Файл: Права и обязанности застрахованных лиц в системе обязательного медицинского страхования.docx

1.2 Понятие и роль медицинского страхования

Медицинское страхование ⁸— форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств.

Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд.

Медицинское страхование, как способ защиты государством прав пациента на полноценное лечение и охрану собственного здоровья, уходит корнями вглубь веков. Издавна к недобросовестным лекарям и мошенникам от врачевания применялись суровые наказания. Медики, не располагающие требуемой квалификацией и знаниями, не только лишались права заниматься врачебной практикой, но попадали в суровые жернова закона.

В России с 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование свойственно странам с социально ориентированной рыночной экономикой и является частью системы социального страхования государства. Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий
бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой
программы обязательного медицинского страхования

---

Главная цель ОМС – гарантия восстановления здоровья и бесплатной медицинской поддержки каждому нуждающемуся в ней гражданину.

объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск⁹ - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи.

Страховой случай¹⁰ - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья) застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

1.3 Базовая и территориальная программы системы ОМС

Базовая программа ОМС ¹¹является составной частью Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, ежегодно утверждаемой Правительством Российской Федерации. В ней содержатся виды и условия предоставления медпомощи, перечень заболеваний и состояний, которые можно лечить бесплатно по полису ОМС на всей территории России, порядок и условия предоставления медицинской помощи (в т.ч. порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, донорской кровью и ее компонентами, лечебным питанием по медицинским показаниям), перечень медицинских организаций, предоставляющих услуги по ОМС и устанавливаются предельные сроки ожидания медицинской помощи.

В рамках базовой программы обязательного медицинского страхования оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих случаях:

• 
  инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
  
• 
  новообразования;
  
• 
  болезни эндокринной системы;
  
• 
  расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  
• 
  болезни нервной системы;
  
• 
  болезни крови, кроветворных органов;
  
• 
  отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
  
• 
  болезни глаза и его придаточного аппарата;
  
• 
  болезни уха и сосцевидного отростка;
  
• 
  болезни системы кровообращения;
  
• 
  болезни органов дыхания;
  
• 
  болезни органов пищеварения;
  
• 
  болезни мочеполовой системы;
  
• 
  болезни кожи и подкожной клетчатки;
  
• 
  болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  
• 
  травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  
• 
  врожденные аномалии (пороки развития);
  
• 
  деформации и хромосомные нарушения;
  
• 
  беременность, роды, послеродовой период и аборты;
  
• 
  отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
  

---

Территориальная программа ОМС¹² разрабатывается на основе Базовой программы ОМС, но за счет дополнительного финансирования на уровне конкретного субъекта РФ, в котором проживает гражданин, предусматривает возможность получить бесплатную медицинскую помощь в более углубленном и расширенном формате. 

Реализация территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется в том числе с учетом условий соглашения о реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования, заключенного в соответствии с частью 6 статьи 81 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации". Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования обеспечивает внесение изменений в территориальную программу обязательного медицинского страхования, в том числе в соответствии с указанным в настоящей части соглашением.

В Твери и тверской области присутствует территориальная программа. Государственный заказчик и основные разработчики программы являются министерство здравоохранения Тверской области, территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области. Исполнители программы – медицинские организации, которые участвуют в реализации настоящей программы. Цели и задачи программы - создание единого механизма реализации конституционного права на бесплатное оказание гражданам медицинской помощи гарантированного объема и качества за счет источников финансирования, предусмотренных законодательством, обеспечение сбалансированности обязательств Тверской области по предоставлению гражданам бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств, повышение эффективности использования имеющихся ресурсов здравоохранения (кадровых, материально-технических, финансовых и др.)

Кроме того, жителям РФ предоставляются за счёт средств бюджета России следующие виды медицинской помощи:

• 
  скорая медицинская помощь, оказываемая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи;
  
• 
  амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путем; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях;
  
• 
  оказание дорогостоящих видов медицинской помощи, перечень которых утверждается Комитетом по здравоохранению;
  
• 
  льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное);
  
• 
  вакцинопрофилактика декретированного контингента и населения по эпидемиологическим показаниям;
  
• 
  проведение профилактических флюорографических обследований в целях раннего выявления заболевания туберкулезом;
  
• 
  медицинская помощь при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей и отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению;
  
• 
  стоматологическая и онкологическая медицинская помощь, в соответствии с перечнем, утверждаемым Комитетом по здравоохранению Российской федерации.
  

---

---

1.4 Принципы системы ОМС

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

• 
  обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС; 
  
• 
  устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования; 
  
• 
  обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС в рамках базовой программы ОМС независимо от финансового положения страховщика; 
  
• 
  создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС; 
  
• 
  паритетность представительства субъектов ОМС и участников ОМС в органах управления обязательного медицинского страхования.
  

ГЛАВА 2 ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ В СИСТЕМЕ ОМС. ПОНЯТИЕ ЗАСТРАХОВАННОГО ЛИЦА.ЗАЩИТА ПРАВ В СИСТЕМЕ ОМС. ПРАВОВАЯ ОСНОВА

2.1 Понятие застрахованного лица в системе ОМС

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства ¹³(за исключением высококвалифицированных специалистов и членов их семей, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»:¹⁴

1) работающие по трудовому договору, в том числе руководители организаций, являющиеся единственными участниками (учредителями), членами организаций, собственниками их имущества, или гражданскому правовому договору, предметом которого являются выполнение работ, оказание услуг, по договору авторского заказа, а также авторы произведений, получающие выплаты и иные вознаграждения по договорам об отчуждении исключительного права на произведения науки, литературы, искусства, издательским лицензионным договорам, лицензионным договорам о предоставлении права использования произведения науки, литературы, искусства

---