Файл: Вич спид туберкулез алматы 2023г. Вичинфекция.pptx

ВИЧ СПИД ТУБЕРКУЛЕЗ

ВИЧ-инфекция

• ВИЧ-инфекция – болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, антропонозное инфекционное хроническое заболевание, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы, приводящим к медленному ее разрушению до формирования синдрома приобретенного иммунодефицита (далее – СПИД), сопровождающегося развитием оппортунистических инфекций и вторичных злокачественных новообразований
• СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) — терминальная стадия ВИЧ-инфекции, характеризуется выраженным иммунодефицитом и/или манифестацией тяжелых оппортунистических инфекций и опухолей.

Этиология и Патогенез

И в результате поражения многих звеньев иммунной системы человек становиться беззащитным перед возбудителями различных инфекций, и в первую очередь перед возбудителем туберкулеза.

По данным ВОЗ 30-50% ВИЧ-инфицированных заболевают туберкулезом.

• Источник ВИЧ-инфекции – зараженный человек, находящийся в любой стадии болезни, в том числе и в периоде инкубации.

Факторы риска:

• наличие заболеваний, передаваемых половым путем;
• контакт с биоматериалом ВИЧ-инфицированного при наличии повреждений кожных покровов и слизистых;
• незащищённые половые контакты;
• использование нестерильного медицинского и немедицинского инструментария при инвазивных вмешательствах;
• гемотрансфузии, трансплантация органов, тканей, клеток;
• перинатальный контакт ребёнка с ВИЧ-инфицированной матерью на протяжении периода гестации, родов и грудного вскармливания.

Клиническая классификация (ВОЗ)

Клиническая стадия 1:

• бессимптомное течение ВИЧ-инфекции;
• персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

Клиническая стадия 2:

• необъяснимая умеренная потеря веса (<10% от предполагаемой или измеренной массы тела);
• рецидивирующие инфекции дыхательных путей (синусит, ангина, средний отит, фарингит);
• опоясывающий лишай;
• ангулярный хейлит;
• рецидивирующие язвы полости рта;
• зудящая папулезная (или иная) сыпь;
• онихомикозы;
• себорейный дерматит.

• необъяснимая хроническая диарея длительностью более месяца;
• необъяснимая персистирующая лихорадка (перемежающаяся или постоянная, длительностью более месяца);
• персистирующий кандидозный стоматит;
• волосатая лейкоплакия полости рта;
• туберкулез легких;
• тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, эмпиема, гнойный миозит, инфекции костей и суставов, менингит, бактериемия);
• острый язвенно-некротический стоматит, гингивит или периодонтит;
• необъяснимые анемия (<8 г/л); нейтропения (<0.5 x 109/л) и/или хроническая тромбоцитопения (<50 x 109/л).

Клиническая стадия 4:

Клиническая стадия 4:

синдром кахексии, обусловленный ВИЧ;

• пневмоцистная пневмония; 
• тяжелая рецидивирующая бактериальная пневмония;
• хронический герпес (оролабиальный, генитальный или аноректальный длительностью более месяца или висцеральный любой локализации);
• кандидозный эзофагит (или кандидоз трахеи, бронхов или легких);
• внелегочный туберкулез;
• саркома Капоши;
• цитомегаловирусная инфекция (ретинит или поражение других органов);
• токсоплазмоз центральной нервной системы;

• ВИЧ-энцефалопатия;
• внелегочный криптококкоз, включая менингит;
• диссеминированные инфекции, вызванные атипичными микобактериями;
• прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
• хронический криптоспоридиоз;
• хронический изоспориаз;
• диссеминированные грибковые инфекции (внелегочный гистоплазмоз, кокцидиоидоз);
• лимфома головного мозга или B-клеточная неходжкинскаялимфома;
• ВИЧ-ассоциированная нефропатия;
• ВИЧ-ассоциированная кардиомиопатия с клиническими проявлениями;
• рецидивирующий сепсис (включая сальмонеллезный);
• инвазивный рак шейки матки;
• атипичный диссеминированный лейшманиоз.

Туберкулез - одна из главных оппортунистических инфекции у ВИЧ-инфицированных больных.

В Республике Казахстан туберкулез диагностируется в среднем у 45,8% пациентов, находящихся в симптомных стадиях ВИЧ- инфекции и составляет 36% в структуре причин смерти ВИЧ- инфицированных лиц.

• первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных больных;
• одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
• развитие туберкулезного процесса на фоне развития иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе)

• Первыми защитными реакциями организма на внедрение в него микобактерий туберкулеза становятся фагоцитоз и лизис. Эти процессы в организме регулируется Т-лимфоцитами и выделяющимися ими медиаторами. Как доказано, ВИЧ поражает и приводит к гибели преимущественно Т-лимфоциты, и особенно популяцию СD4, которые играют ключевую роль в противотуберкулезном иммунитете.
• Таким образом, от возбудителя туберкулеза, проникшего в организм, человека защищают именно те иммунные клетки, которые поражает вирус иммунодефицита человека. Снижается выработка СD4-лимфоцитами опсонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-γ, что неблагоприятно сказывается на реакциях других эффективных клеток. При этом ВИЧ влияет на альвеолярные макрофаги, моноциты, полинуклеары, снижая их способность мигрировать в легкие.

- ВИЧ ускоряет развитие активного туберкулеза (плохой клеточный иммунитет, так как низкое число СD4, макрофаги поглощают и уничтожают МБТ, однако клетки СD4 усиливают этот процесс);

- развивается больше внелегочных форм туберкулеза;

-больше атипичных легочных проявлений;

- ослабленный ВИЧ-инфекцией иммунитет приводит к 100 кратному повышению темпов пргрессирования от инфицирования к заболеванию туберкулезом;

- в стадии СПИДа специфические туберкулезные гранулемы не формируются;

- тяжесть клинических проявлений туберкулеза бывает тем большей, чем меньшее количество СD4-лимфоцитов в крови;

- потеря веса и лихорадка чаще бывают у ВИЧ положительных, чем у ВИЧ-отрицательных и наоборот - кашель и кровохарканье более характерны для ВИЧ-отрицательных;

- часто ложно-отрицательная проба Манту;

- реже находят микобактерии туберкулеза (в 30% случаев) особенно методом микроскопии;

-более высокая частота позитивных культур крови;

-больше приобретенной лекарственной устойчивости и полирезистентности к противотуберкулезным препаратам.

Характеристика ТБ легких на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции

• Клинические проявления туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (I-II):
- на ранних стадиях туберкулеза легких очаговая форма может протекать бессимптомно, либо течение типичное; выявляют при профилактических R-гр (инфильтраты в нижних долях, каверн нет, фиброз не образуется);

- медленное прогрессирование болезни и медленное нарастание симптомов (недели, месяцы);

- первыми симптомами являются слабость, потеря массы тела, потливость по ночам, незначительный кашель (преимущественно сухой);

- симптомы нарастают: появляется субфебрильная температура, усиливается кашель;

- по мере прогрессирования болезни симптомы усиливаются: фебрильная температура, длительный кашель с мокротой, может быть кровохарканье;

- в некоторых случаях болезнь может начаться «остро» с фебрильной температуры, кашля с мокротой, кровохарканья. В таких случаях пациенты не обращали внимания на потерю массы тела и другие симптомы, которые не были сильно выраженными, не измеряли температуру;

- в мокроте обнаруживают МБТ;

- чаще развивается вторичный туберкулез легких и внелегочная форма в виде экссудативного плеврита.

• Клинические проявления туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (III-IV):

-атипичное течение;

-туберкулез развивается быстро (дни, недели), симптомы развиваются остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр;

-интоксикационный синдром превышает бронхо-легочный;

-фебрильная температура постоянная или интермитирующая;

-значительное снижение массы тела, диарея;

-увеличение лимфоузлов (шейных,подмышечных, паховых, плотные, бугристые);

-характерно развитие анемии;

-инфильтраты в нижних долях, каверн нет, фиброз не образуется, развивается атипичная гранулема, типичные морфологические признаки туберкулеза отсутствуют;

- МБТ обнаруживают в поражённых органах, при посеве крови, в мокроте – редко;

-развивается первичный туберкулез: внутригрудных лимфоузлов, перикардит, ЦНС, диссеменированный;

- развивается вторичный туберкулез легких, внелегочная форма – перикардит, поражение кишечника, периферических лимфоузлов, диссеминированный туберкулез, туберкулезные абсцессы шеи, грудных мышц, в забрюшинном пространстве.

Диагностика

• Подход к диагностике туберкулёза у ВИЧ-инфицированных лиц (взрослых и детей) существенным образом не отличается от такового у неинфицированных. Однако эффективность такого подхода у ЛЖВ может иметь ограничения по следующим причинам: ·     клинические проявления, схожие с проявлениями туберкулёза, могут быть связаны и с другими вторичными заболеваниями, и, следовательно, менее специфичны для туберкулёза, чем у лиц с ВИЧ-негативным статусом. ·     Иммунологические тесты (ТКП, тест с АТР) у ВИЧ-позитивных лиц (у взрослых и детей) при иммуносупрессии обладают меньшей чувствительностью, чем у ВИЧ-негативных. ·     ВИЧ-инфицированные лица значительно чаще, чем ВИЧ-негативные, могут иметь заболевания, обусловленные несколькими причинами, что может маскировать ответ на противотуберкулёзную терапию. ·     У ВИЧ-инфицированных лиц рентгенологические изменения в легких при туберкулёзе могут быть схожими с другими вторичными и ассоциированными заболеваниями, что затрудняет интерпретацию скиалогической картины специалистами лучевой диагностики. ·     Туберкулёз, развивающийся у пациентов при значительной иммуносупрессии (уровень CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл), часто носит генерализованный характер с одновременным поражением нескольких систем и органов. ·     Большинство ВИЧ-инфицированных детей заражаются вирусом перинатально. Поэтому максимальная распространенность ВИЧ-инфекции среди детей приходится на младенцев и детей до 5 лет, которые составляют возрастную группу, где наиболее сложно выяснить причину острого или хронического заболевания лёгких, в том числе и туберкулёза. ·     У ВИЧ-инфицированных детей чаще встречаются хронические или острые лёгочные заболевания, чем у ВИЧ-негативных. ·     Все впервые выявленные больные ВИЧ-инфекцией (взрослые и дети) должны быть обследованы на предмет исключения латентной туберкулёзной инфекции и активного туберкулёза. ·     Всем больным туберкулёзом и с подозрением на туберкулез должно быть предложено тестирование на ВИЧ с проведением до - и послетестового консультирования. Повторное тестирование на ВИЧ пациентов с активным туберкулезом проводится каждые 6 месяцев.