Файл: Вич спид туберкулез алматы 2023г. Вичинфекция.pptx

1. Отбор лиц с клинико-рентгенологическими признаками, подозрительными на туберкулёз, осуществляется тремя способами: - при проведении планового флюорографического обследования у взрослых, теста с АТР (или IGRA-тестов) и массовой туберкулинодиагностики у детей. Больные ВИЧ-инфекцией являются медицинской группой риска по туберкулёзу с необходимостью проведения подросткам и взрослым флюорографического обследования, а детям – туберкулинодиагностики 1 раз в год. Однако по мере снижения количества CD4+лимфоцитов (особенно когда количество CD4+лимфоцитов менее 200 клеток/мкл) активное флюорографическое выявление туберкулёза органов дыхания теряет свою значимость. Манифестация и течение туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией значительно отличаются от его начала и течения у лиц с сохранной иммунной системой. Для туберкулёза на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии характерна пневмониеподобная клиническая картина, нередко острое начало, бурное и быстрое развитие заболевания. Также пропорционально степени иммунодефицита снижается чувствительность иммунологических тестов; - по активному скринингу четырех клинических симптомов (приоритетное направление в выявлении туберкулёза у людей, живущих с ВИЧ): кашель, лихорадка, ночная потливость и потеря массы тела. Скрининг должен проводиться при каждом обращении пациента за медицинской помощью в любое медицинское учреждение. 2. При отсутствии всех обозначенных клинических симптомов наличие туберкулёза у больного ВИЧ-инфекцией с иммуносупрессией маловероятно. В свою очередь, лица с положительными результатами скрининга должны пройти диагностическое обследование для выявления либо исключения активного туберкулёза при обращении за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). 3. Людей, живущим с ВИЧ у кого отсутствует любой из четырех симптомов, которые являются показанием для обследования на наличие активного ТБ (длительный кашель, лихорадка, потеря веса и ночная потливость) следует обследовать на наличие латентной ТБ инфекции (ЛТБИ) и/или рассматривать назначение профилактического лечения ТБ, независимо от назначенной АРТ. 4. ЛЖВ у кого был близкий контакт с пациентом с легочным ТБ должны получать лечение от латентной ТБ инфекции независимо от результатов туберкулиновой кожной пробы или IGRA. 5. Лицам, живущим с ВИЧ и принимающим АРТ можно провести рентгенографию грудной клетки, а также назначить профилактическое лечение ТБ тем, у кого отсутствуют симптомы активного ТБ и патологические изменения на рентгенограмме.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, лимфопения, моноцитоз, увеличение уровня СОЭ. У пациентов с ограниченным туберкулезным процессом патологические изменения могут отсутствовать. Общий анализ мочи: анализ мочи у больных туберкулезом практически нормальный. Патологические изменения в моче могут быть при поражении туберкулезом почек или мочевыводящих путей. У больных с хроническими формами туберкулеза легких или костей могут быть выявлены признаки амилоидоза. Биохимический анализ крови: при острых формах заболевания, а также при обострении и прогрессировании хронических форм туберкулеза уменьшается альбумин-глобулиновый коэффициент. При возникновении в легких фиброзных изменений, возрастает активность ангиотензин-конвертирующего фермента в сыворотке крови. При туберкулезе печени происходит увеличение количество общего билирубина в крови и аминотрансфераз (АСТ и АЛТ). При туберкулезе происходит также увеличение количества содержания холестерина, лизоцима, мочевой кислоты и меди в сыворотке крови. Выявление возбудителя ТБ: микроскопия, посев и ПЦР как минимум из двух образов мокроты, собранной до начала химиотерапии. Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза «туберкулёз» может быть выявление микобактерий туберкулёзного комплекса хотя бы в одном образце. При подозрении на туберкулёз внелегочной локализации микроскопия и посев иного диагностического материала (ликвора, экссудата, отделяемого из свища, асцитической жидкости, мочи, кала и др.) Методы: · Метод окраски по Цилю-Нильсену (обязательно) · Люминесцентная микроскопия (в лабораториях при количестве исследований 30 и более в день). · Культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух разных по составу питательных сред. · Молекулярно-генетические методы (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПЦР в режиме реального времени). · Липоарабинноманнановый (LF-LAM) тест мочи для диагностики ТБ у ЛЖВ взрослых с признаками или симптомами ТБ (легочного и/или внелегочного) с уровнем CD4 клеток ≤100 cells/μL., а также для ЛЖВ в тяжелом состоянии независимо от уровня CD4 или у кого уровень CD4 неизвестен. · Тест T-SPOT TB

Выявление туберкулеза у ВИЧ- инфицированных лиц

Рентгенография органов грудной клетки( детям, подросткам, взрослым)

При установлении ВИЧ- положитеоьного статуса, вдальнейшем 1 раз в год

При обращении к врачу впервые в данном году, независимо от причин обращения, если предыдущее рентгенологическое исследование проводилось 1 год и более назад

Б-скопия мокроты на КУБ (трехкратно)

При отрицательных результатах микроскопии мокроты проводиться рентгенография грудной клетки

При обращении к врачу с подозрительными на туберкулез клиническими симптомами

Обследование на туберкулез ВИЧ- инфицированных лиц, проживающих в контакте с легочным или внелегочным туберкулезом, независимо от наличия бактериовыделения

Обьем исследований:

1.Рентгенография органов грудной клетки( если она была сделана более 4-х месяцев) иКТ

2.При наличии кашля любой продолжительности – трехкратная бактериоскопия мокроты на КУБ;

При отриц. – трехкратный посев на МБТ

Если есть кашель- но нет мокроты – исследуются промывные воды бронхов

3.ОАК

4.Остальные по показаниям

Диагностический алгоритм

Для всех людей с неизвестным ВИЧ- статусом, тестирование на ВИЧ проводится в соответствии с нац. руководствами. Предполагаемый ТБ - это наличие одного или нескольких симптомов: для взрослых и подростков, живущих с ВИЧ: наличие кашля, лихорадка, потеря веса и ночная потливость.
для детей, живущих с ВИЧ: плохая прибавка в весе, лихорадка, наличие кашля или контакт с ТБ случаем.
К опасным признакам относятся: одышка (частота дыхательных движений >30 в мин.), температура тела >39°C, сердечные ритм >120 ударов в мин., тяжелое состояние. У лиц с предполагаемым в/л ТБ необходимо провести Xpert MTB/RIF тест спинномозговой жидкости, экссудата лимфатических узлов. Однако метод Xpert MTB/RIF недостаточно информативен при исследовании плевральной жидкости, кала, мочи и крови. Если Xpert MTB/RIF определяет устойчивость к рифампицину, следует проводить лечение МЛУ-ТБ. Если устойчивость к рифампицину маловероятна, проводится повторный тест Xpert MTB/RIF нового образца, посев патологического материала и ТЛЧ.
Дальнейшее обследование на ТБ включает в себя: рентгенографию грудной клетки, клиническое обследование и повторный тест Xpert MTB/RIF нового образца пат. материала и посев. Где нет возможности исследования на Xpert MTB/RIF, провести микроскопическое исследование на КУБ. Результат КУБ (+), определяется, по крайней мере, в одном из образцов пат. материала, и КУБ (-) определяется в двух и более образцах. При предположении в/л ТБ следует получить внелегочный пат. материал и направить на посев, а также провести УЗИ брюшной полости. Данные исследования требуют дополнительных посещений пациентов. Следует использовать антибиотики широкого спектра действия (за исключением фторхинолонов). АРТ следует рекомендовать всем взрослым, независимо от количества CD4 клеток или клинической стадии.

Алгоритм скрининга ЛЖВ для профилактического лечения ЛТБИ и исключения активного туберкулеза

Рентгенологические особенности туберкулеза легких при ВИЧ-инфекции.

1. Редко поражаются верхние доли

2. Часто поражаются нижние доли

3. Редко формируются полостные образования, каверны, ателектазы

4 Инфильтраты в легких имеют пневмониеподобный вид

5.Часто увеличены внутригрудные лимфатические узлы (прикорневая аденопатия, паратрахеальная, медиастинальная лимфоаденопатия)

6.Часто наблюдают милиарную диссеминацию, развитие диффузных интерстициально-инфильтративных изменений в нижних отделах

7.Часто развивается тяжелый плеврит с выпотом.

Лечение

Лечение новых случаев легочного туберкулеза у ВИЧ- инфицированных больных осуществляется в режиме I категории, независимо от распрастноненности и наличия бактериовыделения
Лечение повторных случаев осуществляется в режиме II категории
Немедикаментозное лечение: Режим, диета: зависит от поражения отдельных систем и органов. Медикаментозное лечение: Все ЛЖВ с диагностированным туберкулезом нуждаются в лечении ТБ и ВИЧ-инфекции, независимо от числа лимфоцитов CD4. Первым начинают противотуберкулезное лечение, а затем как можно быстрее (в первые 8 недель лечения) назначают АРТ. Больным ВИЧ/ТБ, имеющим выраженный иммунодефицит (число лимфоцитов CD4 менее 50 клеток/мкл), необходимо начать АРТ немедленно – в течение первых 2 недель после начала лечения ТБ
При наличии туберкулезного менингита начало АРТ следует отложить до завершения фазы интенсивной терапии ТБ. В начале АРТ у больных, получающих противотуберкулезное лечение, предпочтительным ННИОТ является эфавиренз, который назначают вместе с двумя НИОТ. Новых ЛЖВ с ТБ, можно лечить по схеме на основе рифампицина, которая предусматривает ежедневный прием изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение первых двух месяцев (фаза интенсивного лечения), а затем изониазид и рифампицин ежедневно в течение четырех месяцев (фаза продолжения лечения). В случаях, когда ежедневный прием лекарств невозможен, приемлемой альтернативной схемой в фазе продолжения лечения является прием изониазида и рифампицина три раза в неделю. Если туберкулез развивается у ЛЖВ на фоне получения АРТ, ее следует продолжать (если нет признаков неудачи лечения), а схему лечения ТБ выбирать в соответствии с полученными результатами лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам.

Препараты АРТ

Зидовудин (AZT)300мг *2 раза в сутки
Ламивудин(3TC)150 мг * 2 раза в с., или300 мг 1 р в с
Ифавиренц(EFV)600 мг * 1раз в с
Эмприцитабин(FTC)200 мг * 1 раз в с
Тенофовир(TDF)300 мг * 1 раз в с
Абакавир(ABC)300 мг * 2 раза в с
Невирапин(NVP)200 мг *1 раза в сутки впервые 14 дней , потом 200 мг * 2 раза в с

Лечение больных I категории (новых случаев): 1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. Лечение проводится четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E) или стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках, причем приоритет отдается этамбутолу. Стрептомицин используется не более 2 месяцев; 2) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) двумя препаратами – изониазидом (H) и рифампицином (R); при выявлении монорезистентности к изониазиду до начала лечения, поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола; при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза продлевается до семи месяцев. Лечение больных II категории (повторных случаев): 1) интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. Если интенсивная фаза проводится в амбулаторных условиях – 6 календарных дней в неделю. Лечение проводится пятью противотуберкулезными препаратами в течение двух месяцев: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E); 2) поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) тремя противотуберкулезными препаратами – изониазидом (H), рифампицином (R) и этамбутолом (Е).

Лечение больных I категории (новых случаев): 1) интенсивная фаза проводится в сроки от двух до четырех месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. Лечение проводится четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z) и этамбутолом (E) или стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках, причем приоритет отдается этамбутолу. Стрептомицин используется не более 2 месяцев; 2) поддерживающая фаза проводится в течение четырех месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) двумя препаратами – изониазидом (H) и рифампицином (R); при выявлении монорезистентности к изониазиду до начала лечения, поддерживающая фаза проводится с добавлением этамбутола; при тяжелых случаях заболевания поддерживающая фаза продлевается до семи месяцев. Лечение больных II категории (повторных случаев): 1) интенсивная фаза проводится в сроки от трех до пяти месяцев, в зависимости от тяжести и распространенности туберкулезного процесса в ежедневном режиме 7 календарных дней в неделю. Если интенсивная фаза проводится в амбулаторных условиях – 6 календарных дней в неделю. Лечение проводится пятью противотуберкулезными препаратами в течение двух месяцев: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E) и стрептомицином (S) в соответствующих весу дозировках. Затем лечение продолжается четырьмя противотуберкулезными препаратами: изониазидом (H), рифампицином (R), пиразинамидом (Z), этамбутолом (E); 2) поддерживающая фаза проводится в течение пяти месяцев в ежедневном режиме (6 дней в неделю) тремя противотуберкулезными препаратами – изониазидом (H), рифампицином (R) и этамбутолом (Е).