Файл: Klinika_psikhopatiy_Ikh_statika_dinamika_sistematika.doc

Нельзя забывать, прежде всего, что каждый человек имеет тенденцию развиваться по пути, намеченному его конституциональными свойствами. Уже в главе, посвященной описанию статики психопатий, мы постарались наметить основные типы этой наиболее чистой – конституциональной – формы развития. Затем, в предыдущей главе мы указывали, что большинство психопатов параноического склада, не давая типического паранойяльного бредообразования, тем не менее обязательно развиваются в сторону обострения их основных конституциональных свойств. Подобное же развитие мы наблюдаем и у других типов психопатов, особенно ярко у шизоидов, эпилептоидов и циклотимиков с частыми депрессиями. Надо, однако, оговориться, что и эти как бы сугубо конституциональные типы развития не являются фатальными, а могут значительно варьировать в зависимости от переживаний и вообще – от тех или иных влияний окружающей среды. При этом нередко, особенно у субъектов смешанных конституций или еще не созревших (на это мы уже указывали), можно отметить, что если жизненные условия содействуют развитию черт, первоначально мало выраженных, как бы остававшихся в тени, то эти черты, в конце концов, выдвигаются на первый план и приобретают в общей структуре личности доминирующее значение, так что получается впечатление как будто какой‑то перемены, сдвига. Мы не будем подробно останавливаться здесь на механизмах этих типов развития – отметим только один во многих случаях определяющий момент.

Мы имеем в виду то обстоятельство, что нередко психопатическая личность не только оказывается чрезмерно податливой влияниям окружающей ее среды и слишком остро, с повышенной ранимостью реагирует на внешние травматизирующие ее воздействия, но и со своей стороны особенно охотно идет по пути, подвергающему опасности как раз именно ее наиболее слабые места. Так, неустойчивый психопат чрезвычайно легко соскальзывает на путь подчинения влияниям именно своих товарищей‑алкоголиков, так как именно на этом пути ему меньше всего нужно будет проявлять самостоятельной инициативы, твердости воли и выдержки. Замкнутый, подозрительный шизоид (шизоидное развитие), изолируя себя от окружающей среды, незаметно для себя вырывает между собой такую непроходимую пропасть, своим недоверием создает вокруг себя такую атмосферу недоброжелательности, что в те минуты, когда ему особенно нужны были бы дружеское участие и совет, – он остается как в пустыне, нигде не находя отклика, или – своим чудаковатым, неадекватным, странным поведением вызывает насмешку именно тогда, когда переживает наиболее напряженные эмоции. Естественно, что соответственно получаемым им откликам растет и его холодность, отчужденность и недоверчивость. Так же и эпилептоид (эпилептоидное развитие), встречая резкий отпор своим злобным выходкам, тем более усиливает свою агрессивность и мстительность, причем и в выборе своей профессиональной деятельности он нередко стремится в русло, могущее удовлетворить его жажду агрессии и мучительства. Естественно, что тем больше возникает у него поводов ко всевозможным столкновениям, тем более «портится его характер».

Несколько особый характер носит развитие у некоторых циклотимиков с колебаниями настроения преимущественно в сторону неглубоких депрессий. У них частое повторение одинаковых состояний нередко вызывает стойкую привычку к душевному угнетению, создавая таким образом длительную депрессивную установку даже тогда, когда собственно приступ депрессии можно было бы считать миновавшим. Таким образом, создаются картины, почти не отличимые от настоящей конституциональной депрессии – с постоянным депрессивным оттенком настроения и частыми периодическими углублениями заторможенности и угнетения.

Заканчивая эту главу, мы считаем небесполезным еще раз подчеркнуть, что схематически можно было бы все виды развития распределить по одной непрерывной линии, так, что на одном ее полюсе были бы формы, больше всего связанные с конституциональными, а на другом – с ситуационными факторами. Соответственно этому можно было бы и наметить два – в действительности в их чистом виде несуществующие, однако дающие возможность устанавливать в каждом отдельном случае соотношение различных патогенных моментов – основных типа развития, именно, типы конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие тогда можно было бы охарактеризовать следующими основными чертами: оно берет свои характерные особенности из самой личности, совершается путем медленного и постепенного нарастания главным образом количественных изменений. В противоположность этому при преобладании ситуационных моментов развитие явственно начинается от травмы, и в начале его всегда можно отличить определенный качественный сдвиг, после которого нередко устанавливается более или менее стационарная картина или даже иногда происходит обратное развитие. Уже из самого этого определения ясно, что ситуационный тип развития представляет собою не только форму, противоположную развитию конституциональному, но и непосредственное продолжение острого реактивного состояния, другими словами, является звеном, соединяющим реакции и развития, между которыми, согласно уже сказанному выше, не оказывается резкой границы, а лишь ряд постепенных переходов.

Вопрос о взаимоотношении между типом психопатии и типом развития этой психопатии заслуживает еще некоторого внимания. Существует мнение, высказывавшееся не один раз и с разных сторон, что жизненная судьба психопата (Psychopathenschicksal) – а это понятие очень близкое к понятию о развитии – в значительной мере уже предопределена самим типом этой психопатии, дана в нем. Между личностью и ее переживаниями – по такому представлению – должна существовать самая интимная связь (Affinität zwischen Personlichkeit und Erlebnis). Это положение, конечно, не выдерживает критики, ибо оно свидетельствует о каком‑то фатализме и связано с представлением о каких‑то застывших, остановившихся формах жизни. Как мы уже указывали, психопат того или другого типа ищет согласно складу своей психики соответствующих переживаний, и между этими переживаниями и его психикой устанавливается встречное течение, – этот факт может считаться, даже без дальнейших иллюстраций, несомненным. Однако, делать из этого общий закон развития личности и судьбы психопата будет совершенно неправильно: это значит, ставить навыворот всю проблему человеческого развития. Наша точка зрения, думается нам, достаточно выражена во всем предыдущем изложении.

Кан (Kahn), обладающий, надо сознаться, большим мастерством в различного рода спекулятивных построениях, устанавливает несколько типичных исходов жизненной судьбы психопатов: насыщение, удовлетворение психопата достигнутыми в жизни результатами (Saturierung), мнимая победа психопата (Scheinsieg); резиньяция (Resignation), т. е. обесценение психопатом им же самим ставившихся целей и, следовательно, отказ от дальнейшей борьбы; наконец, самоубийство (Selbstmord). Мы не склонны останавливаться сколько‑нибудь подробно на этих построениях: в них мы либо не видим конкретного содержания, а лишь абстрактные рассуждения, либо видим новую формулировку давно уже высказанных старых положений.

СОМАТОГЕННЫЕ РЕАКЦИИ ПСИХОПАТОВ

Не только эмоциональные потрясения, но и различные соматические вредные факторы легко вызывают у психопатических личностей различные болезненные реакции. Из описанных нами форм конституциональных психопатий особенно часто их дают астеники, шизоиды, циклотимики и эмотивно‑лабильные. Существует ли специфическая «симптоматически‑лабильная конституция», которой Клейст (Kleist) отводит такую важную роль в этиологии различных психических осложнений при соматических болезнях, этот вопрос подлежит пока известному сомнению. Надо вообще сказать, что вся область соматогенных реакций до сих пор меньше всего подвергалась какой‑либо разработке в смысле установления связи с конституциональными особенностями больных. Поэтому мы можем здесь только очень коротко наметить те моменты, которые нам кажутся основными в этом вопросе.

Два обстоятельства важно отметить. Первое – это то, что между психогенными и соматогенными реакциями нет резкой, непереходимой границы: напротив, одни рядом незаметных переходов сливаются с другими, хотя состояния, находящиеся на противоположных концах соединяющей их цепи, и резко противоположны друг другу. Второе – то, что соматогенные реакции в значительно меньшей степени, чем психогенные, окрашиваются в цвета той психопатической конституции, на основе которой они разыгрываются.

Промежуточным звеном, соединяющим обе группы, являются острые астении.

ОСТРЫЕ АСТЕНИИ

Уже выше, при описании депрессий, мы упоминали, что на длительное напряжение психика людей определенного склада (астеников, шизоидов) реагирует состояниями, которые нам казалось удобнее всего объединить в группе «острых астенических реакций». С подобными реакциями близкородственны, а иногда и почти идентичны состояния, развивающиеся как следствие острого сильного истощения. При этом истощающие факторы могут быть очень разнообразны: чаще всего дело идет о чрезмерном умственном переутомлении, сопровождающемся бессонными ночами и постоянной тревогой за удачное окончание выполняемой работы (подготовка к трудному экзамену, деятельность руководителя крупного предприятия, ответственная политическая работа и пр.); в военное время соответственные картины развиваются также в результате чрезмерно сильного и продолжительного физического напряжения (многодневные марши, обыкновенно сопровождающиеся недостаточным питанием и вынужденной бессонницей).

Симптомокомплекс «нервного истощения» впервые был описан американцем Бирдом (Beard) под названием «неврастении». К сожалению, Бирд с самого начала слишком широко раздвинул рамки этой «болезни современной городской цивилизации», так что в них оказались и обычные, вовсе не связанные с каким‑нибудь истощающим моментом состояния психопатов‑астеников, и картины начального мозгового артериосклероза, и даже многие случаи начинающегося прогрессивного паралича, вяло текущей шизофрении и легких циркулярных депрессий.

Конечно, нельзя недооценивать того факта, что особенно часто картины «острой астении» развиваются именно у конституциональных астеников. Предметом оживленной дискуссии, однако, всегда был вопрос о том, могут ли подобные состояния развиваться у так называемых здоровых людей. Ответ на этот вопрос близок к тому, который мы уже дали относительно причинных моментов возникновения реакций шока; он сводится к следующему: острые астенические состояния, возникая при известных обстоятельствах на любой конституциональной почве, а иногда, быть может, и без таковой, – особенно легко, иной раз по совершенно ничтожным поводам, развиваются у астеников и близких к ним психопатов (например, шизоидов). Другими словами, и здесь приходится сказать, что интересующие нас картины обязаны своим возникновением совокупному и в разных случаях индивидуально различному действию факторов конституции и ситуации с тем отличием от реакции шока, что в астенических картинах конституциональному моменту, как правило, принадлежит гораздо более значительная роль.

К чему сводится синдром экзогенно обусловленной «острой астении»? Основные его моменты лучше всего определяются опять‑таки понятием «раздражительной слабости». Больные жалуются на общую слабость, крайнюю утомляемость, не только от умственной, но и от физической работы, тяжесть в голове (или даже постоянную тупую головную боль), сонливость днем и бессонницу ночью, большую раздражительность, ослабление памяти и рассеянность. При более внимательном анализе их интеллектуального состояния оказывается, что большею частью страдает не память, а внимание и главным образом активное, особенно в смысле длительного сосредоточения на одном и том же предмете. Поэтому, начатая мысль часто обрывается и забывается прежде, чем больной продумал ее до конца, самые легкие умственные операции очень быстро вызывают ощущение тяжелого утомления, чтение не удается, так как прочитанное совершенно не усваивается. Многие жалуются на тягостное чувство пустоты в голове и неспособность думать вообще; запоминание имен, чисел, дат представляет непреодолимые трудности. Внешние впечатления воспринимаются неотчетливо, как бы скользя по поверхности сознания; с другой стороны, сильные раздражения органов чувств вызывают неприятные ощущения: яркий свет ослепляет, громкие звуки невыносимо режут ухо и т. д. Больные вялы, ленивы, безвольны, всякое решение дается им с величайшим трудом, а чтобы совершить небольшую работу, они нуждаются в чрезвычайном напряжении. Эмоционально они, с одной стороны, апатичны, а с другой – слабодушны и раздражительны. Особенно характерно в ряде случаев, что при посторонних они кое‑как еще владеют собой, но оставшись в домашней обстановке, оказываются уже совершенно не в состоянии бороться с неприятным чувством недовольства всем окружающим: их раздражает и плач ребенка, и звуки еды за столом, и громкий разговор, и веселый смех их семейных, все – вплоть до мухи, без позволения усевшейся на стену. С другой стороны, у многих настроение приобретает явно ипохондрические черты, богатый материал для чего дают многочисленные болезненные ощущения, связанные с общим чувством неразрешенного нервного и мышечного утомления. Многие жалуются также на неприятные подергивания в отдельных мышечных группах, вздрагивание при засыпании и др. Почти всегда можно отметить и наличие симптомов, указывающих на поражение вегетативной системы: понижение кровяного давления, функциональные расстройства сердечной деятельности, повышенная потливость и пр.

Если конституциональная основа подобной «острой астении» неглубока, то, обыкновенно, при удалении непосредственно вызвавшей состояние причины нормальное самочувствие восстанавливается довольно быстро: необходимо только в первую очередь позаботиться о том, чтобы наладился сон. Иначе обстоит дело в гораздо более частых случаях, где экзогенные факторы играют меньшую роль, чем конституциональная основа, – тут нередко бывает так, что незначительный сам по себе истощающий фактор лишь вызывает на сцену уже давно ждавшие толчка для своего проявления конституциональные механизмы. Раз начав действовать, эти последние уже не уступают никаким лечебным мероприятиям и картина болезни, то смягчаясь, то обостряясь, приобретает хронический характер с чертами, характеризующими обычное состояние конституциональных астеников.

Что касается сущности экзогенных факторов, участвующих в возникновении описываемых состояний, то они очень разнообразны. Наряду с влиянием таких чисто психогенных моментов, как эмоциональное напряжение, действует и непосредственное истощение материальной субстанции мозга, включая сюда и результаты отравления последнего выделяемыми при работе и подлежащими устранению из организма ядовитыми продуктами. В других случаях можно думать о вызываемых частыми колебаниями сосудистого равновесия временных расстройствах кровообращения (ангионевротические моменты), наконец, при тяжелых истощениях иногда приходится думать и о хотя бы нестойких, поверхностных, но все же органических поражениях мозговой ткани. Конечно, в случаях последнего рода предсказание делается значительно более серьезным.²⁰

Очень сходные с описанными картины с таким же сочетанием и взаимным пропитыванием экзогенных и конституциональных факторов дают нередко и перенесенные острые инфекции: воспаление легких, тифы, малярия и пр. Отличие состоит в том, что основа послеинфекционных астений гораздо чаще, чем в случаях простого истощения, коренится в узкоорганических моментах, чаще всего легких энцефалитических поражениях; в этих последних случаях, говорить о соматогенных реакциях психопатов, конечно, уже не приходится.

Что касается неврастенических синдромов, иногда остро развивающихся в начальном периоде таких органических заболеваний мозга, как мозговой артериосклероз и прогрессивный паралич, то при всем их принципиальном отличии от рассматриваемых картин далеко не всегда можно определенно отрицать родство ближайших механизмов, их обуславливающих, с теми, которые вызывают более тяжелые случаи астений от истощения и послеинфекционных: ангионевротические расстройства, начальные энцефалитические явления, наконец, дегенеративные процессы в нервных клетках, пока они не достигли значительной глубины, дают, по‑видимому, тот же самый синдром «раздражительной слабости», независимо от этиологического момента, лежащего в его основе. Конституциональные факторы и здесь, конечно, остаются не без значения.