Файл: Лекция Средства для наркоза, снотворные и этиловый спирт к м. н., доцент Штанина Ирина Викторовна фгбоу во Калужский государственный университет им. К. Э. Циолковского.ppt

Лекция Средства для наркоза, снотворные и этиловый спирт


к.м.н., доцент
Штанина Ирина Викторовна


ФГБОУ ВО «Калужский государственный университет им. К. Э. Циолковского»


Средства для наркоза


Наркоз (оцепенение, усыпление) - обратимо угнетает ЦНС, проявляется выключением сознания, подавлением всех видов чувствительности, рефлексов, снижением тонуса скелетных мышц с сохранением дыхательной и сердечной деятельности.
Стадии наркоза
Анальгезия
Возбуждение
Стадия общего наркоза (поверхностный, средней глубины, сверхглубокий)
Стадия агонии/ стадия пробуждения


16 октября 1846 г.
Т. Мортон проводит первый в мире наркоз (эфирный)


Разновидности наркоза


Основной (базисный) – для длительного (1-3 ч), неглубокого угнетения ЦНС
Вводный – глубокий, но кратковременный
Потенцированный – комбинация средств для наркоза с лекарственными препаратами, усиливающими их действие (наркотические анальгетики, снотворные, нейролептики, транквилизаторы)
Мононаркоз (1 компонент)
Многокомпонентный (несколько средств)
Нейролептанальгезия (комбинация наркотических анальгетиков и нейролептиков) – метод общего обезболивания


Механизм действия наркозных средств


Угнетение межсинаптической передачи возбуждения в ЦНС за счет взаимодействия препарата с липидами, белками мембраны нейрона - изменение проницаемости для ионов Na2+ K+ - нарушение деполяризации и передачи импульса
Угнетение выброса возбуждающих медиаторов
Взаимодействие с рецепторами –
Производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал натрия) – взаимодействуют с ГАМК-бензодиазепин-барбитуровым комплексом, потенцируя действие ГАМК.
Кетамин, закись азота и ксенон – блокируют NMDA-рецепторы (глутаматные).


Широта наркотического действия – диапазон доз между концентрацией, которая вызывает наркоз, и минимальной токсической концентрацией, при которой угнетается продолговатый мозг (ДЦ и СДЦ)


Минимальная альвеолярная концентрация – концентрация, при которой 50% больных не чувствуют боли при разрезе кожи.


Последействие – ощущения после наркоза – вялость, тошнота, рвота, головная боль, нарушения сна.

---

Классификация по способу применения
и длительности действия


I. Средства для ингаляционного наркоза
Жидкие летучие вещества (эфир для наркоза, фторотан, изофлуран, севофлуран, энфлуран, десфлуран)
Газообразные вещества (закись азота, ксенон)
II. Средства для неингаляционного наркоза
Вещества кратковременного действия (до 15 мин) – пропанидид, пропофол, кетамин
Вещества средней продолжительности действия (до 30 мин) – тиопентал натрия, гексенал
Вещества длительного действия (60 мин и более) – натрия оксибутират


Требования к средствам для наркоза


Хорошая управляемость наркозом
Достаточная глубина наркоза
Большая терапевтическая широта
Минимальная токсичность
Отсутствие стадии возбуждения
Быстрота входа и выхода из наркоза
Минимум последействия
Отсутствие раздражающего действия
Хороший миорелаксирующий эффект (при недостаточном – добавить куререподобные ср.)


Особенности препаратов
для ингаляционного наркоза


быстро всасываются с большой поверхности альвеол,
Липофильны, хорошо проникают в ткани при прекращении вдыхания быстро удаляются легкими с выдыхаемым воздухом легко регулировать глубину наркоза в любой момент операции в некоторых ситуациях нужна интубация, требующая специальной аппаратуры и подготовки
Это-базисные средства при операции


Эфир для наркоза (диэтиловый эфир)– для базисного наркоза


взрывоопасен
выражена стадия возбуждения
раздражает верхние дыхательные пути
Угнетает дыхательный центр
вызывает гиперсекрецию бронхов, ларингоспазм -сложности с интубацией
повышает АД и ЧСС
выраженное последействие
Действует - время ингаляции + 30 мин.


Фторотан (галотан)–
базисный наркоз


не взрывоопасен более активен, чем эфир стадия возбуждения короткая
быстрое пробуждение
не раздражает верхние дыхательные пути
(-) брадикардия и сенсибилизация миокарда к катехоламинам - аритмии, гепатотоксическое действие, блокирует н-холинорецепторы скелетных мышц и вегетативных ганглиев,
Блокирует альфа1-адренорецепторы сосудов - понижает АД
Действует время ингаляции + 10 мин

---

Фторсодержащие соединения

Энфлуран, изофлуран (изомер энфлурана -2 поколение)

Ингаляция в смеси с кислородом для вводного и базисного наркоза
Хир.уровень наркоза - через 7-10 мин
Нет раздражения ВДП у энфлурана,
изофлуран - в начале наркоза возможно небольшое быстропроходящее раздражение ВДП -кашель, затруднение дыхания, снижение АД и тахикардия,
Хорошая управляемость наркоза выраженная миорелаксация, потенцируют курареподобные ср-ва в меньшей степени сенсибилизируют миокард к адреналину и норадреналину (меньше опасность, чем у фторотана возникновения аритмий),
Малая токсичность, нет гепатотоксического и нефротоксического эффектов

Севофлуран и десфлуран (3 поколение)

Высокоэффективны, отсутствует гепатотоксичность, хорощая управляемость наркозом (сл-но, безопасность)
Севофлуран – незначительно снижает АД, выраженное бронходилятирующее действие,
десфлуран - в 4 раза меньше активность, чем у др.фторсодерж., быстрый выход из наркоза, не рекомедуется для вводн.наркоза (раздражает ВДП-кашель, ларингоспазм), влияние на гемодинамику (тахикардия, гипертензия), применение - базисный наркоз


Закись азота N2O (вводный наркоз и обезболивание)


применяется с кислородом - не менее 20 %!
При повышении концентрации закиси азота -опасность развития гипоксии головного мозга
в допустимой концентрации - поверхностный наркоз без стадии возбуждения (обезболивание и чувство легкого опьянения),
хорошая управляемость наркоза,
нет миорелаксации
Пробуждение сразу после прекращения ингаляции.
не раздражает верхние дыхательные пути
Не горит и не взрывается, но поддерживает горение
.

Закись азота (веселящий газ)

низкая наркотическая активность - используют в комбинации с более активными средствами для наркоза
Применение: обезболивание кратковременных операций в стоматологии, гинекологии, обезболивание родов, при инфаркте миокарда, остром панкреатите
при длительных ингаляциях возможно развитие лейкопении, мегалобластической анемии, нейропатии (т.к. окисление кобальта в молекуле витамина В12 под действием закиси азота, что приводит к недостаточности витамина).

---

Ксенон – газообразное средство для ингаляционного наркоза (комбинированный наркоз)

Небольшая миорелаксирующая активность, высокая анальгетическая и наркотическая активность
Наркоз наступает при ингаляции кислородо-ксеноновой смесью (70% ксенона,меньше риск гипоксии)
выход из наркоза быстрый (2-3 мин управляемость наркозом хорошая
Стоимость наркоза высокая
Антистрессорная, кардио- и нейропротекция. Не влияет на кровь и обменные процессы


Особенности препаратов для неингаляционного наркоза


вводятся внутривенно медленно, при быстром введении развивается апноэ
дозу рассчитывают на кг веса в соответствии с возрастом невозможно регулировать глубину наркоза используются для вводного наркоза, кратковременные оперативные вмешательства
стадии возбуждения нет
Побочные действия: флебиты, тромбофлебиты, болезненность, понижение АД, аритмии, угнетение ДЦ.


Натрия оксибутират –
натриевая соль гамма-оксимасляной кислоты
(напоминает ГАМК –нейроигибитор)


Легко проникает через ГЭБ
Метаболизм до СО2 и Н2О – с высвобождением энергии есть антигистаминная активность улучшает обмен веществ в мозге и сердце, вентиляция легких удовлетворительная (дыхание урежается, но становиться более глубоким)
Способствует более быстрому раскрытию шейки матки, уменьшает гипоксию плода (1 период родов)
Седативное и снотворное действие антигипоксическое действие = повышает устойчивость тканей к гипоксии

Низкая токсичность.

Низкая токсичность.
Нельзя вводить быстро в/в, т.к. риск апноэ вызывает гипокалиемию - аритмии, брадикардия обезболивание недостаточное - комбинируют с наркотическими анальгетиками
Применяют для вводного и базисного наркоза, обезболивание родов, как противошоковое средство.


Комбинация средств для наркоза


Целесообразно комбинировать средства для неингаляционного наркоза со средствами для ингаляционного наркоза.
Плюсы:
нет психологического стресса нет стадии возбуждения можно уменьшить дозы средств снизится риск последействия, токсических эффектов


Комбинация с препаратами других групп


До операции (премедикация) – с целью ослабить отрицательное влияния стресса на организм, предупреждения возможных осложнений, потенциирование средств для наркоза используются:
м-холиноблокаторы

---

– устранение вагусных влияний на сердце (остановка серда, брадикардия), бронхоспазма
наркотические анальгетики (морфин, промедол) – потенцирование обезболивания
антигистаминные средства (димедрол) – профилактика аллергии + дополнительное угнетение ЦНС и потенцирование средств для наркоза
седация (транквилизаторы и нейролептики)


Комбинация с препаратами других групп


2. Во время операции:
Курареподобные средства (многие ингаляционные наркозные средства потенцируют их действие)
Ганглиоблокаторы


Снотворные средства


- способствуют засыпанию, обеспечивают необходимую продолжительность сна, глубину сна, применяются при различных видах бессонницы.


Классификация снотворных средств


I. Снотворные с ненаркотическим типом действия
1. Агонисты бензодиазепиновых рецепторов
Производные бензодиазепина –
нитразепам,
темазепам,
нозепам,
феназепам
Б)Препараты разного химического строения
зопиклон – производное циклопирролона,
 золпидем – производное имидазопиридина


2. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов –
доксиламин (донормил)


3. Агонисты мелатониновых рецепторов – мелатонин – мелаксен (циркадин, меларена)


Классификация снотворных средств


II. Снотворные с наркотическим типом действия
Производные барбитуровой кислоты – гетероциклические соединения (фенобарбитал)
Алифатические соединения – хлоралгидрат

III. Препараты разных групп со снотворными свойствами

Натрия оксибутират
(внутрь),
димедрол

Принцип ГАМК-миметического действия бензодиазепинов и барбитуратов.
I - состояние покоя; II - повышение проводимости хлорных каналов под влиянием ГАМК. Бензодиазепины (III) и барбитураты (IV) аллостерически усиливают действие ГАМК.


Мелатонин


– нейрогормон эпифиза, агонист мелатониновых рецепторов (сетчатка, кишечник,лимфоциты, суперхиазматические ядра гипоталамуса).
Эффекты:
снотворное действие антиоксидантное действие гипотермическое действие противоопухолевое действие адаптогенное действие
Пик продукции мелатонина ночью – в 01:00. Снижение интенсивности света усиливает продукцию мелатонина.

---