Файл: На сегодняшний день одной из самых важных проблем в гинекологии является, конечно же, бесплодие. В нашей стране данная проблема является ещё более важной, т к. Россия испытывает демографический кризис.docx

На сегодняшний день одной из самых важных проблем в гинекологии является, конечно же, бесплодие. В нашей стране данная проблема является ещё более важной, т.к. Россия испытывает демографический кризис. Из-за нарушений в репродуктивной системе выбрать метод диагностики и лечения крайне сложно. Из-за этого восстановления репродуктивной функции происходит гораздо дольше необходимо, что крайне сильно сказывается на эффективности самого лечение. Последние года характерны тем, что для диагностики и лечение бесплодия используются эндоскопические методы обследование. Главный плюс данных методов в том, что они позволяют крайне быстро определить причины данной болезни. По мнению многих ученых, введение в повседневную клиническую практику подобных методов позволит гораздо лучше и полнее анализировать структуру причин бесплодия у женщин. Также это позволит определить, что ведущее место в генезе нарушений репродуктивной системы у женщин занимает трубно-перитонеальный фактор. Что же он собой представляет? А представляет он собой основной фактор, который вызывает женское бесплодие. Примерно половина всех случаев бесплодия вызваны именно трубно-перитонеальным фактором. Если смотреть со стороны лечение, то данная форма бесплодия является одним из самых трудных для коррекции. Теми методами, которые используются в современным лечении, крайне трудно вылечить подобные болезни. Самым лучшим методами лечение являются своевременные вмешательства врачей на органах малого таза и вспомогательные репродуктивные технологии. [7,11].Если верить данных многих врачей, эффективность подобных методов не превышает 80% процентов. Даже тогда, когда происходит реабилитационная терапия на раннем послеоперационном периоде спайки возникают у более чем половины оперированных больных. Из-за этого эффективность операции, как таковой, спадает минимум в 2 раза. Одним из главных препятствий в восстановлении фертильности является послеоперационный рецидив спаечного процесса.

Распространённость и этиология

Что же представляет собой трубно-перинеальное бесплодие? Оно представляет собой те или иные нарушения маточных труб с развитием спаечного процесса в полости малого таза. Во многих случаях данное нарушение развивается из-за хронического воспалительного процесса в женских половых органах. [1, 12].

Также из-за того, что в воспалительный процесс вовлекаются также яичники, развитие фиброзных спаек на их поверхности приводит к тому, что происходит нарушение фолликулогенеза и овуляции. [7]. Помимо воспалительных процессов, подобное бесплодие может проявится из-за следующих факторов:

Внутриматочные манипуляции (в т.ч. искусственные);
Хирургическое вмешательства на органах малого таза;
Энодометриоз;
Хронический эндометрит.

Но всё же самой основной причиной, по которой появляется трубно-перитонеальное бесплодие – это воспалительный процесс маточных труб. Вне зависимости от вида возникновения трубно-перитонеального бесплодия, при первом осмотре инфицирования маточных труб повреждается в первую очередь слизистая оболочка. Все те сращение, которые появляются после первого поражения трубы, зачастую выглядит как тонкие и рыхлые мембраны. Но при этом даже на этом этапе появляются проблемы с механизмом захвата и транспорта яйцеклетки. После различных рецидивов хронического сальпингита и эндометрита, спайки становятся более плотными, из-за чего происходит деформация трубы и нарушение её функций. Помимо этого, также можно отметить повышение активности фибробластов на серозной оболочке трубы. Также очень часто можно наблюдать развитие перитубарного спаечного процесса. [2]. Если говорить о самом частом месте нарушения проходимости маточных труб, то самым частым случаем является нарушение в ампулярном отделе. Связано это с тем, что кровоснабжение этого отдела проходит по типу венозных лакун и артериовенозных анастомозов. Также можно связать это с преобладанием реснитчатого эпителия, который крайне неустойчив к различным повреждающим факторам. Также очень часто подобное бесплодие возникает из-за энодметрита. Ведь из-за эндометрита повреждаются ткани, что приводит к быстрому формирование фиброзных соединений между близлежащими структурами, которые прикрывают дефект брюшины. При стандартной фибринолитической активности, подобные соединения лизируются в течение нескольких дней после повреждения. Также вместе с этим различные клетки соединительной ткани обеспечивают восстановление мезотелия, из-за чего спустя несколько дней после повреждения одноклеточный слой мезотелия покрывают повреждённую область, вне зависимости от размера дефекта. Но если фибринолитическая активность брюшины находится в подавленном состоянии, фибробласты будут мигрировать и формировать различные фиброзные спайки с последующим отложением коллагаены и пролиферацией сосудов.

Спаечный процесс приводящий к нарушению проходимости маточных труб делится на 4 степени: 1 - спайки минимальные, трубы проходимы, видна большая часть яичника. 2 - более 50 % поверхности яичника свободно, ампулярная окклюзия с сохранением складок. 3 - свободно менее 50 % поверхности яичника, ампулярная окклюзия с разрушением складок. 4 - поверхности яичника не видно, двусторонний гидросальпинкс. [2] Внутриматочные манипуляции такие, как искусственные аборты, выскабливание матки, введение внутриатомной спирали являются частой причиной трубно-перитонеального бесплодия. При внутриматомных манипуляциях на слизистой оболочке матки формируется раненая поверхность, что приводит к эндометриту. В большинстве случаев процесс носит локальный характер, протекает бессимптомно и завершается спонтанным выздоровлением в результат отторжения измененного эндометрия во время очередной менструации. Однако наличие предрасполагающих факторов таких, как воспалительных заболеваний органов малого таза, травматичное проведение манипуляции с повреждением базального слоя эндометрия приводит к распространению воспалительного процесса на более глубокие слои стенки матки с восходящим инфицированием маточных труб, что приводит к развитию гидросальпинксов, сактосальпинксов вплоть до развития пельвиоперитонита и формирования последующих обширных спаечных сращений в малом тазу и брюшной полости.

Симптомы

Заподозрить бесплодие именно трубно-перитонеального характера можно, если:

у женщины была одна или несколько операций на нижних отделах живота или на половых органах, когда разрезы делались на стенке живота;
пациентка перенесла один или несколько абортов;
выполнялись исследования проходимости маточных труб;
имеются обильные менструации;
периодически болит внизу живота;
имеются боли при половых контактах;
болезненные месячные;
на УЗИ хоть раз определяли наличие жидкости в маточных придатках;
хоть 1 раз ставился диагноз аднексита (сальпингоофорита) или стоит диагноз «Хронический аднексит».

Само по себе бесплодие никакими особыми, кроме невозможности забеременеть при частой половой жизни без предохранения, симптомами не проявляется.

Классификация

Клиническая классификация трубного бесплодия проводится с учётом локализации патологического процесса, наличия или отсутствия анатомических изменений. Специалисты в сфере гинекологии и репродуктивной медицины различают:

Собственно трубное бесплодие. Женщина не может забеременеть из-за функциональных или органических нарушений в маточных трубах. В таком случае непроходимость может быть проксимальной с наличием препятствий в маточной части или перешейке трубы и дистальной с нарушенным захватом яйцеклетки во время овуляции.
Перитонеальное бесплодие. Яйцеклетка не может попасть в воронку трубы из-за воспалительных или других процессов в органах малого таза. Зачастую перитонеальное бесплодие сопровождается морфологическими или функциональными изменениями в трубах.

Патогенез

Ключевое звено патогенеза бесплодия при действии трубно-перитонеальных факторов – нарушение продвижения в полость матки неоплодотворенной зрелой яйцеклетки или эмбриона. Полностью непроходимая труба становится барьером, исключающим оплодотворение созревшей яйцеклетки сперматозоидом. При функциональном нарушении сократительной активности стенки и частичной органической непроходимости движение яйцеклетки по фаллопиевой трубе замедляется. В результате она либо вообще не оплодотворяется, либо эмбрион имплантируется в трубе и наступает внематочная трубная беременность.Специфических симптомов, характерных для этого варианта нарушения репродуктивной функции, не существует. Как и при других формах бесплодия, пациентка отмечает отсутствие беременности в течение 6-12 месяцев, хотя ведет регулярную половую жизнь и не предохраняется. Болевой синдром не выражен или отличается малой интенсивностью – периодически беспокоят боли в нижней части живота и (реже) в пояснице, которые возникают или усиливаются во время менструации и полового акта. Менструальная функция обычно сохранена. Некоторые женщины отмечают обильные выделения во время месячных.

Диагностика

При выявлении трубного бесплодия важно учитывать анамнестические сведения о перенесенных в прошлом цервицитах, эндометритах, сальпингитах, аднекситах, травмах брюшной полости, операциях на кишечнике и тазовых органах, абортах, осложненных родах, инвазивных диагностических и лечебных процедурах. План обследования включает такие методы, как:

Осмотр гинеколога. При бимануальном обследовании могут обнаруживаться несколько увеличенные, уплотненные и болезненные придатки. Иногда подвижность матки ограничена, ее положение изменено, своды влагалища укорочены.
Гистеросальпингография. При контрастировании определяются изменения формы (локальные сужения, расширения) и проходимости труб вплоть до полного нарушения, при котором контрастное вещество не поступает в брюшную полость.
Ультразвуковая гистеросальпингоскопия (ЭхоГСС, УЗГСС). Позволяет обнаружить непроходимость маточных труб и признаки спаечного процесса в малом тазу.
Фертилоскопия и лапароскопия с хромопертубацией. Визуально выявляет спайки, очаги эндометриоза, обеспечивает объективную оценку проходимости фаллопиевых труб за счет контроля поступления в брюшную полость красителя, введенного в цервикальный канал.
Трансцервикальная фаллопоскопия. Эндоскопический осмотр эпителия и просвета труб позволяет наиболее точно оценить их состояние.
Кимопертубация. Двигательная активность придатков при поступлении в них углекислого газа или воздуха нарушена.
Лабораторная диагностика ИППП. Поскольку в ряде случаев причиной трубно-перитонеального бесплодия являются инфекционные процессы, для назначения этиотропного лечения важно выявить возбудителя и оценить его чувствительность к антибактериальным препаратам.

Трубно-перитонеальное бесплодие необходимо дифференцировать от бесплодия, вызванного дисфункцией яичников, патологией полости матки, действием шеечного фактора и причинами со стороны мужа пациентки. К проведению дифференциальной диагностики привлекают репродуктолога и гинеколога-эндокринолога.

Дифференциальный диагноз

Прогноз ТПБ зависит от вида нарушений и степени их выраженности. После реконструктивно-пластических операций беременность наступает в 20-50% случаев, при этом наибольшее число зачатий отмечается в первый год после операции, в последующем вероятность гестации существенно уменьшается. При использовании ЭКО эффективность составляет от 35 до 40%. Основными методами профилактики трубного бесплодия являются своевременное выявление и лечение воспалительных процессов, эндокринных расстройств, комплексная реабилитация после операций на тазовых органах, адекватное родовспоможение, отказ от абортов и неоправданных инвазивных лечебно-диагностических процедур.

Лечение и профилактика

Для устранения причин, вызвавших нарушение проходимости труб, применяют консервативные и оперативные способы лечения. Медикаментозная терапия включает:

Антибактериальные препараты. Этиопатогенетическое лечение направлено на элиминацию возбудителя ИППП, который вызвал воспалительный процесс.
Иммунотерапию. Позволяет корригировать иммунологические нарушения, приводящие к затяжному и хроническому течению сальпингитов и аднекситов.
Рассасывающую терапию. Местное и общее назначение ферментных препаратов, биостимуляторов, глюкокортикостероидов показано для рассасывания спаек и синехий, возникших после инфекционного и асептического воспаления.
Гормонотерапию. Применяется при расстройствах, развившихся на фоне дисбаланса в женской гормональной сфере.
Седативные препараты. Эффективны для коррекции функциональных нарушений.

В комплексном лечении трубно-перитонеального бесплодия широко используют физиотерапевтические методики: электрофорез, трансвагинальный ультрафонофорез, электростимуляцию маточных труб и матки, гинекологические орошения, грязевые аппликации, КВЧ-терапию, вибрационный и гинекологический массаж. Для восстановления нарушенной проходимости труб также применяют малоинвазивные вмешательства – чрескатетерную реканализацию, гидротубацию, пертубацию.