Файл: Геморрагические диатезы у детей Д. м н., проф. В. Н. Копейкин.ppt

4) если качественный Тр. непостоянен и ослабевается или исчезает после ликвидации тромбоцитопении, такую патию следует считать вторичной.
5) все дисфункции Тр., выявляющиеся при иммунных тромбоцитопениях, рассматриваются как вторичные нарушения

Диагностические критерии тромбоцитопатий

Геморрагии микроциркуляторного типа при нормальном или субнормальном количестве тромбоцитов периферической крови
Положительная щипковая проба
Общие тесты неполноценности трмбоцитарного звена гемостаза: увеличение длительности кровотечения при нормальных показателях коагулограммы, сниженная адгезия тромбоцитов и нарушение их агрегации при действии различных индукторов агрегации
Наличие других геморрагических диатезов в семье
Прием лекарств или наличие других заболеваний,изменяющих агрегационные свойства тромбоцитов

лечение

Щадящий режим
При приобретенных тромбоцитопатиях – адекватная терапия основного заболевания на фоне симптоматической гемостатической терапии
Диета: исключить продукты нарушающие функцию тромбоцитов(уксус, перец, горчица, майонез, острые соусы, пряности)
Исключить дезагрегантные и антикоагулянтные препараты
Санация очагов хронической эндогенной инфекции
Гемостатическая терапия курсами. Дозировки препаратов однотипно, что и при лечении тромбоцитопений
Фитотерапия проводится между курсами гемостатической терапии по 10-14 дней
Диспансерное наблюдение с контролем лабороторных параметров и оценкой эффективности проводимой терапии

Нарушения коагуляционного гемостаза

В эту группу включены все генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, среди которых наиболее часто встречаются дефицит компонентов фактора VIII (гемофилия А) и фактора IX (гемофилия В)
Помимо гемофилий могут быть:
-болезнь Виллебранда-дефицит компонентов фактора VIII
-дефицит плазменного прекалликреина (фактора Флетчера)
-дефицит высокомолекулярного кининогена (фактора вильямса-Фитцжеральда)

Гемофилии

Гемофилии
Гемофилия А и В - рецессивно наследуемые, сцепленные с полом (Х-хромосомой) заболевания; болеют лица мужского пола, женщины являются носителями заболевания. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) - гемофилия А или фактора IX - гемофилия В. Временный (от нескольких недель до нескольких месяцев) приобретенный дефицит факторов VIII, реже - IX, сопровождающийся сильной кровоточивостью, наблюдается и у мужчин, и у женщин (особенно в послеродовом периоде, у лиц с иммунными заболеваниями) вследствие появления в крови в высоком титре антител к этим факторам

Патогенез

В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови (в том числе параметр R тромбоэластограммы) и показатели более чувствительных тестов - аутокоагуляционного (АКТ), активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) и т. д. Протромбиновое время (индекс) и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.

Клиническая картина

Гематомный тип кровоточивости с раннего детского возраста у лиц мужского пола, обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ и языка и т. д. Характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные суставы конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующих больных, заставляющих их пользоваться ортопедической коррекцией, костылями, инвалидными колясками. Возможны большие межмышечные, внутримышечные, поднадкостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани (гемофилические псевдоопухоли), патологические переломы костей. Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Тяжесть заболевания соответствует степени дефицита антигемофилических факторов: при крайне тяжелых формах их уровень чиже 1%, при тяжелых - 1-2%, средней тяжести - 3-5%, легкой - больше 5%. Однако при травмах и операциях угроза развития опасных для жизни кровотечений сохраняется и при легких формах гемофилии, и лишь поддержание уровня факторов VIII или IX выше 30-50% обеспечивает надежный гемостаз.

ДИАГНОЗ

Гемофилию предполагают у больных мужского пола с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающими с раннего детства.
Лабораторные признаки: удлинение общего времени свертывания крови при нормальных показателях протромбинового и тромбинового тестов. Для дифференциальной диагностики гемофилии А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме: при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением в плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бария (при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII), но не устраняется нормальной сывороткой, продолжительность хранения которой 1-2 сут (содержит фактор IX, но лишена фактора VIII); при гемофилии В коррекцию дает старая сыворотка, но не ВаSО4- плазма. При наличии в крови больного иммунного ингибитора антигемофилического фактора («ингибиторная» форма гемофилии) коррекцию не дают ни ВаSО4-плазма, ни старая сыворотка, мало нарастает уровень дефицитного фактора в плазме больного после в/в введения его концентрата или донорской плазмы.

ЛЕЧЕНИЕ

Основной метод - заместительная гемостатическая терапия криопреципитатом или концентратами фактора VIII (при гемофилии А) или фактор IX - препарат ППСБ (при гемофилии В). При отсутствии этих препаратов или неустановленной форме гемофилии - введение в/в струйно больших объемов свежей или свежезамороженной донорской плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания. При гемофилии А криопреципитат вводят в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму - в дозах по 300-500 мл каждые 8 ч. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4-8 доз в сутки (под прикрытием 1500 ЕД гепарина на каждую дозу) либо донорскую плазму (до 3-4 дней хранения) по 10-20 мл/(кг×сут) ежедневно или через день.
При анемизации прибегают также к трансфузиям свежей (1-2 дней хранения) одногруппной донорской крови или эритроцитной массы.
Показания к заместительной терапии: кровотечения, острые гемартрозы и гематомы, острые болевые синдромы неясного генеза, прикрытие хирургических вмешательств (от удаления зубов до полостных операций).
Причины неудач: разведение и медленное (капельное) введение концентратов факторов или плазмы, дробное введение их малыми дозами, одновременные вливания кровезаменителей (5% раствор глюкозы, полиглюкин, гемодез и т. д.)
При «ингибиторных» формах сочетают плазмаферез (удаление антител к факторам свертывания) с введениями очень больших количеств концентратов факторов и преднизолона - до 4-6 мг/(кг/сут).

Нарушение сосудистого звена системы гемостаза

Геморрагический васкулит
(анафилактоидная пурпура, иммунный микротромбоваскулит, болезнь Шенлейна-Геноха) - кровоточивость, обусловленная поражением сосудов малого калибра иммунными комплексами и компонентами системы комплемента, последующей активацией системы гемостаза, нарушением микроциркуляции в микроциркуляторном русле с развитием системного микротромбоваскулита.

классификация

По форме:
1. базисная
2. некротическая
3. с криоглобулинемией 1, 2, 3 типов
4. смешанная
По ведущему клиническому синдрому:
1. кожный
2. суставной
3. абдоминальный
4. почечный
5. легочный
По течению:
1. молниеносное (несколько часов и дней)
2. острое (до 4 месяцев)
3. затяжное (4-6 месяцев)
4. рецидивирующее
5. хроническое (более 6 месяцев)

этиопатогенез

В развитии геморрагического васкулита ведущая роль отводится аллергическим повреждениям стенки сосудов разными комплексами, которые образуются в ответ на воздействие различных неблагоприятных факторов (холод, инфекции, интоксикации, лекарственные средства и т. д.).
В результате воздействия иммунных комплексов на стенки сосудов усиливаются их проницаемость, выход жидкой части и форменных элементов крови в окружающие ткани (процесс транссудации). Как следствие этого появляются отек тканей, нарушение микроциркуляции, кровоизлияния, ухудшение питания тканей вплоть до омертвения (некроза) тканей.

Клинические проявления

Характеризуются возникновением признаков поражения кожи, желудочно-кишечного тракта, суставов, почек. Для данного заболевания свойственно появление сыпи на коже конечностей, ягодиц, реже — туловища. Сыпь в виде мелкоточечных кровоизлияний располагается симметрично, возвышается над кожей, не исчезает при надавливании. При поражении суставов появляются в них сильные боли, для которых более характерна «летучесть», т. е. последовательно вовлекается в процесс то один, то другой сустав. Боли могут рецидивировать.
Желудочно-кишечный синдром характеризуется сильными болями в животе из-за кровоизлияний в стенку кишечника, брыжейку. Боли часто сопровождаются рвотой с примесью крови, может быть кровянистый стул. Нередко отмечается вздутие живота.
Наиболее тяжелым осложнением заболевания является поражение почек, которое протекает по типу острого или хронического гломерулонефрита. Почки поражаются обычно через несколько недель после начала заболевания. В ряде случаев процесс быстро прогрессирует и может привести к почечной недостаточности. Артериальная гипертония при этой форме нефрита отмечается редко. Почти всегда наблюдается подъем температуры до 38—39 С. Клинически различают молниеносную, острую, хроническую и рецидивирующую формы геморрагического васкулита.

Лабораторные данные

Ускорение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилёз, эозинофилия в ОАК
Нормальное реже увеличенное количество тромбоцитов, их гиперагрегация, повышение уровня фактора Виллебранда, 3 фактора тромбоцитов, снижение уровня антитромбина 3
Гиперкоагуляция по данным АКТ (АПТВ)

Увеличение содержания фибриногена
В протеинограмме увеличение альфа-2-глобулинов, уровня ЦИК

ЛЕЧЕНИЕ

Строгий постельный режим в острый период до стойкого исчезновения высыпаний
Диета: при абдоминальном синдроме - стол № 1, при нефрите – стол №7 с постепенным переходом гипохлоридную диету, при суставной – стол № 5
Медикаментозная терапия:
- курантил (3-5 мг/кг в сут), трентал (5-10 мг/кг в сут в 3-4 приема), ацетилсалициловую кислоту (5-10 мг/кг в сут в 3-4 приема), тиклопидин (по 250 мг 2-3 рвд)
- гепарин (при умеренно выраженной пурпуре – 200-300 ед/кг в сут, при абдоминальном синдроме – до 500 ед/кг в сут, при нефрите – 200-250 ед/кг в сут) в течении 7-20 дней, при нефрите – 4-6 недель

- инфузионная терапия (реополиглюкин 10-20 мл/кг)
- антигистаминные препараты в течении 7-10 дней
- энтеросорбция (смекта, полифепан, энтеросорб)
- глюкокортикостероиды в тяжелых случаях: преднизолон 2 мг/кг в сут 7-14 дней со снижением по 5 мг в 2-3 дня. При наличии противопоеазаний: НПВС (вольтарен, ортофен, индометацин) курсом 4-6 недель
- антиоксиданты (ретинол, токоферол)
- симптоматическая терапия: спазмолитики, обезболивающие преператы при выраженном абдоминальном синдроме