3.Обзорная рентгенография брюшной полости ( свободный газ под правым куполом диафрагмы), при отсутствии признака - ФГДС, лапароскопия

4.Виды операций: ушивание перфоративной язвы, тампонирование перфорации большим сальником ( Операция по Оппелю-Поликарпову), иссечение явы с пилоропластикой и ваготомией, резекция желудка

5.В послеоперационном периоде назначаются инфузионная, противоязвенная, обезболивающая терапия, перевязки, физиолечение

Задача 9

Больной М, 72 лет поступил в клинику с жалобами на боли в животе, затрудненный вдох. За два часа до поступления почувствовал острую боль в подложечной области, которая усилилась и распространилась по всему животу. Страдает язвенной болезнью желудка 10 лет. За последние полгода отмечает слабость, апатию, потерю аппетита, похудел на 6 кг. Объективно: состояние тяжелое, лежит с приведенными к животу ногами. Кожный покров бледный, пульс 60 в 1 минуту, АД 140/80 мм.рт.ст. Живот втянут, не принимает участия в акте дыхания, напряжен, резко болезненный во всех отделах. При перкуссии отсутствует печеночная тупость

В ОАК: эр. 3,3 * 10¹² /л, Hb 100 г/л, лейкоциты 10,3 * 10⁹ /л, Э- 0 %, Ю – 6 %, С – 60 %, Л – 17 %, М – 2 %. Биохимический анализ крови: белок 52 г/л, билирубин 20 мкмоль/л, амилаза 70ед. АЛТ - 25, АСТ -22 мочевина- 10 ммоль/л

Вопросы:

1.Сформулируйте клинический диагноз

2.Оъясните причину изменения самочувствия пациента за последние полгода

3. Проанализируйте показатели крови

4. Составьте план обследования пациента

5. Назовите виды хирургических вмешательств, которые могут быть выполнены у пациента

Ответ:

1. Перфорация опухоли желудка. Хроническая анемия легкой степени. Гипопротеинемия

2. Малигнизация язвы желудка с развитием синдрома малых признаков

3. Анемия легкой степени, лейкоцитоз, гипопротеинемия, повышение мочевины

4. ОАМ, коагулограмма, электролиты, ЭКГ, осмотр терапевта. Обзорная Rg брюшной полости. При отсутствии на снимках свободного газа под правым куполом диафрагмы – лапароскопия

5. При операбельной форме рака и стабильном состоянии пациента – резекция желудка. При неоперабельной форме – ушивание перфорации. При большом перфоративном отверстии – тампонирование зоны перфорации большим сальником (операция по Оппелю-Поликарпову) с обязательным взятием биопсии для верификации злокачественного образования.

Задача 10

В приёмное отделение больницы скорой помощи доставлен больной 52 лет; жалуется на рвоту алой кровью, повторившуюся 4 раза в течение 5 часов, общую слабость, головокружение. В анамнезе – шесть лет назад перенёс острый вирусный гепатит. Периодически злоупотребляет алкоголем. Подобных кровотечений раньше не было.

Объективно: больной вял, адинамичен, пониженного питания, кожный покров бледный, артериальное давление 80/50 мм. рт. ст., пульс 102 в минуту, слабого наполнения, сердце – тоны глухие. Живот умеренно увеличен в объёме, симметричен, участвует в акте дыхания, отмечается округлое выпячивание в области пупка до 3 см в диаметре, расширены подкожные вены передней брюшной стенки. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальных симптомов нет, печеночная тупость сохранена, определяется притупление в отлогих местах живота. Шума плеска нет. Пупочное кольцо расширено до 2 см, выпячивание в области пупка мягкой консистенции, свободно вправляется в брюшную полость, при прекращении давления появляется вновь.

---

Анализ крови – эритроциты 2,9х10¹²/л, Гемоглобин 60 г/л, лейкоциты 6,2х10⁹/л, СОЭ 32 мм/час.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Назовите заболевания, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику при желудочном кровотечении.

3. Назначьте дополнительные методы исследования, необходимые для уточнения диагноза.

4. Укажите последовательность действий и необходимый инвентарь при рецидиве кровотечения.

5. Напишите лист назначений данному пациенту, при условии, что кровотечение остановилось.

6. Объясните механизм развития данного состояния больного.

Ответ:

1. Цирроз печени вирусной этиологии. Синдром портальной гипертензии, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода тяжёлой степени. Асцит. Пупочная грыжа.

2. Язвенная болезнь, синдром Меллори-Вейсса, опухоль желудка, эрозивный гастрит.

3. Фиброгастродуоденоскопия – для уточнения патологического субстрата и характера кровотечения. УЗИ брюшной полости – оценка изменений печени, количества свободной жидкости.

4. При рецидиве кровотечения из варикозно-расширенных вен показана установка зонда Блейкмора-Сенгстакена. Для этого необходимы: собственно зонд Блейкмора-Сенгстакена, шприц 20 мл, два зажима, вазелиновое масло, перчатки, удлинительная трубка, сосуд для сбора желудочного отделяемого, бинт и лейкопластырь для фиксации зонда.

5. Голод, строгий постельный режим, в/в капельно: р-р Рингера 1000 мл, ɛ-аминокапроновая кислота 5%-100 мл, кальция хлорид 1% - 200 мл, дицинон 12,5% - 4 мл, глюкоза 5% - 1000 мл. Эр.масса – 750 мл, свежезамороженная плазма 500 мл. Дицинон 12,5% - 2 мл в/м х 3 раза в день, викасол 1% - 3 мл в/м 1 раз в день.

6. При циррозе печени развисается синдром портальной гипертензии с включением в кровоток потокавльных анастомозов: 1. Вены нижней трети пищевода (левая желудочная вена – пищеводные вены – непарная и полунепарная вены). 2. Прямая кишка (верхняя прямокишечная вена – средняя и нижняя прямокишечные вены). 3. «Голова медузы» (параумбиликальные вены – нижняя надчревная вена). 4. Вены мезоперитонеальных отделов толстой кишки – поясничные вены. Аррозия слизистой над варикознорасширенными венами в нижней 1/3 пищевода приводит к профузному пищеводно-желудочному кровотечению.

Задача 11

Женщина 55 лет, повышенного питания, доставлена бригадой «Скорой помощи» в больницу. Предъявляет жалобы на боли в правом подреберье, озноб, тошноту. Заболела накануне, остро, около 22 часов, когда через 3 часа после ужина на фоне полного благополучия ощутила острую боль в правом подреберье, иррадиирующую в правую лопатку. Вскоре появились общая слабость, озноб, тошнота, несколько раз повторилась рвота съеденной пищей. Самостоятельно принимала анальгин, но-шпу, с незначительным эффектом. Ночью спала плохо из-за боли в животе. При поступлении: состояние средней тяжести, обращает внимание страдальческое выражение лица, беспокойное поведение. Температура тела 38,9°С, пульс 102, язык обложен, сухой. Живот не вздут, увеличен в объёме за счёт подкожной клетчатки, часть правого подреберья отстаёт в акте дыхания, пальпация эпигастральной области и правого подреберья болезненна, здесь определяется умеренное напряжение мышц, симптомы раздражения брюшины, в других отделах пальпация болезненна. Положительные симптомы Грекова-Ортнера, френикус-симптом. Анализ крови – эритроциты 4,1х10¹²/л, Гемоглобин 127 г/л, лейкоциты 16,2х10⁹/л, СОЭ 54 мм/час. Ультразвуковое исследование – печень не увеличена, ткань изоэхогенна, однородна, внутрипеченочные протоки не расширены, желчный пузырь 11,4х4,7 см, толщина стенки 4 мм, вокруг пузыря небольшое количество жидкости, в области ложа пропитывание жидкостью, в шейке эхопозитивный конкремент до 2 см в диаметре, Общий печеночный проток 0,5 см.

---

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите необходимые дополнительные методы обследования.

3. Определите последовательность лечебно-диагностических мероприятий у данной больной.

4. Перечислите известные Вам виды желчных камней (по химическому составу), объясните, что такое индекс литогенности желчи.

Ответ:

1. Острый деструктивный калькулёзный холецистит. Местный перитонит. Абдоминальный сепсис.

2. ФГДС, ЭКГ, обзорная рентгенография груди, исследовать крови на билирубин, амилазу.

3. Госпитализация в хирургическое отделение, начать предоперационную подготовку (инфузионная терапия, анальгетики, антибиотики), ФГДС, лапароскопическая холецистэктомия.

4. Виды камней – холестериновые, пигментные, известковые. Индекс литогенности - частное от деления количества холестерина, находящегося в данной желчи, на количество холестерина, которое может быть растворено при данном соотношении желчных кислот, лецитина и холестерина.

Задача 12

Больная 59 лет доставлена в хирургический стационар с жалобами на жестокие опоясывающие боли в эпигастральной области, тошноту, многократную рвоту. Заболела остро, после приёма обильной жирной пищи внезапно начались сильные опоясывающие боли в животе, рвота. В течение 10 лет наблюдается у терапевта по поводу артериальной гипертензии, желчнокаменной болезни, операцию ранее не предлагали в связи с небольшим размером конкрементов. Объективно: температура тела нормальная, поведение больной беспокойное. При пальпации живот не вздут, симметричен, умеренно болезненный в эпигастральной области. Напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки раздражения брюшины отсутствуют. Диастаза мочи 2048 ед/л. Ультразвуковое исследование: печень – правая доля 16,5 см, левая 9,2 см, уплотнена, изоэхогенна, желчный пузырь даёт сплошную эхо-тень, общий желчный проток - 0,9 см, поджелудочная железа – головка 3,2 см, тело 3,5 см, хвост не виден, контуры размыты, между железой и стенкой желудка – полоска однородной жидкости до 1 см шириной, в брюшной полости скудное количество свободной жидкости.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите лечебно-диагностическую тактику, опишите последовательность диагностических и лечебных мероприятий.

3. Назовите дополнительные методы исследования, применяемые в случае развития осложнений.

4. Определите тактику дальнейшего ведения больной в случае успешности неотложных лечебных мероприятий у данной пациентки.

5. Определите механизм развития острого процесса у больной.

Ответ:

1. ЖКБ, острый калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Острый деструктивный билиарный панкреатит. Оментобурсит.

2. Лечение при остром панкреатите – преимущественно консервативное, однако в данном случае необходимо выполнение экстренной фибродуоденоскопии, папиллосфинктеротомии, с последующей лапароскопией и решением вопроса о перитонеальном диализе. Дальнейшее лечение – в отделении реанимации, должно включать в себя катетеризацию центральной вены (проведение инфузионной терапии), катетеризацию эпидурального пространства, контроль диуреза, антибактериальную терапию по деэскалационной схеме.

3. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, лапароскопия, фиброгастродуоденоскопия.

4. После купирования панкреатита показана санационная холецистэктомия с интраоперационной холангиографией в плановом порядке.

5. Причиной обострения является острая блокада терминального отджела общего желчного протока в области БСД с развитием гипертензии протока поджелудочной железы

---

Задача 13

Больной 67 лет поступил в клинику с жалобами на сильные боли в животе, носящие схваткообразный характер, задержку стула и газов. Заболевание началось остро, была однократная рвота. Доставлен в клинику через 5 часов с момента начала заболевания. Из анамнеза известно, что в последние годы страдает запорами. Операций в анамнезе нет.

Объективно: кожный покров бледный, пульс 120, слабого наполнения, артериальное давление 100/70 мм. рт. ст., температура тела 35,7°С, тоны сердца ослаблены, язык сухой, живот асимметричный, выражено вздутие в правой половине живота, напряжения нет, умеренная болезненность по всему животу. Перитонеальных симптомов нет, определяется шум плеска. Пальцевое исследование прямой кишки: ампула пустая, расширена, тонус сфинктера снижен. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа нет, определяются множественные чаши Клойбера, баллонообразная петля толстой кишки, дилатированный до 15 см. В приёмном отделении произведена попытка сделать очистительную клизму, однако вводимая жидкость практически сразу вытекает обратно, усиливается боль.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

3. Определите лечебную тактику.

4. Назовите варианты оперативного лечения данной патологии.

5. Назовите особенности предоперационной подготовки у данного больного.

Ответ:

1. Долихосигма. Заворот сигмовидной кишки. Острая странгуляционная толстокишечная непроходимость.

2. Может быть выполнена колоноскопия либо ирригоскопия.

3. Показана срочная операция.

4. Разворот заворота (деторсия) с сигмопликацией. Обструктивная резекция сигмовидной кишки с первичным У-образным анастомозом анастомозом либо выведением концевой сигмостомы.

5. Помимо стандартной подготовки (гигиенические мероприятия, бритьё операционного поля, зондирование желудка) больному показана кратковременная предоперационная инфузионная терапия (по согласованию с терапевтом), катетеризация эпидурального пространства.

Задача 14

В стационар поступила больная 47 лет с жалобами на боли в правом подреберье. Госпитализирована на вторые сутки с момента начала заболевания. При поступлении – температура тела 37,8°С, пульс 92. Живот болезненный только в правом подреберье, где определяется умеренное напряжение мышц и положительный симптом Ортнера, складывается впечатление о пальпируемом инфильтрате в правом подреберье. При ультразвуковом исследовании: желчный пузырь 12х5,2 см, стенка 0,75 см, расслоена по печеночной поверхности, в просвете множественные конкременты до 2,5 см в диаметре, неоднородная желчь, холедох 6 мм в диаметре. Билирубин 12,3 мкмоль/л, амилаза 135 ед/л. Начато консервативное лечение. Через 38 часов после начала терапии отмечено внезапное ухудшение состояния – появились сильные боли по всему животу, иррадиация в правую половину шеи, чувство страха, одышка, рвота, не приносящая облегчения. Объективно: кожный покров бледный, покрыт липким потом. Температура тела повысилась до 39,2°С, пульс участился до 120. Живот несколько вздут, симметричен, определяется разлитая болезненность и резкое напряжение мышц, положительный симптом Щёткина-Блюмберга по всей правой половине живота. Количество лейкоцитов увеличилось с 9х10⁹/л до 15х10⁹/л.

---

При обзорной рентгенографии живота – чаш Клойбера, уровней жидкости не выявлено, свободного газа в брюшной полости нет.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Объясните причину внезапного ухудшения состояния больной.

3. Дайте оценку выбранной лечебно-диагностической тактике.

4. Определите тактику лечения пациентки.

5. Перечислите этапы лапаротомной операции при имеющейся у больной патологии.

6. Перечислите группы антибактериальных препаратов (с примерами), которые могут быть применены при лечении пациентки.

Ответ:

1. Острый деструктивный калькулёзный перфоративный холецистит. Распространённый желчный перитонит. Абдоминальный сепсис.

2. Ухудшение обусловлено перфорацией желчного пузыря в брюшную полость и развитием перитонита.

3. Тактика лечения была недостаточно активной – следовало оперировать больную по поводу деструктивного холецистита в дневное время в течение суток с момента поступления.

4. Показана срочная операция – холецистэктомия, санация, дренирование брюшной полости. При наличии условий (наличие квалифицированной бригады, аппаратуры) операция может быть выполнена лапароскопически.

5. Лапаротомия, эвакуация выпота, ревизия, холецистэктомия, санация, дренирование, ушивание раны.

6. Цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон, цефоперазон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), нитроимидазолы (метронидазол), аминогликозиды (гентамицин), карбапенемы (меронем).

Задача 15

У больного 25 лет десять дней назад выполнена лапаротомия по поводу перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитого серозно-фибринозного перитонита, выполнено ушивание перфоративного отверстия, санация, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде получал инфузионную терапию (3 суток), кеторол, цефазолин (5 дней). Предъявляет жалобы на повышение температуры по вечерам, озноб, постепенно усиливающиеся боли в нижних отделах правой половины грудной клетки, боли усиливаются при дыхании. Беспокоит непродуктивный кашель. Аппетита нет. Объективно: пациент вял, адинамичен. Пульс 96, артериальное давление 110/75 мм. рт. ст., хрипов в лёгких нет. Живот не вздут, симметричен, болезненный в правом подреберье, где определяется пастозность передней брюшной стенки. Печень на 6 см ниже края рёберной дуги. Симптом Щёткина-Блюмберга положителен в правом подреберье, поколачивание по правой рёберной дуге болезненно. Температура тела 38,9°С. При рентгеноскопии грудной клетки – в правом реберно-диафрагмальном синусе видна жидкость с косой границей, правый купол диафрагмы приподнят, подвижность его ограничена. Под куполом диафрагмы – полоска газа с уровнем жидкости. Анализ крови – эритроциты 3,2х10¹²/л, гемоглобин 107 г/л, лейкоциты 26,2х10⁹/л, токсическая зернистость нейтрофилов.

ВОПРОСЫ:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Объясните анатомо-физиологические предпосылки развития описанного в задаче осложнения.

3. Определите лечебную тактику у данного больного.

4. Установите в клинической картине больного признаки синдрома системного воспалительного ответа (реакции) и сепсиса.

5. Выберите и обоснуйте дальнейшую антибактериальную терапию.

---

Смотрите также файлы

• ОСУПиП_Контрольная работа.doc

• Креативные с ИТ (IT) модель и метод профессионального творчества.docx

• Реферат Технологии в системе человеческой деятельности. Признаки технологии..doc

• Курсовая_ОПиКП_Понятие предпринимательского права и его место в структуре российского права.doc

• Востриков. Основы теории непрерывных и дискретных систем регулирования.pdf