ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 15.07.2019
Просмотров: 3321
Скачиваний: 2
У випадках, коли є протипоказання для накладання глухого вторинного шва, рану можна закрити частковим або зближувальним швом і проводити лікування.
Коли необхідно зупинити кровотечу, зафіксувати тампони або дренаж у рані, попередити евентрацію внутрішніх органів при глибоких ранах у ділянці черевної стінки тощо, застосовують провізорні, або тимчасові, шви.
До них відносяться обвивний і часто вузловий шви. Після того, як цей шов виконає свою функцію, його знімають і на рану накладають необхідний шов.
Інколи рана може бути дуже довгою або мати непрямолінійну форму. Тому, застосовуючи звичайні шви, неможливо досягнути правильної коаптації (з'єднання) країв рани. У цьому випадку застосовують коректурні шви.
Коректурні шви накладають у тих випадках, коли необхідно виправити положення тканин рани з метою їх правильної коаптації. До них відносяться: петлеподібні, ситуаційні, а інколи і вузлові шви.
У залежності від глибини рани накладають одноповерхові і багатоповерхові шви. Одноповерхові - це шви, якими з'єднують тканини на всю глибину рани однією лігатурою. їх застосовують у тих випадках, коли рани неглибокі.
Багатоповерхові шви застосовують у тих випадках, коли доводиться зашивати глибокі рани, що складаються з різних за своєю структурою тканин (наприклад, рану черевної стінки). Внаслідок неоднакового скорочення цих тканин, після їх розтину утворюються кишені, порожнини, що утруднюють анатомічну реконструкцію оперованої ділянки, сприяють накопиченню в них крові, лімфи та ексудату. Ці явища доводиться спостерігати при розсіканні м'язової тканини в перпендикулярному до волокон напрям- ку. Перерізані апоневрози й фасції також виявляють схильність до розходження країв рани. Накладанням у цих випадках багатоповерхових швів прагнуть з'єднати однорідні тканини для відновлення анатомічної будови оперованої ділянки й усунути порожнини й кишені. Зрозуміло, що поверхи швів розташовуються на різній глибині, відповідно положенню тієї тканини, рану якої закривають.
Вони бувають двоповерховими, триповерховими і більше. При їх застосуванні перший поверх накладають, наприклад, на фасції, другий - на м'язи, третій - на шкіру. Багатоповерхові шви накладають таким чином, щоб лігатурою наступного поверху захоплювати тканини попереднього. Це роблять з тією метою, щоб між поверхами зашитих тканин не утворювалися порожнини (рис. 98). У них розрізняють заглибні і поверхневий шви.
Поверхневий - де шов на шкіру. Для його накладання застосовують переривчасті шви з матеріалу, що не розсмоктується, стібки якого в подальшому знімають.
Заглибні шви накладають на фасції і м'язи, застосовуючи при цьому, як правило, безперервні шви, які не знімають.
Шовний матеріал і способи накладання ба- шов гатоповерхових швів можуть бути різні. Наприклад, при накладанні заглибних швів на тканини черевної стінки очеревина може бути зашита безперервним швом з кетгуту, м'язи і фасції - безперервним швом із шовку, а шкірна рана - переривчастим швом з шовку.
При загоєнні рани заглибні шви інкапсулюються або відторгаються як сторонні тіла, шляхом утворення нориць. Ці обставини спонукають хірурга дотримуватися наступних вимог: а) оперувати суворо асептично; б) якомога менше травмувати тканини; в) на м'язову тканину накладати шви перпендикулярно до м'язових волокон і застосовувати шовний матеріал, що не розсмоктується, лише у випадках крайньої необхідності; г) зшивати тільки однорідні за будовою тканини; д) під час закріплення стібків уважно стежити за правильною коаптацією країв рани; е) при значному розходженні тканин накладати перші стібки в місці найменшої напруги тканин. Необхідно пам'ятати, що у випадку занурення в тканини нестерильних лігатур дуже легко утворюються лігатурні нориці, які будуть існувати доти, поки не відбудеться відторгнення лігатур мимовільно чи шляхом оперативного втручання!
Переривчасті шви
До переривчастих відносяться усі види швів, при накладанні яких потрібна окрема лігатура для кожного стібка шва. Використовують вузловий, ситуаційний, обвивний, зменшуючий напруження тканин, з валиками, петлеподібні, вісімкоподібний шви і дужки Міиіеля.
Вузловий шов - найбільш уживаний з усіх видів швів, якими користуються в сучасній хірургії. Його застосовують як основний шов для зближення країв найрізноманітніших ран і з'єднання всіх видів тканин. Не менше значення він має і як допоміжний шов при зашиванні клаптевих ран, коли необхідно усунути утворення порожнин, сприяти утворенню спайок шкіри з підлягаючими тканинами, попередити зміщення тканин і зменшити їх напругу. Для накладання вузлового шва необхідно мати хірургічні голки, лігатури довжиною 10- 15 см. У залежності від рухливості й товщини тканин, а також виду тварини, укол і викол голки роблять на відстані 0,5-1,5 см від країв рани. Щоб полегшити уведення голки через щільну шкіру, особливо у великих тварин, необхідно захопити один край рани хірургічним пінцетом і зробити укол голки перпендикулярно до шкіри. Після цього проводять голку поблизу дна або під дном рани (рис. 99) і роблять викол на протилежному її боці. Голку поблизу вістря захоплюють голкотримачем і ривком, описуючи дугу, витягують з тканин, одночасно звільнюючи її від лігатури. Для цього кінець лігатури фіксують великим і вказівним пальцями лівої руки біля уколу голки. Голка, як правило, легко проникає в тканини, якщо нанизувати їх на неї пінцетом. Після видалення голки стягують краї рани кінцями лігатури, допомагаючи двома пінцетами, до повного зіткнення їх між собою (рис. 100). Для більш рівномірного накладання стібків і кращої коаптації країв рани, асистент захоплює хірургічним пінцетом тканини поблизу кутів рани і розтягує її за довжиною. Якщо рана має значну довжину, то необхідно перший і другий стібки накласти поблизу кутів рани і після цього розтягти її за допомогою кінців лігатури. При зав'язуванні лігатур варто уникати занадто сильного стягування тканин, тому що це неминуче призводить до анемії та некрозу тканин країв рани й небезпеки розвитку ранових ускладнень!
Кожен стібок зав'язують морським або хірургічним вузлом. Закривши всю рану швами, обрізають лігатури ножицями з таким розрахунком, щоб їхні кінці були довжиною 0,5-1,0 см. Для економії масу можна зав'язувати стібки після того, як буде повністю накладений шов на всю довжину рани. Зав'язування кожного стібка після його накладання вимагає більших затрат часу. При можливому розходженні країв рани, необхідно перед зав'язуванням другого вузла притиснути кінчиком пінцета перший, щоб він не встиг розпуститися, або користуватися хірургічним вузлом. Вузли повинні знаходитися збоку від країв рани, поблизу уколу чи виколу, щоб уникнути розсовування ними країв рани, розладу кровообігу від тиску на них і болючості при знятті швів. Усі наступні стібки накладають на відстані 0,5- 1,5 см один від одного.
Вузловий шов є найбільш простим і зручним. Він дозволяє знімати окремі стібки за бажанням, дає можливість у випадку розвитку інфекції зняти частину швів і створити умови для стоку ексудату, не побоюючись розходження країв всієї рани. Ослаблення однієї лігатури внаслідок прорізування тканин або розрив однієї лігатури не послаблює всіх інших стібків. Правильно накладений вузловий шов менше порушує кровообіг у тканинах рани й утримує її краї набагато міцніше в порівнянні з іншими швами.
Вузловий шов можна використовувати як коректурний. При завертанні країв рани всередину укол і викол потрібно зробити по можливості ближче до країв, а лігатуру провести далі від її стінок (рис. 101; І). При такому способі накладання шва шкіра буде витримувати мінімальне стискання, а тканини в глибині рани - максимальне.
При вивертанні країв рани назовні укол і викол потрібно зробити далі від її країв, а лігатуру провести якомога ближче до стінок рани (див. рис. 101; II).
Поряд з позитивними якостями, вузловий шов не позбавлений недоліків. Насамперед, слід зазначити, що для накладання вузлового шва потрібні більші затрати часу і шовного матеріалу. Якщо шов залишають на тривалий час, то при наявності навіть незначного набряку, окремі стібки легко прорізують тканини і викликають зяяння каналу шва і рани
Ситуаційний шов застосовують у тих випадках, коли необхідно заздалегідь встановити положення ранових поверхонь і майбутніх стібків шва. Найчастіше в цьому виникає необхідність при зашиванні клаптевих ран з нерівними краями і великих лінійних ран, де при звичайному накладанні шва можуть легко утворитися шкірні складки внаслідок неправильного з'єднання країв. Тому він відноситься до коректурних швів.
Ситуаційний шов є різновидністю вузлового. Різниця полягає в тому, що перший стібок при довгій лінійній рані починають накладати не з кута рани, а з її середини. Наступні стібки накладають з таким розрахунком, щоб кожна половина рани була розділена на дві рівні частини (рис. 102). Інші чотири стібки повинні лежати на рівних відстанях між накладеними. Для більш рівномірного розподілу стібків після зав'язування вузла необхідно використовувати кінці лігатур для натягу всієї лінії розрізу й обрізати їх ножицями тільки після закінчення накладання шва.
Якщо рана має неправильну форму, перший стібок шва накладають у тому місці, де найбільше розходження країв рани. Наступні стібки шва накладають, чергуючи від першого зліва і справа, до повного закриття рани.
Обвивний шов застосовують для зупинки кровотечі з ран у ділянці голови. Його також використовують у польових умовах, наприклад, коли в ділянці черевної стінки глибока рана і є загроза випадіння внутрішніх органів, а інструменти для накладання швів відсутні. Для цього шва потрібні: ін'єкційні голки або цвяхи, шматки дроту; лігатури або волосся з хвоста чи гриви. З'єднання країв рани роблять таким чином. Голками чи цвяхами проколюють послідовно краї рани її перпендикулярному напрямку, а потім навколо них обвивають 4-5 разів лігатуру у вигляді вісімки, кінці якої зав'язують вузлом (рис. 103), потім знову вводять голку на відстані 1— 1,5 см і роблять так само. При необхідності видалення шва голки витягують, а разом з ними відпадають і лігатури. Після того, як кровотеча зупинилася, або лікар підготувався до накладання необхідних швів, його знімають. Тому цей шов відноситься до провізорних швів.
Шов, зменшуючий напруження тканин. Його застосовують при зашиванні ран, що мають значне напруження тканин, схильність до зяяння, зміщення країв рани внаслідок нерівномірного скорочення ушкоджених тканин. Найчастіше показаннями для застосування цього шва є глибокі, довгі рани, розташовані в найбільш рухливих частинах тіла, наприклад, у ділянці стегна, гомілки, нижньої третини шиї. Основна мета цього шва - зменшити натяг країв рани, запобігти прорізуванню тканин лігатурою, розриву самих лігатур.
Шов, зменшуючий напруження тканин, накладають за типом вуз- лового й використовують товсті номери шовного матеріалу. Укол і викол голки повинні знаходитися на відстані 2—4 см від країв та кута рани. Стібок від стібка повинен бути на такій самій відстані. Оскільки закривати всю рану швом, зменшуючим напруження тканин, не потрібно, його, як правило, комбінують з простим вузловим. Спочатку накладають шов, зменшуючий напруження, а між його стібками - 2- 3 стібка вузлового (рис. 104).
Шов з валиками є різновидністю шва, що зменшує напруження тканин, і має однакові з ним показання. Для накладання шва необхідно мати заздалегідь приготовлені і простерилізовані марлеві валики або краще відповідної величини гумові чи поліхлорвінілові трубки. Розмір валиків повинен відповідати ступеню напруги тканин і зяяння рани. Чим більше зяяння рани, тим товстіші повинні бути валики. Найбільш уживані валики довжиною 1 см і товщиною 0,5 см. Кількість валиків повинна бути вдвічі більшою, ніж число передбачуваних стібків.
Рекомендують брати замість коротких гумових або поліхлорвіні- лових трубок по одній довгій трубці на кожен край рани.
Для накладання шва з валиками використовують товсті номери шовного матеріалу. Укол і викол голки роблять на такій же відстані від країв рани, як і при простому вузловому шві, чи вдвічі більшій. Для того, щоб накласти стібок шва з валиками, необхідно мати в голці лігатуру з однаковими за довжиною кінцями. Зробивши укол, а потім викол, видаляють голку. Таким чином, біля уколу будуть лежати два вільних кінці лігатури, а біля виколу - петля. Асистент бере пінцетом валик і уводить його в петлю, а хірург підтягує кінці лігатури. Потім між кінцями ниток біля місця уколу вкладають другий валик, а хірург зав'язує вузол так туго, щоб краї рани були добре зближені між собою (рис. 105; І). Кінці лігатур необхідно зав'язувати мор- ським вузлом. Якщо рана сильно зяє, то для послаблення напруги тканин асистент повинен натиснути пальцями на шкіру в бік країв рани. Так само роблять при накладанні кожного наступного стібка.
При накладанні шва з валиками не завжди досягається повна коа- птація країв рани, тому необхідно в усіх, без винятку, випадках комбінувати його з вузловим, накладаючи їх по черзі (див. рис. 105; II).
Петлеподібними швами закривають зяючі чи схильні до розходження країв рани. Цими швами нерідко користуються для закриття грижового кільця при оперативному лікуванні гриж, де накладання простого вузлового шва іноді веде до прорізування тканин, розходження країв грижового кільця й розвитку рецидиву захворювання. Петлеподібні шви накладають також на м'язи, коли вони розсічені перпендикулярно або паралельно ходу волокон. Петлеподібні шви в даному випадку є заглибними. Однак їх використовують і при накладанні швів на шкіру, особливо в тих випадках, коли є схильність до завертання країв рани всередину чи вивертання їх назовні. Розрізняють петлеподібні горизонтальний і вертикальний шви.
Петлеподібний горизонтальний шов застосовують у тих випадках, коли краї рани завернуті всередину або при накладанні на м'язи як заглибний шов при поперечному розрізі їх волокон. Його наклада- ють таким чином. Укол голки роблять з одного боку рани, а викол - з протилежного, відступивши від її краю 1,5 см. Потім, не знімаючи лігатури, змінюють напрямок голки. Наступний укол роблять на боці попереднього виколу голки, відступивши від нього вздовж рани 1,0 см, а викол - з протилежного. Після закріплення вузлом центральна частина лігатури та її кінці будуть лежати зовні, паралельно до країв рани (рис. 106, а). При його застосуванні тканини в глибині рани витримують більший тиск, ніж на її поверхні, внаслідок чого шкіра буде займати нормальне положення.
Петлеподібний вертикальний шов застосовують у тих випадках, коли краї рани вивернуті назовні, або його накладають на м'язи як заглибний шов при поздовжньому розрізі їх волокон. Накладають його так. Укол і викол голки роблять паралельно краю рани з одного її боку, відступивши від краю 1,5 см, з інтервалом між ними 1,0 см. Не знімаючи лігатури, міняють напрямок голки й наступний укол і викол роблять на протилежному боці рани. Повторний укол голки роблять проти першого її виколу, а викол - проти попереднього її уколу. Після закріплення вузлом центральна частина лігатури та її кінці будуть лежати зовні, перпендикулярно до країв рани (див. рис. 106, б).
Вісімкоподібний шов застосовується при зашиванні глибоких ран з різнорідними тканинами, з метою найкращої їх коаптації, щоб не накладати багатоповерховий шрв. Ще більшої уваги він заслуговує при зближенні країв рани, в якій утворюються умови для накопичення крові й лімфи. У цьому випадку вісімкоподібний шов відрізняється від інших видів тим, що він дає можливість одержати рівномірне зближення ранових поверхонь, не вдаючись до заглибного шва, та уникнути утворення кишень і просторів у глибині рани.