Файл: Задачи хирургия, урология с ответами.docx

Скачать файл
Заказать решение

ВУЗ: Северный государственный медицинский университет

Категория: Решение задач

Дисциплина: Медицина

Добавлен: 16.02.2019

Просмотров: 2197

Скачиваний: 19

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.

Вопросы:

  1. Определите ведущее проявление заболевания.

  2. Поставьте предварительный диагноз.

  3. Определите, с какими заболеваниями требуется проведение дифференциального диагноза.

  4. Обоснуйте необходимые методы дополнительного обследования.

  5. Определите возможные варианты дальнейшего течения болезни.

  6. Определите лечебную тактику.


Ответ:

  1. Ведущим проявлением заболевания у больной Ж. является синдром пальпируемой опухоли в животе

  2. Предварительный диагноз - микроперфорация опухоли сигмовидной кишки, воспалительный инфильтрат левой подвздошной ямки

  3. Требуется дифференциальная диагностика с перекрутом жирового подвеска сигмовидной кишки, дивертикулитом сигмовидной кишки. При этих заболеваниям также может формироваться воспалительный инфильтрат в левой подвздошной области.

  4. В качестве инструментальных методов используются гибкая сигмоскопия, ирригоскопия, лапароскопия.

  5. Возможно два варианта течения заболевания: первый- воспалительный процесс отграничивается и на фоне консервативного лечения инфильтрат рассасывается; второй – воспалительный процесс прогрессирует, инфильтрат трансформируется в абсцесси угрозой перитонита или приводит к сдавлению кишки с развитием кишечной непроходимости.

  6. Лечебная тактика определяется течением болезни – лечение начинаем с комплекса консервативных мероприятий – щадящая диета ограничение двигательной активности, локальная гипотермия, инфузионная терапия, антибиотики. При положительной динамике лечение продолжаем до рассасывания инфильтрата. После этого проводим обследование толстой кишки и решаем вопрос о необходимости операции в плановом порядке. При отрицательной динамике решаем вопрос в пользу срочной операции. Объем вмешательства на брюшной полости зависит от характера заболевания.


Задача 22

Больная К. 74 лет доставлена в хирургическое отделение бригадой скорой помощи. Пациентка жалуется на умеренные боли ноющего характера в правой половине живота в нижних отделах, боли никуда не иррадиируют, не связаны с приемом пищи и перемещением положения тела, отмечает вздутие живота. Заболела четыре дня назад, сначала отмечались боли в животе без четкой локализации, которые постепенно усиливались и локализовались в правой подвздошной области, была однократно рвота съеденной пищей, за медицинской помощью не обращалась. Больная расценила, что отравилась недоброкачественной пищей и лечилась самостоятельно - голодала, принимала но-шпу, анальгин. Постепенно боли уменьшились по интенсивности, но стала отмечать умеренное вздутие живота, дискомфорт, повышение температуры тела до 37,8°с. При поступлении состояние средней тяжести, положение активное, кожный покров обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чсс 92 в мин., АД -140/90 мм рт. ст. Язык суховат, обложен беловато-серым налетом. Живот умеренно равномерно вздут. Участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность и умеренное напряжение живота в правой подвздошной области, положительные симптомы Воскресенского, Ровзинга. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень селезенка не пальпируются. В правой подвздошной области пальпаторно определяется плотное умеренно болезненное неподвижное образование, фиксированное к гребню подвздошной кишки размерами 12*8 см. перкуторно зон высокого тимпанита не определяется, притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, несколько ослаблена. Осмотр per rectum - тонус сфинктера сохранен, в ампуле кишки оформленные каловые массы нависания стенок, болезненности нет, кал на перчатке темно-коричневого цвета. Анализ мочи патологических признаков не выявил. В анализе крови эр.- 3,8 *10*112/л, Hb – 118 г/л, л- 12,3*10*9/л.

Вопросы:

  1. Определите ведущее проявление заболевания.

  2. Установите предварительный диагноз

  3. Определите, с какими заболеваниями необходима дифференциальная диагностика

  4. Обоснуйте необходимые методы дополнительного обследования.

  5. Определите возможные варианты дальнейшего течения болезни.

  6. Определите лечебную тактику.


Ответ:

  1. Ведущим проявлением заболевания у больной Ж. является синдром пальпируемой опухоли в животе

  2. Острый аппендицит, аппендикулярный инфильтрат.

  3. Необходима дифференциальная диагностика с опухолью слепой кишки, осложненной параколитом.

  4. УЗИ брюшной полости, РКТ, лапароскопия

  5. Возможно два варианта течения заболевания: первый- воспалительный процесс отграничивается и на фоне консервативного лечения инфильтрат рассасывается; второй – воспалительный процесс прогрессирует, инфильтрат трансформируется в абсцесс и угрозой перитонита.

  6. Лечебная тактика определяется течением болезни – лечение начинаем с комплекса консервативных мероприятий – щадящая диета ограничение двигательной активности, локальная гипотермия, инфузионная терапия, антибиотики. При положительной динамике лечение продолжаем до рассасывания инфильтрата. После этого проводим обследование толстой кишкиРекомендуется выполнить аппендэктомию через3-4 недели. При отрицательной динамике решаем вопрос в пользу срочной операции, показано внебрюшинное вскрые абсцесса доступом по Пирогову, возможно дренирование полости абсцесса малоинвазивно под УЗИ навигацией..


Задача 23

В вечернее время в приемное отделение стационара самостоятельно обратился пациент 37 лет с жалобами на боли в области заднего прохода, промежности, повышение температуры тела до 39°С, озноб. Болен третьи сутки, отмечает прогрессирование симптомов, боли со временем нарастают, температура имеет тенденцию к повышению. При обследовании больного патологических проявлений со стороны внутренних органов не выявлено. При осмотре на проктологическом кресле отмечена гиперемия и отек перианальной кожи по левой полуокружности вокруг ануса, пальпаторно эта область резко болезненна, отмечается инфильтация мягких тканей. Выполнить пальцевое исследование прямой кишки не удается из-за выраженных болей.

Вопросы:

  1. Установите предварительный диагноз.

  2. Объясните на чем основана классификация данной болезни.

  3. Определите наиболее частый механизм развития данной болезни.

  4. Определите лечебную тактику.

Ответ:

  1. Предварительный диагноз – острый подкожный парапроктит.

  2. Классификация основана на анатомическом принципе, в зависимость от локализации воспалительного процесса в клетчаточном пространстве и по отношению к анальному сфинктеру.

  3. Наиболее часто сначала развивается криптит с последующим распространением воспаления в подкожную клетчатку.

  4. Тактика активная хирургическая – экстренная операция - разрез, дренирование парапроктита.


Задача 24

Пациентка 54 лет поступила с жалобами на общую слабость, ухудшение общего самочувствия, выделение крови из прямой кишки. Считает себя больной на протяжении 1,5 месяцев, когда впервые стала отмечать кровянистые выделения через задний проход при дефекации. Больная лечилась амбулаторно у участкового врача по поводу «геморроя», принимала детралекс, ректальные свечи. Несмотря на это периодически кровотечения повторялись, нарастали слабость, снижение работоспособности чувство кишечного дискомфорта. При объективном обследовании общее состояние средней тяжести, кожный покров бледноват. Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, чсс – 98 в мин. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот овальной формы не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, безболезненный, инфильтратов в животе не определяется, печень, селезенка не пальпируются. Притупления в отлогих местах живота не определяется. Перистальтика выслушивается, обычная. Стул ежедневно до двух раз в сутки с примесью крови и слизи.

Вопросы:

  1. Определите ведущий синдром.

  2. Установите предварительный диагноз.

  3. Определите круг заболеваний с которыми необходима дифференциальная диагностика

  4. Составьте план обследования больной.

  5. Определите лечебную тактику.


Ответ:

  1. Ведущим проявлением заболевания у больной является синдром кишечного кровотечения.

  2. Рак прямой кишки, осложненный кровотечением.

  3. Рак прямой кишки, полипоз прямой кишки, геморрой, неспецифический язвенный колит.

  4. ОАК, ОАМ, осмотр per rectum, ректороманоскопия с биопсией, УЗИ брюшной полости, печени.

  5. При подтверждении диагноза рака кишки показана оперативное лечение.


Задача №25

Больной Т, 69 лет, после автодорожной травмы отмечал незначительные боли в нижних отделах левой ½ грудной клетки. Был осмотрен в травмпункте, выполнена рентгенография грудной клетки. Диагностирован ушиб грудной клетки. Назначено амбулаторное лечение. На 5-е сутки отметил ухудшение состояния: стала нарастать слабость, головокружение, усилились боли по левому флангу живота. Обратился на приемный покой самостоятельно. При обследовании: состояние средней тяжести, кожный покров бледный. Пульс 100 в мин., АД 90/60 мм.рт.ст. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение по левому флангу живота, сомнительные симптомы раздражения брюшины. Симптом «ваньки-встаньки» положительный. Отмечается притупление в отлогих местах живота. Ректально: определяется написание передней стенки прямой кишки, кал коричневого цвета.

1. Определите ведущий синдром

2. Поставьте диагноз

3. Определите план дообследования

4. Назовите основные этапы лечения


Ответ:

У больного клиника тупой травмы живота, двухмоментного разрыва селезенки, гемоперитонеума.

Для уточнения диагноза показано общеклиническое обследование, рентгенография грудной клетки, УЗИ брюшной полости на свободную жидкость, паренхиматозных органов.

При выявлении анемии, свободной жидкости в брюшной полости, признаков повреждения селезенки показано оперативное вмешательство.


Задача № 26

Больной получил ножевое ранение в околопупочной области с эвентрацией пряди большого сальника. Состояние средней тяжести. Кожный покров бледный, пульс 75 в 1 мин., АД 130/70 мм.рт.ст. Язык влажный . Живот мягкий, болезненный в области раны. Перитониальные симптомы сомнительные в околопупочной области. Перистальтика ослаблена. В анализах Эр.- 3,5х10¹²/л, Нв – 110 г/л,

  1. Поставьте клинический диагноз

  2. Какую первую врачебную помощь необходимо оказать больному?

  3. Интерпретируйте анализ крови

  4. Назовите основные этапы первичной хирургической обработки раны

  5. Определите дальнейшую тактику у данного пациента


Ответ:

1) Открытая проникающая травма живота

2) прядь сальника прикрыть влажными салфетками, смоченными физ. раствором

3) Анемия легкой степени.

4) Лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, устранение повреждений

5) В послеоперационном периоде инфузионная, антибактериальная терапия, столбнячный анатоксин, ношение бандажа, перевязки.



Задача 27

В приёмное отделение многопрофильного стационара из поликлиники бригадой «Скорой помощи» доставлен больной 49 лет. Передвигается при поддержке фельдшера. Предъявляет жалобы на общую слабость, лёгкое головокружение, ощущает тошноту. Ухудшение состояния возникло на улице, внезапно, около полутора часов назад, когда внезапно появились резкая слабость, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, потливость, головокружение. Самостоятельно обратился в регистратуру расположенной неподалёку поликлиники, осмотрен терапевтом, дано направление в стационар. В положении лёжа чувствует себя несколько лучше. Травму отрицает. Ранее подобной симптоматики не было.

В анамнезе – хронический гастрит в течение 7 лет, диагноз подтверждён дополнительными методами исследования (положительный аэротест, фиброгастродуоденоскопия). Последний раз обследован три года назад, после чего проходил курс эрадикационной терапии. Последние два года периодически отмечает боли в эпигастрии, в ночное время иногда возникает изжога, для купирования изжоги принимает пищевую соду. В течение пяти дней боль в животе практически постоянная, но с ухудшением состояния боль прошла.

Объективно - кожный покров бледный, пульс 100 в минуту, удовлетворительных свойств, артериальное давление – 100/60 мм. рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот не вздут, симметричен, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный, шума плеска нет. Притупления в отлогих местах живота нет. При пальцевом исследовании прямой кишки – инфильтрации и нависания стенок кишки не выявлено, кал на перчатке обычной окраски. Нормотермия.


ВОПРОСЫ:

  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Обоснуйте дополнительные методы исследования, которые необходимо произвести больному для уточнения диагноза.

  3. Определите последовательность лечебно-диагностических мероприятий у данного пациента.

  4. Назначьте больному консервативную терапию в случае отсутствия показаний для операции.

  5. Оцените правильность действий медперсонала поликлиники и «Скорой помощи».

  6. Объясните, с чем связано исчезновение боли в животе у пациента.

Ответ

  1. Язвенная болезнь, обострение. Желудочно-кишечное кровотечение.

  2. Общий анализ крови – оценка степени тяжести анемии, фиброгастродуоденоскопия – уточнение источника и характера кровотечения.

  3. Начать в/в инфузию кристаллоидов, выполнить зондирование и промывание желудка, выполнить ФГДС с решением вопроса о необходимости эндоскопического или оперативного гемостаза.

  4. Голод, строгий постельный режим, в/в капельно: р-р Рингера 1000 мл, ɛ-аминокапроновая кислота 5%-100 мл, кальция хлорид 1% - 200 мл, дицинон 12,5% - 4 мл, глюкоза 5% - 1000 мл, квамател 20 мг х 2 раза в день. Дицинон 12,5% - 2 мл в/м х 3 раза в день. При первой возможности энтерального питания – щадящая диета, противоязвенная четырёхкомпонентная терапия.

  5. Решение о неотложной госпитализации и вызов бригады для транспортировки больного в стационар является верным. Однако, медперсоналу поликлиники и «скорой помощи» следовало начать в/в инфузию кристаллоидов, транспортировку больного с подозрением на кровотечение следовало проводить на носилках.

Исчезновение боли в животе при кровотечении связано антацидным действием крови, изливающейся в желудок.


Задача 28

Больная З. 46 лет, госпитализирована в многопрофильный стационар с резкой болью в животе, тошнотой, многократной рвотой. Накануне после сытного ужина ощутила тяжесть в подложечной области, тошноту, которые вскоре сменились сильной опоясывающей болью в верхней половине живота, сопровождались многократной рвотой. Быстро нарастала общая слабость. Объективно: больная мечется от боли, кожный покров бледный, покрыт липким потом, выражение лица страдальческое, температура тела нормальная, склеры желтушные, артериальное давление 110/60 мм. рт. ст., пульс 92, ритмичный, тоны сердца ясные, дыхание везикулярное, язык сухой, обложен сероватым налётом. Живот умеренно вздут, участвует в дыхании, мягкий при пальпации, резко болезненный в эпигастрии и левом подреберье, симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Положительные симптомы Кертэ, Мейо-Робсона, Воскресенского. При ультразвуковом исследовании: правая доля печени 14,5 см толщиной, однородна, желчный пузырь 10,7х4 см, стенка 0,2 см, в просвете неоднородная желчь с микролитами, общий печеночный проток 1,4 см, поджелудочной железа – не видна из-за раздутого кишечника. Рентгенография брюшной полости – чаш Клойбера, свободного газа в брюшной полости не выявлено, умеренно раздута поперечно-ободочная кишка.

Смотрите также файлы