением верхнего отдела вертлужной впадины; |
д) |
перелом костей таза с нарушением целостности переднего и заднего полуколец. |
2.Укажите клинические симптомы при переломах костей таза: а) относительное укорочение бедра на стороне перелома;
б) положительный симптом разводящей нагрузки на крылья подвздошных костей; в) положительный симптом сдавливающей нагрузки на крылья подвздошных костей; г) положительный симптом прилипшей пятки.
3.Выберите правильную тактику при оказании квалифицированной медицинской помощи при разрыве уретры: а) шов уретры; б) эпицистостомия;
в) дренирование паравезикальной клетчатки; г) пункция мочевого пузыря; д) выведение мочи катетером.
4.Какие факторы обусловливают тяжесть состояния пострадавшего при закрытых переломах таза типа Маль-
геня?
а) болевой синдром; б) атония мочевого пузыря; в) острая кровопотеря.
5.При переломах таза псевдоабдоминальный синдром обусловлен:
а) внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря; б) переполнением мочевого пузыря при повреждении уретры; в) забрюшинной гематомой; г) повреждением прямой кишки.
251
Глава 15. Повреждения груди
Понятие «травма груди» охватывает открытые и закрытые (тупая травма) повреждения грудной клетки, переломы ребер, грудины, травмы мягких тканей грудной стенки, легких, крупных сосудов и органов средостения. Травма груди часто сопровождается острой дыхательной недостаточностью, массивной кровопотерей и плевропульмональным шоком.
Среди погибших от травм повреждения груди выявлены у 50% пострадавших; у 25% они явились основной причиной смерти.
15.1. Классификация, диагностика повреждений груди
Различают открытые и закрытые повреждения груди. Закрытые повреждения (тупая травма груди) преобладают в условиях мирного времени, включая катастрофы. Среди открытых повреждений различают не проникающие и проникающие в грудную полость ранения. Как при открытых, так и при закрытых травмах груди могут быть переломы костей, повреждения легких и органов средостения, гемоторакс и пневмоторакс.
Выделяют три степени тяжести повреждения груди: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени повреждения груди нарушения дыхания и сердечной деятельности не выражены: частота дыхания не превышает 25 в минуту, тахикардии нет. При средней тяжести повреждения имеются функциональные нарушения дыхания и кровообращения: учащение дыхания до 25— 30 в минуту и тахикардия. Тяжелые повреждения сопровождаются глубокими расстройствами дыхания и кровообращения: частота дыхания более 35 в минуту, резкая тахикардия.
Наименее тяжелыми являются ушибы мягких тканей грудной стенки. Обычно ушиб мягких тканей груди не отражается на общем состоянии пострадавшего. В области ушиба имеется припухлость. Боль в месте травмы постоянная как при дыхательных движениях, так и при задержке дыхания. Встречная нагрузка на неповрежденные отделы грудной клетки безболезненна. Следует, однако, помнить, что при обширных ушибах грудной стенки возможны значительные кровоизлияния в мягкие ткани, резкий болевой синдром и расстройство дыхания. Такие повреждения относятся к травмам средней тяжести.
Диагноз ушиба мягких тканей груди может быть поставлен только после исключения повреждения костей и органов грудной клетки.
Сотрясение, сдавление груди, синдром травматической асфиксии очень часто встреча-
ются при катастрофах, приводящих к сдавлению грудной клетки, ударе взрывной волной или мощной струей воды, падении с высоты и т.д.
Сдавление груди приводит к нарастающей асфиксии, повышению внутригрудного давления, повреждению ткани легкого. Непосредственно после травмы могут наступать расстройство дыхания и обусловленное гипоксией нарушение сознания. Вызванное гиперкапнией повышение артериального давления сменяется гипотензией. Кровохарканье свидетельствует о повреждении легкого. Дополнительные повреждения ребер, органов средостения, пневмо- и гемоторакс обусловливают особенности клинических проявлений травмы груди и тяжесть состояния пострадавшего.
Своеобразна клиническая картина при одном из вариантов сдавления груди — так называемой травматической асфиксии. Синдром травматической асфиксии обусловлен резким повышением давления в верхней полой вене, затруднением поступления крови в правое предсердие и оттока венозной крови из головы, шеи, надплечий. Такая ситуация возникает при повышении внутригрудного давления из-за внезапного сдавления грудной клетки. Внешний вид пострадавшего весьма характерен: кожа головы, шеи, верхней части туловища имеет резко синюшную и ярко-красную окраску. На слизистых оболочках конъюнктивы, полости рта видны ярко-красные мелкоточечные или сливающиеся кровоизлияния. В местах прилегания плотных участков одежды кровоизлияния отсутствуют. Пострадавшие жалуются на боль в груди, нехватку воздуха, шум в ушах, осиплость голоса. Боль в груди усиливается при кашле. При бессознательном состоянии пострадавших следует обращать внимание на степень дыхательных расстройств и сердечной деятельности. Характерна инспираторная одышка, часто отмечается кровохарканье. Пульс частый, слабого наполнения, могут быть экстрасистолии. Отмечается
252
снижение артериального давления. При аускультации определяется большое количество влажных хрипов. Несмотря на множественные кровоизлияния на коже, в конъюнктивальные оболочки и склеры глаз, кровоизлияния в вещество мозга отсутствуют. Тяжесть состояния определяется сердечно-легочной недостаточностью. В большинстве случаев консервативная терапия дает положительный эффект.
Подкожной эмфиземой называют проникновение воздуха в мягкие ткани грудной клетки. Основной клинический признак подкожной эмфиземы — подкожная крепитация при пальпации. В мягкие ткани грудной клетки воздух может попасть снаружи через рану грудной стенки. В этом случае зона подкожной эмфиземы ограничена и, как правило, локализуется вокруг раны мягких тканей. Чаще же всего подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха изнутри в результате повреждения обоих листков плевры, легкого, бронхов, трахеи, пищевода. При таком повреждении подкожная эмфизема может быть обширной и распространяться в средостение, на шею, лицо, приводя к смыканию век, осиплости голоса, и вниз до мошонки и бедер.
Обширная подкожная эмфизема является грозным признаком повреждения внутренних органов, требующего незамедлительного лечения.
Поскольку подкожная эмфизема является важным диагностическим признаком, необходимо наблюдение за ее динамикой. Регресс подкожной эмфиземы — благоприятный признак. Быстрое ее нарастание — признак тяжелого повреждения. Так, при нарастании подкожной эмфиземы следует думать в первую очередь о клапанном пневмотораксе. В ряде случаев, например при повреждении сломанным ребром обоих листков плевры в области шварты, подкожная эмфизема не сопровождается пневмотораксом. Воздух может скапливаться и в средостении. Медиастинальная эмфизема может быть результатом повреждения органов средостения (пищевод, трахея, главные бронхи) или обширной подкожной эмфиземы. Сама по себе подкожная эмфизема не оказывает заметного влияния на состояние пострадавшего, однако при медиастинальной эмфиземе результатом сдавления органов средостения может быть сердечно-легочная недостаточность.
Переломы ребер — самый частый вид повреждений грудной клетки. Возникают они как при прямом, так и при непрямом механизме травмы. Непрямой механизм травмы обычно приводит к более тяжелым множественным переломам ребер. При этом чаще повреждаются ребра в среднегрудном отделе (с IV по VII). Реже всего встречаются изолированные переломы I—II ребра. При изолированных переломах каркасность грудной клетки практически не меняется и нарушение дыхания обусловлено только болевым синдромом. Наиболее постоянными и достоверными симптомами переломов ребер являются:
—локальная боль, усиливающаяся при дыхании и форсированном движении грудной клетки (кашель и т.д.);
—локальная болезненность при пальпации;
—усиление болей в месте перелома при встречной нагрузке на неповрежденные отделы грудной клетки (переднезаднее или латеро-латеральное сдавление);
—костная крепитация, определяемая при аускультации над местом перелома во время ды-
хания.
Отрицательные рентгенологические данные не исключают перелома ребер. При множественных переломах ребер может нарушаться каркасность грудной клетки. Существует прямая корреляция между количеством сломанных ребер и степенью нарушения каркасности грудной клетки. При этом особое место занимают так называемые флотирующие (окончатые, створчатые) переломы ребер.
К этой группе переломов относятся повреждения, при которых образуется фрагмент ребер, костно не связанный с позвоночником. В зависимости от локализации переломов выделяют следующие виды флотирующих переломов (рис. 15.1):
—передние билатеральные переломы (при этом повреждении ребра ломаются с обеих сторон грудины и передний отдел грудной клетки утрачивает связь с позвоночником);