Добавлен: 16.02.2019
Просмотров: 3092
Скачиваний: 5
8) повышение температуры тела, отставание ее от пульса;
9) сухой, обложенный язык;
10) тошнота, рвота, жажда. Рвота вначале желудочным содержимым.
11) вздутие живота;
12) парез кишечника;
13) положительный симптом Куленкампфа – это болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища при ректальном и влагалищном исследовании
14) лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево;
15) анемия, повышение СОЭ;
16) изменения в моче;
17) лицо Гиппократа - – это запавшие глаза, глазные яблоки мягкие, выступающие наружу скуловые кости, надбровные дуги, провалившийся приоткрытый рот, потрескавшиеся и сухие губы, сухой с бурым не снимаемым налетом язык, кожа лица сухая, сморщенная, землисто-серого цвета.
Непостоянные симптомы:
1) озноб;
2) экссудат в брюшной полости;
3) икота;
4) понос;
5) газ в брюшной полости;
6) дизурические расстройства.
Положение больного вынужденное: на спине, на боку, с приведенными к животу ногами.
симптом Раздольского— это боль в правой подвздошной области при перкуссии брюшной стенки;
симптом Воскресенского (или симптом рубашки) — это боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки) от правого рёберного края вниз
симптом Ровзинга— усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном надавливании в левой подвздошной области
симптом Образцова — это усиление боли во время пальпации в илеоцекальной области при приподнятой правой ноге
симптом Ситковского — это усиление боли в правом боку при укладывании заболевшего на левый бок
симптом Бартомьё-Михельсона — это усиление боли при пальпации правой подвздошной области в положении заболевшего на левом боку.
19. Патогенез нарушений гомеостаза при распространенном перитоните и современные методы детоксикации.
Перитонит — широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
При перфорации полых органов начало перитонита характеризуется раздражением рецепторного аппарата брюшины. Интенсивность болевой импульсации иногда достигает шокогенного уровня, развивается перитонеальный шок.
Когда инфекционный агент или жидкость попали в брюшную полость развиваются набухание и слущивание мезотелия брюшины, нарушаются процессы продукции жидкости в брюшную полость и всасывание ее оттуда. Сначала наступает спазм мелких сосудов, затем их парез и паралич. Начинается экссудация в брюшную полость в результате проницаемости сосудистой стенки и воспаления, а всасывание ее нарушается. В брюшной полости скапливается много жидкости, она вначале серозная. Уменьшается ОЦК. Серозный экссудат из-за размножения флоры, выпадения фибрина мутнеет. В нем много микробов, их токсинов, продуктов аутолиза. Из-за обволакивания фибрином микроорганизмы становятся недоступными для фагоцитов и антибиотиков. Токсины и продукты аутолиза всасываются париетальной брюшиной и вызывают эндогенную интоксикацию. Процесс переходит из реактивной фазы в токсическую.
Одновременно нарушается равновесие холинергических и адренергических нервных процессов, повышается активность симпатоадреналовых реакций. В результате замедляется перистальтика, извращается кишечная секреция, развивается кишечный стаз. Парез кишечника сменяется его параличом. Возникает рвота, ведущая к потере жидкости, соков, солей.
В кишечник пропотевает жидкая часть крови. В нем идут процессы гниения, которые усугубляют интоксикацию. Стенки кишки перерастягиваются, становятся проницаемыми для микробов, токсинов, которые проникают в брюшную полость. Экссудат становится гнойным. Еще больше уменьшается ОЦК. Всасывание токсичных веществ из кишечника из-за угнетения барьерной функции энтероцитов по лимфатическим путям приводит к повреждению паренхимы легких, через притоки воротной вены - к повреждению гепатоцитов.
Из-за сгущения крови нарушается реологиия крови и микроциркуляция в сосудах чревной зоны, развивается микротромбоз. Прогрессирование эндотоксикоза приводит к нарушению органного кровотока, развиваются нефропатии, вплоть до развития острой почечной недостаточности. Портальная эндотоксемия и бактериемия приводят к нарушению функций печени. На фоне прогрессирующей гиповолемии снижается функциональная способность сердца, уменьшается сердечный выброс, что ведет к тахикардии. За счет повышения процессов катаболизма снижается уровень белка плазмы. Клетки теряют калий. Развиваются дефицит натрия и хлора из-за рвоты, метаболический ацидоз. Повышается уровень мочевины. Интоксикация ведет к нарушению нервной системы, метаболической энцефалопатии.
В конце развития перитонита - полиорганная недостаточность.
Меняется реактивность организма. Местная защита обеспечивается фагоцитированием лейкоцитов и макрофагов, которые захватывают и переваривают бактерии и белки, обеспечивают очищение брюшной полости от слизи, муцина. Бактерии вне зоны воспаления задерживаются и обезвреживаются в печени, селезенке клетками ретикулоэндотелиальной системы. Защитная роль также принадлежит лимфоцитам кишечника, пейеровым бляшкам, лимфоузлам брыжейки, клеткам мезотелия сальника и брюшины, а также иммуноглобулинам. Местной защите способствуют отек, инфильтрация органов, прилежащих к очагу воспаления (сальник, брыжейка, кишечник), слипание их друг с другом и с поврежденным органом благодаря выделению фибрина и густого клейкого экссудата. В результате воспалительный очаг может быть полностью локализован. При слабости защитных сил воспаление прогрессирует, распространяется по брюшине, развивается диффузный перитонит, чему способствуют высокая вирулентность микробов, интенсивность и длительность загрязнения брюшины, неадекватность лечения; имеют значение и дыхательные экскурсии брюшной стенки, диафрагмы, перистальтика кишечника.
Борьба с интоксикацией - методом управляемой гемодилюции с форсированным диурезом. При условии удовлетворительной функции почек и сердечно-сосудистой системы объем инфузии может составлять до 5 литров. Применяются также гемодиализ, гемосорбция, лимфосорбция, УФО крови, внутривенное лазерное облучение крови, плазмаферез.
20. Диагностика перитонита. Критерии диагностики перитонеального сепсиса.
Перитонит — широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
Лабораторые методы:
Лейкоцитоз с лейкоформулой
ЛИИ = 32 Плазматических клеток + 8 Миелоцитов + 4Юные нейтрофилы + 2 палочкоядерные нейтрофилы + Сегментоядерные нейтрофилы/16 Эозинофилы + 2 Базофилы + Моноциты + Лимфоциты,
при норме = 1,08
Прокальцитонин – при концентрации вше 2 нг/мл – это критерий развития септического процесса.
Биохимическое исследование крови – общий белок, его фракции, мочевина, креатинин, билирубин, амилаза, пробы печени, коагулограмма. Определяются снижение уровня альбуминов, признаки гиперкоагуляции.
Обзорная рентгенограмма органов грудной и брюшной полости - свободный газ в брюшной полости, свободная жидкость в отлогих местах, признаки паралитической кишечной непроходимости.
положительный симптом Куленкампфа – это болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища при ректальном и влагалищном исследовании
УЗИ органов брюшной полости, КТ - выявляют участки свободной жидкости и газа в брюшной полости.
Лапароскопия
Выделяют 4 признака синдрома системной воспалительной реакции - это температура тела (более 38 °С или менее 36 °С); ЧСС больше 90 в минуту; частота дыхания больше 20 в минуту; число лейкоцитов более 12 или менее 4.
Наличие более 2-х признаков при установленном диагнозе инфекционно-деструктивного процесса расценивается как комплексный признак сепсиса. Дополнение этого комплекса синдромом полиорганной недостаточности определялось как тяжелый сепсис, а проявление неуправляемой артериальной гипотонии менее 90 - как признак терминальной фазы сепсиса.
Обнаружение 3–х или 4-х признаков и проявление полиорганной недостаточности расцениваются как тяжелый перитонеальный сепсис, а развитие инфекционно-токсического шока характеризует переход процесса в терминальную фазу.
21. Принципы лечения местного отграниченного и неотграниченного перитонита.
Перитонит — широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
При местном ограниченном перитоните с формированием абсцесса операция заключается в удалении источника перитонита, санации полости гнойника и ее дренировании.
Например, абсцесс аппендикулярной природы. Во время операции под общим обезболиванием необходимо вскрыть абсцесс, не разрушая его отграничительного барьера от свободной брюшной полости, удалить деструктивный червеобразный отросток, санировать полость абсцесса антисептиками, дренировать полость абсцесса тампоном-сигарой или угольным тампоном и силиконовой трубкой.
При местном неограниченном перитоните операция заканчивается устранением источника перитонита (удаления пораженного органа или части его, ушивание перфорации или разрыва), удалением выпота, что часто достигается с помощью марлевого тампона и дренированием брюшной полости трубчатым дренажем, предназначенным для ирригации зоны воспаления антибиотиками и оттока экссудата.
22. Принципы лечения распространенного перитонита.
Перитонит — широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
Предоперационная подготовка
1) струйное (при наличии сердечно-лёгочной недостаточности - капельное) внутривенное введение низкоконцентрированных полиионных кристаллоидных растворов в количестве до 1000-1500 мл под контролем ЦВД;
2) введение 400-500 мл коллоидных растворов для восполнения ОЦК;
3) внутривенное применение антибиотиков широкого спектра действия за 30-40 мин до начала операции;
4) коррекция нарушений центральной и периферической гемодинамики.
Анестезия – эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами..
Операция:
1) Доступ - срединная лапаротомия.
2) Ревизия - удаляют патологическое содержимое - гной, кровь, жёлчь, каловые массы. Это можно выполнить с помощью электрического отсоса, снабжённого специальным наконечником, предотвращающим присасывание петель кишечника и большого сальника. Затем производят тщательную ревизию органов брюшной полости для выявления источника перитонита.
3) Устранение источника перитонита
4) Санация брюшной полости - многократное промывание ее теплыми (38-39°) растворами антисептиков (фурацилин 1:5000, хлоргексидин 0,01-0,02%-ный) или просто солевым раствором с добавлением антибиотиков до «чистой воды».
5) Декомпрессия кишечника. Назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки двухпросветным хлорвиниловым зондом по Эбботу-Миллеру. Толстую кишку дренируют через заднепроходное отверстие. Через зонд осуществляют декомпрессию кишечника, вводятся сорбенты.
6) Дренирование брюшной полости - в реактивную фазу (при серозном выпоте) можно ограничиться введением в брюшную полость мягких микроирригаторов. В токсическую, терминальную стадии применяют силиконовые трубки, которые вводят через проколы в обоих подреберьях и обеих подвздошных областях; возможно дренирование малого таза через прямую кишку, а у женщин - через задний свод влагалища
Послеоперационный период
1) борьба с инфекцией - сочетание цефалоспоринов (мандол, цефазолин), аминогликозидов (гентамицин, ванкомицин) и метронидазола
2) борьба с интоксикацией - методом управляемой гемодилюции с форсированным диурезом. При условии удовлетворительной функции почек и сердечно-сосудистой системы объем инфузии может составлять до 5 литров. Применяются также гемодиализ, гемосорбция, лимфосорбция, УФО крови, внутривенное лазерное облучение крови, плазмаферез.
3) борьба с парезом кишечника - применяются новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой кишки, интубация кишечника, осуществляемые во время операции. Постоянная аспирация содержимого желудка. Моторику ЖКТ стимулируют прозерином, убретидом, церукалом. Также паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому, внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия 50-60 мл, гипертонические клизмы. Эффективна длительная перидуральная блокада.
4) восстановление нарушенных водно-солевого и белкового обмена. Потеря электролитов восполняется за счет раствора Рингера-Локка до 1,5 л в сутки, хлорида калия 3%-ного - 100 мл, бикарбоната натрия 4%-ного - 400 мл, гипертонического раствора натрия. Применяются коллоидные и кристаллоидные растворы (полиглюкин, реополиглюкин), протеин, альбумин, 5-10%-ного раствора глюкозы. Для восполнения белковых потерь применяются белковые гидролизаты и растворы аминокислот (вамин, аминозол).
5) улучшение функций важнейших органов и систем;
6) стимуляция защитных сил - неспецифическая иммунотерапия пирогеналом, левамизолом. Применяются иммуноглобулин, антистафилококковый гамма-глобулин, тималин, свежезамороженная плазма.
23. Показания для дренирования и тампонирования брюшной полости при перитоните.
Перитонит — широкий комплекс патологических процессов, протекающих в просвете брюшной полости, в брюшине, подлежащих тканях (предбрюшинная клетчатка, стенки органов брюшной полости и их просветах), а также на уровне всех жизненно важных органов и систем (системная воспалительная реакция, сепсис, органные и системные дисфункции, шок).
Показания для тампонирования:
1) при местном ограниченном гнойном перитоните с трубчатым дренажом
2) если недостаточно надежно устранен источник перитонита в целях отграничения свободной брюшной полости (например, ушивание резко воспаленных тканей кишки с опасностью несостоятельности швов);
3) для остановки капиллярного и паренхиматозного кровотечения в сочетании с гемостатической губкой, когда другие способы гемостаза оказались безрезультатными.
Показания для дренирования:
1) гнилостный, анаэробный характер вызвавшей его инфекции;
2) наличие очагов гнойно-некротического процесса, которые не могут быть удалены (некротический панкреатит, некроз брюшины);
3) невозможность удаления или надежного закрытия первичного источника перитонита;