---

Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрінiң 2011 жылғы « ___ » науырыздағы № ____ бұйрығына 2-қосымша

Туберкулездің профилактикасы жөніндегі нұсқаулық

1. Жалпы ережелер

1. Осы Туберкулездің профилактикасы жөніндегі нұсқаулық (бұдан әрі – Нұсқаулық) 2 ТБ Манту сынамасын жүргізуді, Bacielle Calmette-Guerin (бұдан әрі – БЦЖ) вакцинасын қолдануды және туберкулездің химиопрофилактикасын жүргізуді жан-жақты талдап, түсіндіреді.

2. Бұл нұсқауда мынадай ұғымдар қолданылады:

1) туберкулин – дақылдың автоклавты сүзіндісі, туберкулез микобактерияларының өмір-тіршілік өнімі;

2) Манту сынамасы – арнайы диагностикалық тест, екі халықаралық туберкулин бірлікті (бұдан әрі - ТБ) тері ішілік туберкулинді Манту сынамасы;

3) ППД-Л – тазартылған туберкулиннің стандартты ерітіндідегі дайын түрі;

4) ТМБ – туберкулез микобактериясы.

2. ТБ туберкулинді Манту сынамасы

3. Манту сынамасын қолдану мақсаты:

1) ТМБ алғаш рет жұққан және туберкулин сынамасы гиперергиялық нәтиже көрсеткен адамдардыңды анықтау;

2) БЦЖ вакцинациясы және ревакцинациясы үшін балаларды іріктеу;

3) ауруды ерте анықтау.

4. Манту сынамасының нәтижесі 72 сағаттан кейін инфильтрат (папула) көлемін миллиметрлік бөліктері бар сызғышты қолдана отырып миллиметрмен (бұдан әрі - мм) өлшеу арқылы анықталады және инфильтраттың білек осіне көлденең келетін мөлшері тіркеледі. Инфильтрат болмаған жағдайда гиперемия көлемі өлшеніп, тіркеледі.

5. Манту сынамасының нәтижелері:

1. теріс – инфильтрат (папула) не гиперемия тіпті болмаған жағдайда немесе егу реакциясы ғана болса (0-1 мм);

2. күмәнді – инфильтрат көлемі 2-4 мм болса немесе инфильтратсыз кез-келген көлемді гиперемия ғана болса;

3. оң (нормергия) – 5 мм және одан астам диаметрлі инфильтрат анықталса;

4. гиперергия – балаларда диаметрі 15 мм және одан астам, жасөспірімдерде - 17 мм және одан астам, ересектерде - 21 мм және одан астам инфильтрат анықталса;

5. везикуло-некротикалық реакция байқалса, лимфангоитпен немесе лимфангоитсыз.

6. Жоспарлы тері ішілік БЦЖ вакцинациясы (ревакцинациясы) жағдайында, туберкулинді Манту сынамасы жұққандықтан кейінгі де, вакцинациядан кейінгі де аллергияны анықтайды. Аллергияның себебін ажыратып, анықтау үшін төмендегілерді ескеру керек:

1) оң туберкулинді реакцияның қарқындылығын;

2) вакцинациядан кейінгі тыртықтың болуы мен оның көлемі;

3) БЦЖ вакцинасын еккеннен кейін өткен мерзім (вакцинациядан кейінгі 5 жыл ішінде вакцинадан кейінгі аллергия анықталуы мүмкін);

4) туберкулезге шалдыққан науқаспен қарым-қатынастың болуы не болмауы;

5) аурудың клиникалық белгілерінің болуы.

7. Вакцинадан кейінгі аллергияға күмәнді немесе папула мөлшері 5-11 мм оң реакция тән болады.

8. Гиперергиялық реакциялар вакцинадан кейінгі аллергияға жатпайды.

9. Туберкулинге сезімталдық сипатын талдауда қиындықтар туған жағдайда жалпы тәжірибе мамандары дәрігер фтизиопедиатрдың бақылауымен балаларға міндетті түрде емдік-алдын алу шараларын жүргізуі тиіс (гипосенсибилизация, жұқпа ошақтарын тазарту, дегельминтизация – созылмалы ауруылардың ремиссия кезеңіне жеткенге дейін) («0» диспансерлік есеп тобында). Туберкулинге сезімталдық этиологиясын ажыратып, анықтау кезінде 2 ТБ Манту сынамасы 1-3 айдан кейін ТҚҰ-да қайта жүргізіледі. Бейспецификалық аллергиясы жиі көрініс беретін балаларға Манту сынамасы 7-14 күн бойы сенсибилизацияға қарсы дәрілерді қабылдағаннан кейін жүргізіледі.

10. Манту сынамасы бойынша туберкулинге сезімталдықтың өзгеруі туралы төмендегі мәліметтер болған жағдайда ТМБ жұққандығы бар деген қорытынды жасалады:

---

1) алғаш рет оң нәтиже анықталса (папула көлемі 5 мм және одан астам) (туберкулин сынамасының виражы), БЦЖ вакцинасымен иммунизация жүргізумен байланысы жоқ жағдайда;

2) көлемі 12 мм және одан астам инфильтраты бар реакция ұзақ уақыт бойы сақталған (4-5 жыл бойы) жағдайда;

3) 1 жылдың ішінде туберкулинге сезімталдығы күрт өзгерген (6 мм және одан астам) жағдайда (туберкулин сынамасы оң болған балаларда).

11. Дәрігер-фтизиопедиатрға қосымша тексеру жүргізу мақсатында туберкулин сынамасының виражы және гиперергиялық реакциясы бар балалар жолданады, кейде аллергияның этиологиясын (вакцинадан кейінгі не жұққандықтан кейінгі) анықтау үшін де жолданады, бұрын жүргізілген туберкулин сынамаларының, БЦЖ вакцинациясы мен ревакцинациясының нақты мерзімі көрсетілген құжаттармен қоса. Қосымша тексеру мерзімі 1 айдан аспауы тиіс.

12. Виражы және гиперергиялық реакциясы бар балаларда белсенді туберкулез анықталмаған жағдайда оларды III диспансерлік топ бойынша есепке алады.

13. Туберкулинге гиперергиялық реакция қайталанған балалар шоғырланған туберкулез үрдісін анықтау мақсатында жан-жақты тексеріледі. Шоғырланған туберкулез үрдісі анықталмаған жағдайда ол балалар диспансерлік есепке алынбайды және оларға қайталап химиопрофилактика жүргізілмейді.

14. 2 ТБ Манту сынамасы жүргізілетін балалар:

1) «қауіп» тобындағы балалар,

2) туберкулез ошақтарындағы балалар мен жасөспірімдер,

3) вакцинация және ревакцинация алдындағы 2 айдан асқан балалар.

15. Туберкулез ауруы бойынша «қауіп» тобына жататын балалар:

1) әлеуметтік тұрмыстары нашар отбастарынан (аз қамтылған және көп балалылар, жұмыс істемейтін, бас бостандығынан айырылған, алкоголизмнен, нашақорлықтан зардап шектін, АИТВ жұқтырған, тұрақты мекенжайы жоқ ата - аналар, мигранттар);

2) ұзақ уақыт жөтеліп (2 аптадан астам), улану белгілері (субфебрилитет, тершеңдік, асқа тәбетінің төмендеуі және жүдеу, ызаланғыштық, әлсіздік және т.с.с.) күшейіп жатқан амбулаториялық не стационарда ем қабылдап жүрген балалар;

3) әр түрлі аурулардың болуына байланысты педиатрда диспансерлік есепте тұрған балалар;

4) жабық оқу орындарының контингенті (мектеп-интернаттар, мүгедек балалар мен жастайынан қылмыс жасаған балаларға арналған арнайы мектептер);

5) БЦЖ вакцинасы егілмеген және вакцинациядан кейінгі тыртық пайда болмаған балалар;

6) гормондармен ем қабылдаушы балалар.

16. БЦЖ ревакцинациясына балаларды іріктеу мақсатында 2 ТБ Манту сынамасы 6 жасар (1 - сынып) балаларға мектепте оқу жылының бірінші айында (қыркүйек) жүргізіледі. Мектептерде бұл айда басқа егулер жүргізілмейді. Манту сынамасының алдындағы екі ай аралық үзілісті сақтау мақсатында АДС және ККП вакциналарының ревакцинациялары оқу жылына дейінгі екі айда жасалады.

17. Ұйымдастырылған ұжымдарда туберкулинді сынаманы арнайы даярланған медицина қызметкерлері жүргізеді, балалар мекемелеріне (ұйымдарына) бару кестесі мен құрамы БМСК мекемесі жетекшісінің бұйрығымен бекітіледі.

18. Жас және мектепке дейінгі ұйымдастырылмаған балаларға 2 ППД-Л ТБ Манту сынамасын БМСК ұйымында арнайы даярланған медицина қызметкерлері жүргізеді.

19. Вираж немесе гиперергиялық реакция анықталған жағдайда басқа алдын ала егулер бақылау химиопрофилактика курсы аяқталғаннан кейін бірден жасалады, әрі кетсе – үш ай өткеннен кейін.

20. Манту сынамасына ТҚҰ фтизиатр-дәрігерді әдістемелік басшылық етеді.

21. Манту сынамасының нәтижелері алдын ала егу картасы (№ 063/е үлгісі), баланың медициналық картасы (№ 026/е үлгісі) мен баланың даму картасында (№ 112/е үлгісі) тіркеледі. Баланың даму картасында төменде аталғандар тіркеледі:

---

1. стандартты туберкулинді жасап шығарған мекеме, сериясы, бақылау нөмірі және оның жарамды мерзімі;

2. туберкулин сынамасын жасаған күн;

3. Манту сынамасының нәтижелері: миллиметрмен өлшегендегі инфильтраттың көлемі, инфильтрат болмаған жағдайда теріс нәтиже немесе гиперемияның көлемі көрсетіледі.

22. Манту сынамасын жүргізудің қарсы көрсеткіштері:

1) тері аурулары, жедел және созылмалы жұқпалы және соматикалық аурулардың (эпилепсияны қоса) өршу кезеңі. Манту сынамасын аурудың барлық клиникалық белгілері басылғаннан соң екі айдан кейін жүргізуге болады;

2) аллергиялық жағдайлар, жедел және жеделдеу фазадағы ревматизм, бронхиалді астма, терілік көріністері айқын өршу кезеңіндегі идиосинкразия. Манту сынамасын аурудың барлық клиникалық белгілері басылғаннан соң екі айдан кейін жүргізуге болады.

23. Манту сынамасын жүргізер алдында қарсы көрсеткіштерді анықтау мақсатында дәрігер (медбике) медициналық құжаттармен танысып, балаларға сұрақтар қойып, оларды қарап тексереді.

24. Манту сынамасын балалар жұқпалары бойынша карантинге жабылған балалар ұйымдарында жасауға болмайды (карантин аяқталғаннан кейін жасалады).

25. «Қауіп» тобындағы балаларға туберкулин сынамасы әртүрлі жұқпаларға қарсы алдын ала егуден бұрын жоспарлануы тиіс.

26. Манту сынамасы қандай да бір себептермен «қауіп» тобындағы балаларға әртүрлі жұқпаларға қарсы алдын ала егуден кейін жасалатын болса, туберкулин сынамасы егуден кейін кем дегенде екі ай өткен соң жасалуы тиіс.

27. Туберкулинді Манту сынамасын үйде жасауға болмайды.

28. Туберкулез ошақтарындағы балаларға туберкулин сынамасы туберкулезге қарсы күрес ұйымдарында жүргізіледі.

29. АИТВ жұқтырған балалар мен жасөспірімдерде Манту сынамасының теріс не күмәнді реакциясы туберкулез микобактерияларының жұққандығын да, белсенді туберкулездің болуын да жоққа шығармайды. Сондықтан да АИТВ жұқтырған балаларға Манту сынамасы жасалмайды.

3. БЦЖ вакцинасын қолдану

30. БЦЖ вакцинасы БЦЖ вакциндық штаммының тірі микобактериялары (вируленттігі әлсіз, иммуногендік қасиеттері жоғары), лиофилді кептірілген, тері ішіне егуге арналған. Препарат арнайы туберкулездің алдын алуға қолданылады. Вакцинаның қасында түссіз, мөлдір, қоспалары жоқ стандартты еріткіші болады.

31. Жаңа туған сәбилерге вакцинация перзентханада, туғаннан кейінгі 1 - 4 - күні, егу бөлмесінде, анасының көзінше жасалады. Баланың анасына алдын ала вакцинациядан бас тартудың салдары, мүмкін болатын реакциялар мен асқынулар туралы түсіндіріп, келісім хат алу керек. Сәбиді педиатр дәрігер қарап тексеріп, вакцинация жасауға рұқсат бергенін сәбидің сырқатнамасына тіркегеннен кейін ғана вакцинация жасалады. Сәбилерге вакцинацияны егу бөлмесінің егуге рұқсаты бар медбикесі жасайды. Егер анасы денсаулық жағдайына байланысты егу бөлмесіне келе алмаса, онда оның жазбаша келісімімен медицина қызметкері қатыса алады. Перзентханадан шықпас бұрын сәбидің анасына перзентханада жасалған алдын ала егулер туралы мәліметтер жазылған Егу төлқұжаты беріледі.

32. БЦЖ вакцинасын егу тәсілі мен мөлшері:

---

1) вакцинасы бар ампулаларды алдын ала тексеру керек, мынадай жағдайларда оны қолдануға болмайды:

ампулада этикетканың болмауы немесе ол дұрыс толтырылмаған болса;

жарамды мерзімі өтіп кеткен болса;

ампула жарылған болса;

препараттың физикалық қасиеттері өзгерген болса (түсі, нысаны өзгерген болса және т.б.);

препаратты еріткен кезде бөгде не вакцинаның нұсқауында көрсетілген уақыт ішінде ерімеген талшықтар болса.

2) БЦЖ вакцинасы сол жақ иықтың жоғары және ортаңғы үштен бір бөлігінің сыртқы шекарасында тек қана тері ішіне нұсқауда көрсетілген мөлшерде енгізіледі.

33. БЦЖ вакцинациясына қарсы айғақтар:

1) бірінші дәрежелі туыстарда анықталған жайылған БЦЖ инфекциясының анықталуы (тұқым қуалайтын иммундық тапшылықтың болуы мүмкін);

2) АИТВ/ЖИТС;

3) шала туу – салмағы 2000 граммнан төмен немесе жүктілік мерзімі 33 аптадан кем;

4) ОНЖ зақымдануы – босану кезіндегі неврологиялық белгілері бар жарақаттар (орташа ауырлықтағы және ауыр дәрежелі);

5) құрсақішілік инфекция, жаңа туған нәрестелердің сепсисі;

6) жаңа туған сәбилердің гемолитикалық ауруы (орташа ауырлықтағы және ауыр түрлері);

7) субфебрилді температура және сәбидің жалпы жағдайының бұзылыстары байқалған орташа ауырлықтағы және ауыр түрдегі аурулар.

34. Перзентханада БЦЖ вакцинациясы жасалмаған балаларға БМСК ұйымында вакцина егілуі тиіс, екі айға дейін уақыт өтсе вакцинация туберкулин сынамасынсыз жасалады, ал екі айдан асқан болса – Манту сынамасының теріс нәтижесінде ғана жасалады.

35. Вакцинация жасалған балалар, перзентханадан үйге шыққанда бактерия бөлушімен қарым-қатынасқа түспеуі үшін кем дегенде 2 ай бойы сәбилер бөлімшесінде не балалар үйінде оқшаулануы тиіс (туберкулезге шалдыққан науқасты оқшаулау мүмкін болмаған жағдайда).

36. Егер сәбидің анасы белсенді туберкулезбен ауырса, баланы 3 айға химиопрофилактика жүргізу мақсатында оқшаулау керек, содан кейін Манту сынамасының нәтижесі теріс болған жағдайда БЦЖ вакцинасы егіледі және де иммунитет түзілгенге дейін анасынан тағы 2 айға оқшауланады.

37. БЦЖ ревакцинациясы:

1. дені сау, жұққандығы жоқ, Манту сынамасы теріс нәтижелі 6 жасар балаларға жасалады (1-сынып);

2. 2 ТБ Манту сынамасы күмәнді нәтижелі болған жағдайда сынама 3 айдан кейін қайталанып, нәтижесі теріс болса - БЦЖ ревакцинациясы жасалады;

3. ревакцинацияны республика бойынша жаппай 6 жасар оқушылар арасында (1-сынып), оқу жылының бірінші айында (қыркүйек), ұйымдастырылған түрде мектепте, ТҚКҰ фтизиатр дәрігердімен бірлесе отырып БМСК ұйымының медицина қызметкері жасайды. Бұл айда басқа алдын ала егулер жасауға тыйым салынады. Қолданылмаған БЦЖ вакцинасының қалдығын облыстық, қалалық және аудандық денсаулық сақтау басқармаларының дәрі қоймалырына қайтару керек. БЦЖ вакцинасын тұрақты түрде перзентханаларда (босану бөлімшелерінде) ғана сақтауға рұқсат беріледі, ол құлыптанатын биксте тоңазытқышта сақталуы тиіс.

4. Манту сынамасы мен БЦЖ ревакцинациясы арасындағы аралық кем дегенде үш күн және екі аптадан аспауы керек. Медициналық қарсы көрсеткіштер болған жағдайда ревакцинация қарсы көрсеткіштер жойылғаннан кейін бірден жасалады.

---