Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 2153
Скачиваний: 19
Вопросы:
1.Предположительный диагноз?
2.Какие дополнительные методы обследования необходимы для постановки клинического диагноза и установления вероятных причин камнеобразования?
3.Дифференциальный диагноз?
4.Лечение больного в стационаре?
5.Профилактика и лечение заболевания на амбулаторном этапе?
Ответ:
1.Мочекаменная болезнь. Камни почек. Хронический калькулезный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика.
2.Определение содержания мочевой кислоты в крови и моче, уточнение постоянства цифровых значений РН мочи, экскреторная урография с целью диагностирования причины и уровня обструкции левого мочеточника.
3.Дифференциальную диагностику необходимо провести с заворотом сигмовидной кишки и пояснично-крестцовой радикулопатией.
4.Купирование почечной колики (диклофенак, баралгин, промедол с атропином, новокаиновая блокада левого семенного канатика). Камнеизгоняющая терапия: спазмолитики, цистенал, пролит, цистон, ависан, фитолизин, канефрон, альфа-1-адреноблокаторы, электростимуляция мускулатуры мочеточника). При необходимости – уретеролитотрипсия или уретеролитоэкстракция. Исследование химического состава камня.
5.Нисходящий литолиз (ощелачивание мочи): блемарен, уралит-У, нормализация содержания мочевой кислоты в крови: аллопуринол, диета с ограничением продуктов с высоким содержанием пуриновых оснований, обильное питье.
Задача №35.
Женщина, 26 лет, со сроком беременности 28 недель, поступила в урологическое отделение с жалобами на боли в правой поясничной области, повышение температуры до 39 град., ознобы. Заболела два дня назад, принимала парацетамол. Температура снижалась, но затем повышалась вновь. При осмотре состояние больной средней степени тяжести, кожные покровы бледноватые, отеков нет. Пульс – 90 в 1 мин, АД 120/70 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, матка в нормотонусе. При пальпации живот мягкий, болезненный в правом подреберье. Печень не выступает из под края реберной дуги. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются Симптом поколачивания (+) справа. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Анализ крови: эритроциты – 3,8 х 1012, Hb – 90г/л, L -20,2 х 109, п/яд.- 24, СОЭ – 45. Анализ мочи: мутная, уд. вес 1015, белок 1,1 г/л, - L – сплошь в п/зр., ER – 10-15 в п/зр. Мочевина крови 7,8 ммоль/л, креатинин крови – 0,088 ммоль/л, сахар крови – 4,8 ммоль/л. При УЗИ правая почка увеличена, физиологическая подвижность ее сохранена, лоханка резко расширена.
Вопросы:
1.Предположительный диагноз?
2.Какие методы диагностики без вреда для плода могут быть дополнительно использованы в процессе лечения больной?
3.Какие лечебные мероприятия и в какой последовательности должны быть проведены при лечении данной больной?
4.Какие антибактериальные препараты могут быть применены при лечении больной?
5. В чем заключается профилактика новых атак пиелонефрита до окончания гестационного периода у больной?
Ответ:
1.Острый гестационный правосторонний пиелонефрит. Беременность 28 недель.
2.Посев мочи и крови на микрофлору, МРТ, УЗИ в динамике.
3.Восстановление оттока мочи из почки (установка стента, перкутанная нефростомия), антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, улучшение гемодинамики в почке (вазоактивные препараты)
4.Ингибиторзащищенные пенициллины и цефалоспорины 2-3 поколений, при необходимости цефалоспорины 4 поколения.
5.Оставление стента или нефростомы до окончания гестационного периода, канефрон – длительно, лечение бактериурии.
Задача №36
У подростка во время подтягивания на перекладине внезапно возникли сильные боли в правой половине мошонки. Придя домой больной принял анальгин, но боли не уменьшились. Вызвал бригаду скорой помощи и с диагнозом «острый правосторонний орхоэпидидимит» был доставлен в приемное отделение городской больницы. При осмотре дежурным урологом, спустя три часа от начала заболевания, состояние больного удовлетворительное, температура тела нормальная, гемодинамика стабильная. Кожа правой половины мошонки умеренно гиперемирована и отечна. Правое яичко подтянуто к корню мошонки, несколько увеличено, плотной консистенции, болезненное при пальпации. Семенной канатик утолщен. Кашлевой симптом (-). Левое яичко расположено на дне мошонки, лежит горизонтально, продольной осью ориентировано в передне-заднем направлении. Выделений из наружного отверстия уретры нет. Анализ мочи без патологических изменений.
Вопросы:
1.Предположительный диагноз?
2.Методы диагностики, позволяющие уточнить диагноз?
3.Дифференциальный диагноз?
4.Варианты лечения больного?
5.Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение данного заболевания?
Ответ:
1.Перекрут правого яичка.
2.Допплерография сосудов семенного канатика, радиоизотопная тестикулография.
3.Дифференциальная диагностика должна быть проведена с острым орхоэпидидимитом и некрозом гидатиды придатка яичка.
4.В первые 4-6 часов от начала заболевания необходимо выполнить операцию – деторсию яичка с последующей фиксацией его к стенкам мошонки в трех точках. При операции в более поздние сроки в связи с началом некроза яичка, обусловленного длительной ишемией, проводится орхэктомия.
5.В связи с тем, что гипермобильность свойственна обоим яичкам, можно выполнить фиксацию контралатерального яичка не дожидаясь его перекрута.
Задача №37
У больной, 48 лет, за три дня до обращения в больницу возник приступ острой боли в левой поясничной области и левой половине живота, после чего прекратилось мочеиспускание и нет позывов на него. При поступлении жалобы на постоянные тупые, ноющие боли в левой поясничной области. Состояние больной тяжелое. Температура тела 38 град. Кожные покровы бледноватые, отеков нет. Пульс – 96 в 1 мин, ритм., удовлетворительного наполнения. АД 140/90 мм рт.ст. Язык суховат, обложен серым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье, где неотчетливо определяется нижний полюс почки. При пальпации и перкуссии над лобком мочевой пузырь не определяется. Симптом поколачивания (+) слева. При катетеризации мочевого пузыря мочи из него не получено. При УЗИ тень левой почки увеличена, дыхательные экскурсии ее сохранены, лоханка расширена, в мочеточнике в 3 см от лоханки определяется гиперэхогенное образование 1,0х1,0 см с акустической тенью. Шесть лет назад удалена правая почка по поводу мочекаменной болезни.
Вопросы:
1.Как должен быть сформулирован диагноз?
2.Какие исследования необходимо провести для уточнения состояния больной?
3.Назовите основные потенциальные причины неблагоприятного исхода у данного больного?
4.Укажите перечень и последовательность лечебных мероприятий?
5.Укажите меры профилактики камнеобразования?
Ответ:
1.Мочекаменная болезнь. Камень верхней трети мочеточника единственной левой почки.
Осложнения основного заболевания: Калькулезная анурия, Острый левосторонний калькулезный пиелонефрит, Левосторонняя почечная колика.
2.Необходимо определить содержание в крови калия, мочевины, креатинина. Выполнить ЭКГ, УЗИ печени, селезенки, ренгенографию легких.
3.Остановка сердечной деятельности при гиперкалиемии, инфекционно-токсический шок.
4.Восстановление оттока мочи из почки (катетеризация мочеточника, перкутанная нефростомия). Антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Устранение гиперкалиемии и азотемии. Удаление камня.
5.При нормализации состояния больной необходимо определить содержание камнеобразующих веществ в крови и моче, определить химический состав камня, определить функцию паращитовидных желез. Организовать правильное питание, проводить терапию, направленную на коррекцию РН и нарушений обмена веществ, не допускать атак пиелонефрита.
Задача №38.
У больной, 44 лет, в течение трех дней периодически возникают повторяющиеся приступы болей в левой поясничной области и левом подреберье, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, высокой температурой с потрясающими ознобами. Лечилась в фельдшерском пункте, получала ампициллин, парацетамол. В связи с неэффективностью лечения бригадой санавиации доставлена в городскую клинику. При поступлении общее состояние больной средней тяжести. Поведение беспокойное, стонет, мечется от болей, просит о помощи. Кожные покровы бледноватые, повышенной влажности, отеков нет. Пульс 110 уд/мин., ритмичный. АД 110/70 мм рт.ст. Язык сухой, не обложен. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левом подреберье, там же определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. В анализе крови эр. 4,2 х 1012, Hb – 120 г\л, L – 24,0х109, п\яд.-18. В анализе мочи белок 0,99 г/л, L - 1/2 в поле зрения, ER 30-40 в поле зрения. На обзорной урограмме на уровне 4-го поясничного позвонка слева определяется контрастная тень, 0,5х0,7см, подозрительная на конкремент. На экскреторных урограммах слева лоханка и чашечки расширены, выделительная функция левой почки снижена, определяется симптом “указательного пальца”.
Вопросы:
1.Какой клинический диагноз?
2.Оцените качество лечения больной на догоспитальном этапе.
3.Какие дополнительные исследования необходимо провести для назначения адекватного лечения больной?
4.Назовите лечебные мероприятия в правильной последовательности.
5.Антибиотики каких групп могут быть назначены больной до получения результатов посева мочи?
Ответ:
1.Мочекаменная болезнь. Камень средней трети левого мочеточника. Осложнения основного заболевания: Острый левосторонний калькулезный обструктивный пиелонефрит. Левосторонняя почечная колика.
2.На догоспитальном этапе допущены ошибки: не назначены спазмолитики. Ампициллин из-за высокой резистентности к нему основных уропатогенов не должен использоваться в эмпирической терапии пиелонефрита.Решение о направлении больной в больницу принято несвоевременно.
3. УЗИ почек (при возможности КТ) для исключения гнойных форм пиелонефрита. Определить содержание мочевины, креатинина в крови. Посев мочи и крови на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.
4. 1)Восстановление пассажа мочи (спазмолитики, катетеризация мочеточника, перкутанная нефростомия), 2)антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, 3)удаление камня.
5.Фторхинолоны, цефалоспорины 2 – 3 поколения, ингибиторзащищенные пенициллины, аминогликозиды.
Задача №39
В приемное отделение бригадой скорой помощи доставлен больной 72 лет с диагнозом «недержание мочи». При осмотре состояние больного тяжелое. Кожные покровы сухие. Язык покрыт коричневым налетом, сухой. Белье пропитано мочой. Из уретры каплями выделяется моча. Пальпируется резко увеличенный, болезненный мочевой пузырь. Его верхняя граница достигает области пупка. При ректальном исследовании простата резко увеличена, шаровидной формы, плотноэластической консистенции, безболезненная. Срединная бороздка не определяется. Мочевина крови 24 ммоль/л. Самостоятельное мочеиспускание отсутствует в течение двух недель.
Вопросы:
1.Диагноз, стадия заболевания?
2.Назовите термин, который означает выделение мочи из переполненного мочевого пузыря при отсутствии позывов к мочеиспусканию.
3.Дифференциальный диагноз?
4.Какова тактика ведения больного?
5.В чем заключается профилактика орхоэпидидимита про проведении второго этапа лечения ДГПЖ?
Ответ:
1.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) 3-й стадии.
2.Парадоксальная ишурия.
3.Заболеваниями, которые могут вызвать задержку мочеиспускания, могут быть рак предстательной железы, стриктура уретры, заболевания спинного мозга.
4.Лечение состоит из двух этапов: сначала накладывают цистостому и проводят лечение, направленное на восстановление функции почек и мочевого пузыря, а затем, через два-три месяца выполняют аденомэктомию или ТУР простаты.
5.Выполняют двустороннюю вазорезекцию, то есть пересечение и перевязку семявыносящих протоков.
Задача №40
Больная В., 30 лет, поступила в урологическое отделение по направлению женской консультации с диагнозом: Хронический пиелонефрит в стадии обострения, беременность 10 недель для лечения и решения вопроса о вынашивании беременности. Беременность первая, желанная. При поступлении жалобы на ноющие боли в пояснице, больше справа, головные боли, повышение температуры до 37,8 гр., жажду, учащенное мочеиспускание. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Отеков нет. Пульс – 80 в 1 мин, АД 180/110 мм рт.ст. Язык влажный. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в подреберьях, где определяются малоподвижные, бугристые образования – увеличенные почки. Симптом поколачивания (+) с обеих сторон, больше справа. Суточный диурез – 2 литра. В анализе крови эр. 4,0 х 1012, гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 14,3х109, СОЭ-37 мм/час. В анализе мочи уд.вес 1014, белок 0,55 г/л, лейкоциты 30-40 в п/зр., эр.10-15 в п/зр. Мочевина крови – 15,3 ммоль/л, креатинин крови – 0,25 ммоль/л. При УЗИ почки резко увеличены, содержат большое количество кист размерами от 1,0х1,0 до 10,0х10,0см в диаметре. Содержимое большой кисты, расположенной в нижнем полюсе правой почки, неоднородное.
Вопросы:
1.Сформулируйте диагноз.
2.Можно ли разрешить больной вынашивание беременности?
3.Врачи каких специальностей должны принимать участие в консилиуме по вопросу вынашивания больной В. беременности?
4.Какие лечебные действия необходимо провести больной?
5.Укажите перечень мероприятий, направленных на профилактику осложнений заболевания у больной В.
Ответ:
1.Поликистоз почек. Осложнения основного заболевания: Хронический пиелонефрит в стадии обострения. Нефрогенная артериальная гипертензия, Нагноение кисты нижнего полюса правой почки. ХПН, компенсированная стадия.
2.Нет.
3.Уролог, нефролог, кардиолог, акушер-гинеколог, представитель администрации больницы.
4.Вскрытие и дренирование нагноившееся кисты правой почки. Антибактериальная терапия с учетом снижения клубочковой фильтрации почек. Гипотензивная терапия. В «холодном» периоде перкутанная пункция крупных кист с целью уменьшения компрессии паренхимы как метод лечения артериальной гипертензии.
5.Необходимо взять больную на «Д» учет. Регулярно контролировать функциональное состояние почек (проба Реберга) и рост кист. Профилактика атак пиелонефрита: канефрон, почечные сборы. Лечение ХПН: полифепан, леспенефрил и др. Рекомендовать кабинетный характер труда.
Задача №41
В урологическое отделение по направлению уролога поликлиники поступил больной Ф., 63 лет, с жалобами на ноющие боли в левой поясничной области и повышение температуры до 37,7 град. в течение двух месяцев. Дважды отмечал появление примеси крови в моче со сгустками червеобразной формы. В молодом возрасте переболел туберкулезом легких, снят с учета в связи с выздоровлением. Курит. При осмотре состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Пульс – 75 в 1 мин. Ритмичный. АД 120/80 мм рт.ст. Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. В положении стоя пальпируется нижний полюс левой почки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Вены левого семенного канатика варикозно расширены, не спадаются в положении лежа. Мочеиспускание свободное, безболезненное. В анализе крови эр. 6,1 х 1012, Hb – 150 г/л, L – 8,0 х 109, СОЭ – 40 мм/час. В анализе мочи уд.вес 1018, белок (-), сахар (-), L 3-4, er. 10-12.
Вопросы:
1.Предположительный диагноз?
2.В чем заключается причина эритроцитоза в крови?
3.Назовите методы обследования, необходимые для уточнения диагноза.
4.Дифференциальный диагноз?
5.Какой оптимальный вид лечения данного заболевания?
Ответ:
1.Опухоль левой почки.
2.Причиной эритроцитоза является стимуляция эритропоэза эритропоэтином, выделяемым опухолью почки.
3.Узи почек, экскреторная урография, компъютерная томография.
4,Необходимо исключить левосторонний пиелонефрит, нагноившуюся кисту левой почки, туберкулез левой почки тромбоз левой почечной вены