Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3097
Скачиваний: 5
1) Сроков развития аппендицита, от степени воспалительных изменений.
При катаральном аппендиците - боли возникают вначале в эпигастрии или имеют блуждающий характер (по всему животу). Сначала боли неинтенсивные, тупые, постоянные. Через 2-3 часа боли, постепенно усиливаясь, перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера-Волковича). Может быть однократная рвота; влажный, густо обложенный язык. При осмотре живот не вздут и равномерно участвует в дыхании.
При флегмонозном аппендиците боли интенсивны и постоянны, четко локализуются в правой подвздошной области и нередко носят пульсирующий характер. Рвота не характерна, постоянная тошнота. Проявляются признаки воспаления брюшины. При осмотре живота отмечают умеренное отставание при дыхании передней брюшной стенки в проекции подвздошной области.
Гангренозный аппендицит характеризуется уменьшением или исчезновением болей из-за отмирания нервных окончаний в аппендиксе. Нарастают симптомы воспалительной реакции.
2) От расположения илеоцекального угла и аппендикса
Ретроцекальный аппендицит – боли начинаются в эпигастрии и локализуются в зоне правого бокового канала или поясничной области. Типичные симптомы аппендицита и раздражения брюшины не выявляются. Симптом Образцова – это появление болей в правой подвздошной области во время поднимания и последующего опускания больным вытянутой правой ноги.
Тазовый аппендицит - Типичные симптомы аппендицита и раздражения брюшины не выявляются. Выявляется симптом Коупа – это болезненное напряжение внутренней запирательной мышцы (в положении больного лежа на спине сгибают правую ногу в колене и ротируют бедро кнаружи, что приводит к появлению болей в глубине таза справа и над лоном).
Подпечёночное расположение отростка - Болезненность в правом подреберье, наличие напряжения мышц и симптома Щёткина-Блюмберга. Левосторонний аппендицит при обратном расположении внутренних органов (situs viscerum inversus). Типичные симптомы выявляют в левой подвздошной области.
3) От индивидуальных особенностей пациента (возраста, физического состояния, реактивности)
14. Особенности диагностики острого аппендицита у женщин, беременных и лиц пожилого и старческого возраста.
Острый аппендицит – это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Особенности у женщин:
1. Брюшная полость сообщается с внешней средой через трубы и матку.
2. Близость правых придатков и отростка.
3. Одни и те же пути лимфооттока от придатков и отростка.
4. Часто в результате висцероптоза у женщин отросток вместе со слепой кишкой может находиться в малом тазу.
5. Надо дифференцировать с апоплексией яичника, внематочной беременностью, заболеваниями придатков, нарушением менструального цикла, овуляторным синдромом, маточно-трубным рефлюксом.
Особенности аппендицита у беременных
1. локализация болей носит менее постоянный характер и смещается выше;
2. тошнота и рвота не имеют значения , так как есть при обычной беременности
3. симптомы раздражения брюшины, напряжения мышц живота наблюдаются редко из-за растяжения брюшной стенки маткой;
4. симптом Брейдо – это усиление боли при движении беременной матки вправо в положении на спине
5. симптом обратный Ситковского – это усиление боли на правом боку
6. лейкоцитоз в пределах 10-12 может быть физиологическим явлением;
7. при дифференциальной диагностике на первом месте стоят заболевания мочевыделительной системы, второе воспалительные заболевания придатков и третье место - преждевременное прерывание беременности
Особенности аппендицита у пожилых и старых
1. частота в возрасте старше 60 лет 1,1-8,9%
2. чаще происходит некроз всех стенок аппендикса вследствие склероза сосудов и атрофии фолликулярного аппарата
3. снижение реактивности организма ведет к слабой выраженности болевого синдрома, снижению температурной реакции, симптомов перитонита
4. повышение лейкоцитов в крови может быть не выражено
5. дифференциальный диагноз необходимо проводить с инфарктом миокарда, нарушением мезентериального кровообращения, опухолевыми заболеваниями
15. Дифференциальная диагностика острого аппендицита от других заболеваний в зависимости от фазы развития
Острый аппендицит – это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Дифференциальный диагноз
1) Инфекционные заболевания - острый гастроэнтероколит (схваткообразные боли в животе, многократная рвота пищей, диарея), пищевая токсикоинфекция
2) Острые заболевания органов брюшной полости - острый холецистит ( УЗИ позволяет выявить наличие или отсуствие деструкции желчного пузыря), острый панкреатит, перфоративная язва желудка и ДПК (сходны боли в подложечной области, наличие свободного газа в животе говорит в пользу перфоративной язвы, и отсуствие исключает, при язве – доскообразный живот, положительный сиптом Щеткина-блюмберга в эпигастрии и правом подреберье), острая кишечная непроходимость, воспаление дивертикула Меккеля
3) Заболевания мочевыделительной системы – острый пиелонефрит (большое количество лейкоцитов в моче), цистит (большое количество лейкоцитов в моче), МКБ (микрогематурия). Почечная колика (характерно появление интенсивных приступообразных болей в поясничной области, иррадиирующие в наружные половые органы и переднюю поверхность бедра, учащенного мочеиспускания, положительный симптом поколачивания, отсутствие напряжения мышц брюшной стенки), простатит, перекрут яичка, острый эпидидимит.
4) Заболевания женских внутренних половых органов - острые воспалительные заболевания органов таза, апоплексия яичника (разрыв Граафова пузырька), перекрут кисты или опухоли яичника, нарушенная внематочная беременность (при расспросе задержка менструации. Внезапные сильные боли внизу живота, иррадиирующие в промежность, прямую кишку, тошнота, рвота, обморочное состояние. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.)
5) Заболевания других органов и тканей - инфаркт миокарда (абдоминальная форма – возникают боли в верхней половине живота, напряжение мышц отсутствует), плевропневмония справа (Ренгтеноскопия и графия грудной клетки помогает исключить), опоясывающий лишай
16. Ранние и поздние осложнения после операций по поводу острого аппендицита
Острый аппендицит – это неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки
Ранние осложнения:
- послеоперационный перитонит (местный и общий)
- вторичные или резидуальные абсцессы брюшной полости
- кровоизлияния в брюшную полость
- паралитическая острая кишечная непроходимость
- ранняя спаечная острая кишечная непроходимость
- кишечные свищи
- инфекция в ране
- эвентрация
Поздние осложнения:
- лигатурные свищи в области послеоперационного рубца
- послеоперационная вентральная грыжа
- поздняя спаечная кишечная непроходимость
17.Определение и классификация перитонита.
Перитонит — широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
Перитонит – сложный патологический процесс, который определяется влиянием ряда факторов:
- влияние микробов возбудителей
- паралитический илеус
- расстройство водно-электролитного обмена
- изменение реактивности организма
- состояние иммунитета
Классификации:
По механизму действия:
1.Первичный (криптогенный) - Развивается без нарушения целостности полых органов.
Причина – спонтанная гематогенная диссеминация микроорганизмов в брюшной полости или транслокация специфической моноинфекции из других органов.
Выделяют:
а-спонтанный перитонит у детей в период новорожденности или 4-5 лет (предрасполагающим фактором может служить наличие красной волчанки, нефротического синдрома)
б-спонтанный перитонит взрослых после дренирования асцита, обусловленного циррозом печени.
в-у женщин при транслокации бактерий из влагалища через фаллопиевы трубы
г-туберкулезный перитонит является следствием гематогенного инфицирования брюшины при специфических поражениях кишечника, а также при туберкулезном сальпингите и туберкулезном нефрите
д-диализный перитонит при ХПН
2.Вторичный – чаще, Результат вторичного инфицирования брюшины, как осложнения заболеваний, травм или операций на органах брюшной полости, характерна полимикробная эндогенная микрофлора.
Здесь выделяют:
а-воспалительный
б-перфоративный
в-травматический
г-послеоперационный
3.Третичный – это воспаление брюшины, обозначаемое иногда как «персистирующий» или «возвратный» перитонит. Развивается в послеоперационном периоде у больных, переживших экстремальные, критические ситуации, у которых наблюдается подавление механизмов противоинфекционной защиты. Клиника стертая, возможная полиорганная дисфункция и проявления рефрактерного эндотоксикоза.
По характеру содержимого брюшной полости экссудата:
1) серозный
2) серозно-фибринозный
3) серозно-геморрагический
4) гнойный
5) гнойно-фибринозный
6) гнойно-геморрагический
7) желчный
8) химический (ферментативный)
9) каловый
По распространённости:
1.Местный (локальный) – когда вовлечена в процесс 1 анатомическая область:
а-отграниченный – или осумкованный (это абсцесс и воспалительный инфильтрат)
б-неотграниченный
2.Распространённый (разлитой) – занимает более 1 анатомической области
По течению:
1.Реактивная стадия (первые 24 часа)
2.Токсическая (24-72 часа)
3.Терминальная (более 72 часов)
По течению:
1 степень тяжести (или средняя степень) – это перитонит без поражения других органов
2 степень (или тяжёлый перитонит) – это перитонит с поражением одного из органов (лёгкие, почки или печень)
3 степень (тяжёлый и крайне тяжёлый) – это перитонит с поражением 2-3 органов (почки, лёгкие, печень).
По степени тяжести эндотоксикоза:
1.Лёгкая – по типу местной гнойной инфекции
2.Средняя – по типу гнойно-резорбтивной лихорадки
3.Тяжёлая – по типу абдоминального сепсиса, эндотоксиновый шок
По глубине поражения ЖКТ:
1 степень – компенсированная
2 степень – субкомпенсированная
3 степень декомпенсированная
Согласительная конференция сепсису (Чикаго, 1999 г):
1.Перитонит с отсутствием признаков сепсиса
2.Перитонеальный сепсис
3.Тяжёлый перитонеальный сепсис. Эндотоксиновый шок
Классификация определяет:
-программу предоперационной подготовки
-характер и объём оперативного вмешательства
-масштаб интубации ЖКТ
-вид дренированию брюшной полости
-специфику антибиотико терапии
18. Клинические симптомы острого распространенного перитонита.
Перитонит — широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
Реактивная фаза. (до 24 часов) Максимально выражены местные проявления: резкий болевой синдром, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, рвота. Пульс до 120 ударов в минуту, температура до 38 градусов.
Токсическая фаза (24-72 часа) Нарастает интоксикация, местные проявления стихают. Преобладает общая реакция, характерная для выраженной интоксикации – это заостренные черты лица, бледность кожи и слизистых, эйфория. Пульс 120 и более, АД снижено, гектическая температура, поздняя рвота, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Местно: снижение болевого синдрома, защитного напряжения мышц, исчезновение перистальтики, нарастает метеоризм.
Терминальная фаза (после 72 часов). Характеризуется глубокой интоксикацией. Клиника:лицо Гиппократа, адинамия, прострация, интоксикационный делирий, значительные расстройства сердечно-сосудистой деятельности и дыхания, обильная рвота с каловым запахом, падение температуры, иногда бактеремия, сдвиг формулы влево. Местно: значительный метеоризм, отсутствие перистальтики, разлитая болезненность по всему животу.
Постоянные симптомы:
1) боли в животе постоянные.
2) болезненность при пальпации живота;
3) положительный симптом Щеткина-Блюмберга — это усиление боли в животе при быстром снятии пальпирующей руки с брюшной стенки.
4) мышечное напряжение передней брюшной стенки (из-за раздражения брюшины)
5) тахикардия;
6) падение артериального давления;
7) изменение характера дыхания (учащение, реберный тип, отсутствие дыхательных движений живота);