Файл: Определение и классификация.ppt

ПНЕВМОНИЯ

www.legkie.org


ОПРЕДЕЛЕНИЕ
И КЛАССИФИКАЦИЯ


www.legkie.org

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

www.legkie.org


ПНЕВМОНИЯ:
Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
Поскольку это острое инфекционное заболевание, то определение «острая» перед диагнозом «пневмония» является излишним, тем более, что диагноз «хроническая пневмония» является патогенетически не обоснованным, а соответствующий термин - устаревшим.


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.


www.legkie.org


Признак пневмонии — поражение респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации…

КЛАССИФИКАЦИЯ Бронхопневмония / Крупозная пневмония

www.legkie.org


Внебольничная (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония (синонимы: домашняя, амбулаторная).
Нозокомиальная (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония (синонимы: госпитальная, внутрибольничная).
Аспирационная пневмония.
Пневмония у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).


Классификация, учитывающая условия,
в которых развилось заболевание.
Важна для эмпирического подхода к стартовой терапии.


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Яковлев С.В., Страчунский Л.С., Козлов Р.С., Т Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2003. — 56 с.

Классификация пневмонии по R.G.Wunderink, G.M.Mutlu, 2006, с изменениями

www.legkie.org


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.


www.legkie.org


ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

---

острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях –
то есть вне стационара или позднее 4-х недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находившегося в домах сестринского ухода/ отделениях длительного медицинского наблюдения 14 суток и более, — сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.


www.legkie.org


ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВП В ЕВРОПЕ

www.legkie.org


Singanayagam A., Chalmers J.D., Welte T. Epidemiology of CAP in Europe // Eur. Respir. Monogr. — 2014. — N 63. — P. 1-12.


Среди взрослого населения Европы в целом заболеваемость ВП варьируется в пределах 1,07-1,20 на 1000 жителей в год и 1,54-1,7 на 1000 в популяции.
В странах Евросоюза в амбулаторной практике ежегодно выявляют 3 370 000 случаев ВП.
В МКБ-10 отсутствует специальных код для внебольничной пневмонии, поэтому популяционные данные могут быть не точными.


www.legkie.org


БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ В СТРУКТУРЕ ПРИЧИН СМЕРТИ ЗАНИМАЮТ В РОССИИ 5-е МЕСТО





на лиц, не достигших возраста 60 лет, в Российской Федерации приходится 39,7% всех смертей


Суммарный экономический ущерб только от болезней системы кровообращения составляет около 1 трлн. руб. в год


Структура причин смерти
в Российской Федерации
(Росстат, 2010)


Коллегия Минздрава России 28 сентября 2012 года


www.legkie.org


http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html


10 главных причин смерти в мире


3-е место ИНДП

Распространенность

www.legkie.org


Marin H. Kollef et al. CHEST 2005; 128:3854–3862


Эпидемиология пневмоний
в России


Главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ, Директор ФГБУ "НИИ пульмонологии" ФМБА России,
Председатель Правления Российского респираторного общества, академик РАМН, профессор, д.м.н.
Чучалин А.Г.
16 октября 2014

Заболеваемость внебольничной пневмонией в РФ

200
100
0


300


400


500


600


700


800


всего у детей до 17 лет


315,1 345


530,6


639,5


389,2


713,9


2011
2012
2013


возраст


+ 34,5%


+23,5%


Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Федеральный центр гигиены и эпидемиологии «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (Форма 2) 2011-2013


(на 100 тыс.населения)

Смертность от внебольничной пневмонии в РФ

0


0,5


1


1,5


2,5
2


3


всего у детей до 17 лет


2,92


0,4


2,62


0,31


2,93


0,44


2011
2012
2013


возраст


Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
Федеральный центр гигиены и эпидемиологии «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (Форма 2) 2011-2013


(на 100 тыс.населения)


Федеральный центр гигиены и эпидемиологии «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» (Форма 2)


Федеральная0служба по над1зо0р0у в сфере защ2и0т0ы прав потр3еб0и0телей и благ4о0по0лучия челове5к0а 0


600


РФ


ЦФО


СЗФО


ЮФО


СКФО


ПФО


УФО


СФО


ДФО 414


315


263,6


389,6


187,6


117,7


389,7


376,6


362,1


428,4


345 389,2


290,3340,9


358,6


191,3


107,8


480,3


410,2


398,6


341,5


231,1


126,7


517


504,8


475,5


442,3


2011 г.
2012 г.
2013 г.


Заболеваемость
внебольничной пневмонией по ФО


(на 100 тыс.населения)


Возрастная структура внебольничных пневмоний (ВП) (на 100 тыс.населения) (Свердловская область, 2011 г)


1800
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0


0-2


3 - 6 7 - 17


18-25


26-39


40-49


50-59


60+


1.Эпидемиологиеческий надзор за внебольничными пневмониями МУ 3.1.2.3047-13, Введены в действие с 10.01.2013


Смертность от пневмонии в РФ
по возрастам (данные ВОЗ , 2009 год, на 100 тыс.населения)


0,0


10,0


20,0


30,0


40,0


50,0


70,0
60,0


80,0


до 1 года


1-4 года


5-14 лет


15-24
года


25-34
лет


35-54 лет


55-74
лет


75+ лет


37,6


2,9


1,0


3,2


14,4


33,9


48,2


78,5


World Health Organization (WHO) Statistics. Mortality database. http://www.who.int/healthinfo/morttables/en/. (No. of deaths, pneumonia, both sexes, ages 1-74 years; 0101= Russian Federation, 2009. http://apps.who.int/healthinfo/statistics/mortality/whodpms/param.php
Всероссийская перепись населения 2010 г. http://www.gks.ru/free_doc/new_site/perepis2010/croc/perepis_itogi1612.htm

Республика Карелия

www.legkie.org


Смертность от болезней органов дыхания 2014 год:
49,8 на 100 тыс. населения (309 человек)
От пневмонии 34,9 на 100 тыс. населения
Смертность от болезней органов дыхания за 8 месяцев 2015 год:
227 человек
От пневмоний 163 человека (возраст 36-59 лет и старше 80)
за первые три месяца 2015 года рост смертности от пневмоний в сравнении с аналогичным периодом
С апреля по август снижение и стабилизация ситуации


www.legkie.org


ЭТИОЛОГИЯ И РЕЗИСТЕНТНОСТЬ ПАТОГЕНОВ

ЭТИОЛОГИЯ ВП У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА (РОССИЯ)

www.legkie.org


И. А. Гучев, А.Л. Раков, А. И. Синопальников, 2003

ЭТИОЛОГИЯ ВП В СТАЦИОНАРАХ (РОССИЯ)

www.legkie.org


С.А.Рачина и соавт., 2010


Не тяжёлая ВП


Тяжёлая ВП


www.legkie.org


ДИАГНОСТИКА

КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВП

www.legkie.org


Рентгенологически подтверждённая инфильтрация лёгочной ткани и, по крайней мере, два признака из числа следующих:

Остролихорадочного начала заболевания (более 38 Гр.С);
Кашля с мокротой;
Выслушивания локальной крепитации, укорочения перкуторного звука;
Лейкоцитоза более 10 Г/л и/или палочкоядерного сдвига более 10%.

Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.

Диагноз

www.legkie.org


Пневмония отмечается у 10-15% больных с острым кашлем
Риск пневмонии выше:

несимметричная локализация симптомов
одышка / тахипноэ
температура сохраняется >4 суток

При низких значениях CRP и прокальцитонина диагноз маловероятен
Окончательное заключение: рентгенография в двух проекциях

ДИАГНОСТИКА

www.legkie.org


Рентгенография органов грудной клетки
в двух проекциях является обязательным методом исследования при пневмонии, позволяет визуализировать пневмонический инфильтрат, оценить динамику процесса. Распространёность инфильтрации, наличие плевральный выпота, признаков деструкции лёгочной ткани отражают тяжесть заболевания и существенно влияют на характер лечения.


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.я


www.legkie.org


Dr Mark Woodhead
Manchester Royal Infirmary
Manchester UK
ERS, 2007


Нет «рентеген-негативной» пневмонии


НА КАКОМ ИЗ СНИМКОВ ПНЕВМОНИЯ?


www.legkie.org


ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ РКТвр
БОЛЬНЫМ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
а) у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии изменения в легких на рентгенограмме (флюорограмме) отсутствуют;
б) при рентгенологическом исследовании больного с предполагаемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения (обтурационный ателектаз, инфаркт легкого на почве тромбоэмболии легочной артерии, абсцесс легкого и др.);
в) рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предыдущем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает 4 нед.


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.


www.legkie.org

Ошибочный диагноз: что чаще всего принимают за пневмонию?

www.legkie.org


Опухоли
Легочные кровотечения
Отек легких
Эозинофильные инфильтраты
Инфильтраты вызванные лекарственными средствами (амиодарон)
Васкулиты
Бронхиолиты
Туберкулёз лёгких


Arancibia et al. AJRCCM 2000, El-Solh A et al. AJRCCM 2002
Rosón et al. Arch Inter Med 2004, Menéndez, Torres. Thorax 2004 с дополнениями


www.legkie.org


GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005, 2011


ДОЛЖНЫ ЛИ ВРАЧИ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА НАЗНАЧИТЬ И ПРОВЕСТИ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВОЗМОЖНОЙ ПРИЧИНЫ ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ?
Обычно микробиологические исследования не рекомендованы на уровне врача первичного звена здравоохранения.[C1 – C3]


ЛЕЧЕНИЕ ВНЕ ГОСПИТАЛЯ


РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕСПИРАТОРНОГО ОБЩЕСТВА

Микробиологические тесты в условиях стационара (Российские рекомендации)

www.legkie.org


Микроскопия мазка, окрашенного по Граму
Посев мокроты (или инвазивно полученного материала)
Исследование гемокультуры (при тяжелом течение ВП)
Исследование мочи на наличие антигенов
ПЦР-диагностика


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.


www.legkie.org


ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗ


www.legkie.org


Внебольничная пневмония: оценка исхода (PORT Study)


Возраст баллы мужчины годы женщины годы -10
Сопутствующие заболевания
Злокачественное новообразование +30
Заболевание печени +20
ЗСН +10
Цереброваскулярная недостаточность +10
Заболевание почек +10


Fine et al., 1997


www.legkie.org


Внебольничная пневмония: оценка исхода (PORT Study)


Актуальный статус
Нарушение сознания +20
ЧД  30 / мин +20
АД сист. < 90 мм рт.ст. +20
Т < 35оС или  40оС +15
ЧСС  125 / мин +10
Лабораторные данные рН < 7.35 +30
Азот мочевины > 10,7 ммоль/л +20
Na+ < 130 мэкв/л +20
Глюкоза > 13,9 ммоль/л +10
Hct < 30% +10
pO2 < 60 мм рт. ст. (SaO2< 90%) +10
Плевральный выпот +10


Fine et al., 1997


баллы


www.legkie.org


Внебольничная пневмония: классы риска (PORT Study)

Класс	Баллы	Летальность (%)	Лечение
I	-	0,1	Амбулаторное
II	 70	0,6	Амбулаторное
III	71-90	2,8	Стационарное (непродолжительное)
IV	91-130	8,2	Стационарное
V	> 130	29,2	Стационарное

Fine et al., 1997

Факторы летальных исходов

www.legkie.org


Arnold F.W.et al., 2013


Существенно влияющими на летальность переменными были застойная сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, повышенный уровень азота мочевины крови, антибактериальная терапия и наличие предшествующей вакцинации (от гриппа, пневмококковая).


www.legkie.org


ЛЕЧЕНИЕ

Внебольничная vs нозокомиальная пневмония

www.legkie.org

	Внебольничная	Нозокомиальная
Возбудители	небольшой и предсказуемый круг возбудителей	широкий и непредсказуемый круг возбудителей
Уровень резистентности	невысокий и стабильный	высокий и непредсказуемый
Уровень летальности	3-10%	30-50%
Создание рекомендаций по терапии	возможно, рекомендации эффективны	создать детальные рекомендации невозможно

http://www.pulmonology.ru

www.legkie.org


Рекомендации Российского респираторного общества и МАКМАХ
2010 года


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ВП у ВЗРОСЛЫХ*

www.legkie.org

Клинический «сценарий»	Антибиотики выбора
Лечение в амбулаторных условиях
Больные без сопутствующих заболеваний, не принимавшие последние 3 мес. АМП	Амоксициллин или Макролид* (внутрь)
Больные с сопутствующими заболеваниями или принимавшие последние 3 мес. АМП	Амоксициллин/клавуланат± макролид или Новый фторхинолон** (внутрь)

* - азитромицин, кларитромицин и др.


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.

ЭМПИРИЧЕСКАЯ АБТ ВП у ВЗРОСЛЫХ*

www.legkie.org

Клинический «сценарий»	Антибиотики выбора
Лечение в условиях стационара
Отделение общего профиля	β-Лактам +макролид (в/в*) или Новый фторхинолон** (в/в*)
Отделение интенсивной терапии	β-Лактам +макролид (в/в) или Новый фторхинолон** + цефалоспорин III***

*- Предпочтительная ступенчатая терапия. При стабильном состоянии пациента допускается сразу назначением антибиотиков внутрь
**- левофлоксацин, моксифлоксацин


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.

График выживаемости Каплана-Мейера при пневмококковой бактериемии

www.legkie.org


Нет критического Критическое
состояния состояние


Baddour AJRCCM 2004


2 или 1 антибиотик ?


www.legkie.org


«Если мы должны назначить антибиотик,
то мы очевидно должны назначить оптимальный антибиотик.


Ball, 2001


Старт – 4 часа от постановки диагноза пневмония!


www.legkie.org


ЕСЛИ ВРАЧ НЕ УВЕРЕН В ДИАГНОЗЕ ПНЕВМОНИЯ, ЕСЛИ НЕ ИСКЛЮЧАЕТ ТУБЕРКУЛЕЗ,
ТО НЕЛЬЗЯ ПРИМЕНЯТЬ


РИФАМИЦИНЫ, КАНАМИЦИН, АМИКАЦИН, СТРЕПТОМИЦИН, ФТОРХИНОЛОНЫ…


www.legkie.org


ЕСЛИ ВРАЧ НЕ УВЕРЕН В ДИАГНОЗЕ ПНЕВМОНИЯ, ЕСЛИ НЕ ИСКЛЮЧАЕТ ТУБЕРКУЛЕЗ,
ТО МОЖНО ПРИМЕНЯТЬ


БЕТА-ЛАКТАМЫ, МАКРОЛИДЫ И ИХ СОЧЕТАНИЯ…


www.legkie.org


ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИИ ПРИ ПАНДЕМИЧЕСКОМ ГРИППЕ


www.legkie.org


ПЕРВЫЙ ТИП ПНЕВМОНИИ Гриппозная (первичная) пневмония


Пневмония первых двух дней заболевания.
Этиология вирусная А(H1N1)
Неэффективность антибактериальной терапии


А.Г.Чучалин, И.В.Лещенко, 2009


www.legkie.org


Пневмония конца 1-й и начала 2-й недели от начала заболевания –
вирусно – бактериальной этиологии
(Str. pneumonia и др. возбудители)


ВТОРОЙ ТИП ПНЕВМОНИИ Гриппозная (вторичная) пневмония


А.Г.Чучалин, И.В.Лещенко, 2009


www.legkie.org


Пневмония после 14 дня от начала заболевания
(нозокомиальная, в том числе ВАП)
Возбудители – госпитальная, в том числе - грамотрицательная флора


ТРЕТИЙ ТИП ПНЕВМОНИИ Гриппозная (постгриппозная) пневмония


А.Г.Чучалин, И.В.Лещенко, 2009

«Инструменты» оптимизации исходов ВП

www.legkie.org


Время до определения SaO2 (пульсоксиметрия) < 3 ч
Доступность рентгенографии по cito круглосуточно
Время до взятия образца артериальной крови (РаО2) < 3 ч
Взятие образцов крови для бактериологического исследования (до введения первой дозы антибиотика)
Время до введения первой дозы антибиотика (ов) – 4-8 ч
Антимикробная терапия в соответствии с существующими рекомендациями и вариантом тяжёлой ВП
Использование доступных шкал оценки прогноза для всех госпитализированных больных ВП
Оценка распространенности вакцинопрофилактики среди пациентов групп риска


А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Р.С.Козлов и соавт., КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ. М, 2014 с дополнениями.

Пути оптимизации исходов тяжелой ВП

www.legkie.org


Применять только рекомендованные для ВП антибиотики
Оперативная доступность антибиотиков в ЛПО
Не применять препараты, которые пациент принимал ранее 3-6 месяцев


www.legkie.org


Пневмония, связанная с услугами здравоохранения (связанная с контактом с здравоохранением).


Под этим термином понимают пневмонию у лиц, недавно выписанных из стационара, находящихся в домах для престарелых или учреждениях длительного ухода объекта, у получавших инфузионную терапию на дому, у находящихся на хроническом диализе или получающих лечение ран на дому.
У этих больных выше риск инфекций, вызванных резистентными к антибиотикам возбудителями и, следовательно, выше риск неблагоприятного исхода (препараты резерва – линезолид и др.).

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

www.legkie.org


При нетяжёлой ВП – 7-10 дней
При тяжёлой ВП не менее 14 дней
При микоплазменной, легионеллёзной
или хламидийной ВП 14 дней
Критерий отмены стойкая нормализация температуры тела в течение 3-4 дней


Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. — Москва, 2010. — 106 с.

Успех в терапии внебольничной пневмонии

www.legkie.org


Правильный прогноз
Ранее начало АБ
Выбор АБ в соответствии с национальными рекомендациями
Не следует использовать дженерики, у которых не была доказана терапевтическая эквивалентность с оригинальными препаратами


ACCP, ISF

ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗЫ АНТИБИОТИКА

www.legkie.org


Эксперты IDSA/ATS считают нецелесообразным указывать конкретное «временное окно» как четкий ориентир начала антибактериальной терапии.
Вместе с тем, эксперты рекомендуют начинать лечение как можно раньше после установления диагноза пневмонии


Guidelines IDSA/ATS, 2007


www.legkie.org


GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005? 2011


ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ


КОГДА СЛЕДУЕТ ВВОДИТЬ ВНУТРИВЕННО И КОГДА ПЕРЕХОДИТЬ
НА ПРИЕМ ВНУТРЬ?
При не тяжёлой пневмонии лечение можно проводить оральными формами с самого начала. [A3]
У больных со средне-тяжёлой пневмонией ступенчатая терапия пригодна для всех больных, кроме наиболее тяжёлых.
Оптимальное время перехода с вв на оральную форму неизвестно;
разумно это сделать тогда, когда разрешаться наиболее выраженные проявления болезни, имевшие место при поступлении.[A3]


ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ


www.legkie.org


GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005? 2011


ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ


КАКАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ?
Низкомолекулярный гепарин показан больным с острой дыхательной недостаточностью. [A3].
Применение неинвазивной вентиляции пока не имеет стандартов, но может быть применено прежде всего при сопутствующей тяжёлой ХОБЛ [B3].
Лечение тяжёлого сепсиса и септического шока ограничено поддерживающими мероприятиями [A3].


ЛЕЧЕНИЕ В СТАЦИОНАРЕ


www.legkie.org


GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005? 2011


Поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью и как следствие высокий процент терапевтической неудачи проводимой антимикробной терапии (позднее начало)
Низкий уровень охвата вакцинопрофилактикой пневмококковой инфекции у декретированных групп
Не всегда проводится рентгенография органов грудной клетки в 2-проекциях для рентгенологического подтверждения диагноза пневмонии
Увеличение числа пациентов с иммуносупрессией (прием ГКС, ВИЧ, алкоголизм и т.д)


Проблемы в Республике Карелия


www.legkie.org


GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF ADULT LOWER RESPIRATORY TRACT INFECTIONS, ERJ 2005? 2011


Недооценка тяжести пневмонии: не всегда проводится пульсоксиметрия у больных с ДН, редкое использование в амбулаторных условиях шкал оценки тяжести пневмонии
Несвоевременная госпитализация в стационар больных с тяжелым течением пневмонии
Нерациональная антимикробная терапия на амбулаторном и стационарном этапах (согласно существующим национальным рекомендациям по ведению пациентов с пневмонией)
Статистическое кодирование пневмоний в качестве посмертного диагноза без проведения патологоанатомического подтверждения диагноза


Проблемы в Республике Карелия


www.legkie.org


Новые клинические рекомендации РРО.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВЗРОСЛЫХ
А.Г.Чучалин, А.И.Синопальников, Р.С.Козлов и соавт., 2014 год
www.pulmonology.ru
www.antibiotic.ru

МЕРОПРИЯТИЯ ПО СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ ПНЕВМОНИЙ (Республика Карелия)

www.legkie.org


Проведение вакцинации антигриппозной и антипневмококковой вакцинами по эпидемическим показаниям в группах высокого риска заболевания ОРВИ (ХОБЛ, ССЗ, СД)
Обязательный диспансерный учет всех пациентов, перенесших пневмонию (сроки диспансеризации через 1, 3, 6 месяцев и через год)
Все случаи смерти от пневмонии в ЛПУ рассматриваются в обязательном порядке и анализируются на КИЛИ
Повышение квалификации врачей терапевтов всех звеньев терапевтической службы по вопросам диагностики, лечения и профилактики пневмоний на основании Федеральных клинических рекомендаций
Наличие во всех стационарах необходимых антимикробных препаратов соответствующего качества
Выступления в средствах массовой информации по вопросам легочного здоровья

---