Файл: Ао Медицинский университет Астана Кафедра Детских болезней Лечение диареи у детей.pptx

В середине 1990-х годов ВОЗ в сотрудничестве с Детским фондом ООН ЮНИСЕФ была разработана стратегия, названная «Интегрированное ведение болезней детского возраста» (ИВБДВ).

Ее приоритетное направление — первичная медико-санитарная помощь.

ИВБДВ основана на целевой оценке состояния больного ребенка.

Это строго определенная последовательность действий медицинского работника (алгоритм осмотра и принятия решений) с целью исключения риска смертельного исхода во время данного заболевания и не причинить ребенку вред, который может привести к смерти в дальнейшем.

Стратегия ИВБДВ - это ключевая стратегия, направленная на улучшение здоровья ребенка, повышение качества оказания медицинской помощи детям от 0 до 5 лет, снижение детской смертности, частоты и тяжести заболеваний и инвалидности, улучшение роста и развития детей.

Приказ Министерства здравоохранения РК Казахстан от 19 декабря 2008 г. № 656

«О внедрении метода интегрированного ведения болезней детского возраста и развития детей раннего возраста в Республике Казахстан»
Клинические руководства ИВБДВ разработаны для детей в возрасте младше 5 лет — это возрастная группа, подверженная наибольшему риску смертельного исхода вследствие наиболее распространенных детских болезней
По мировой статистике, от заболеваний, сопровождающихся диареей, ежегодно погибает 5 миллионов детей.

Дети очень быстро обезвоживаются, с потерей воды и электролитов нарушаются процессы обмена веществ, так или иначе изменяется деятельность других органов

Принципы ИВБДВ :

1. Все больные дети должны быть обследованы на наличие «

общих признаков опасности», которые указывают на необходимость срочного направления или приема на стационарное лечение.

Признаки опасности больного ребенка в возрасте от 2 месяцев до 5 лет:

1) судороги;

2) летаргия/без сознания;

3) не может пить/сосать грудь;

4) рвота.

2. Всех больных детей следует рутинно оценивать по основным симптомам

(для детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет: кашель или затрудненное дыхание, диарея, лихорадка, проблемы с ухом;

для младенцев в возрасте от 1 недели до 2 месяцев: бактериальная инфекция и диарея).

Также необходимо рутинно проводить оценку статуса питания, прививочного статуса, проблем кормления

3. Необходимо принимать во внимание только ограниченное количество тщательно выбранных клинических признаков

Для оценки больного ребенка с диареей используются следующие четыре клинических признака:

Сознание
Состояние глаз
Употребление жидкости
Состояние кожной складки

4. Сочетание отдельных признаков приводит к классифицированию заболевания ребенка, а не сразу к диагнозу. При этом обращают особое внимание на степень тяжести заболевания.

Согласно классификации выделяют 3 степени обезвоживания:

Нет обезвоживания
Умеренное обезвоживание
Тяжелое обезвоживание

5. Использование ограниченного числа основных лекарственных препаратов и поощряют активное участие ухаживающих за детьми в процессе лечения детей

Лечите ребенка

При отсутствии обезвоживания план А
При умеренном обезвоживании план Б
При тяжелом обезвоживании план В

6. Одним из основных компонентов руководств ИВБДВ является консультирование людей, ухаживающих за детьми, по вопросам ведения больных на дому, включая вопросы кормления, приема жидкостей, а также то, когда следует вернуться в медицинское учреждение.

Внедрение стратегии ИВБДВ – это реальный путь выполнения требований Государственной программы реформирования и развития здравоохранения в переносе центра тяжести со стационарной на амбулаторную помощь.

Цели лечения:

Восстановление водно-электролитного баланса;
Нормализация температуры тела;
Ликвидация симптомов интоксикации;
Нормализация стула;
Эрадикация возбудителя.

При диарее без обезвоживания – план А

Давать дополнительные жидкости. Рекомендуйте матери:
Чаще кормить грудью и увеличить длительность каждого кормления
Если ребенок на исключительно грудном вскармливании, давать дополнительно ОРС или чистую воду помимо грудного молока
Если ребенок на смешанном или искусственном вскармливании давать следующие жидкости в любом сочетании: р-р ОРС,жидкую пищу или воду
Обьясните матери сколько жидкости необходимо давать к обычному приему:
До 2х лет 50-100 мл после каждого жидкого стула;
2 года и старше 100-200 мл после каждого жидкого стула

Посоветуйте матери : давать ребенку пить маленькими глотками из чашки; если у ребенка рвота, выждать 10 мин, затем продолжать, но медленнее. Продолжать давать доролнительно жидкость до тех пор,пока диарея не прекратится;
Продолжать кормление
Мать должна знать, в каких случаях необходимо вновь доставить ребенка в больницу,если у него появится любой из перечисленных ниже признаков:
- не может пить или сосать грудь
Состояние ребенка ухудшается
Появилась лихорадка
У ребенка кровь в стуле или он плохо пьет

При диарее с умеренным обезвоживанием – план Б

Объем необходимого ОРС (в мл) можно рассчитать, умножая массу ребенка (в кг) на 75.
Поить рассчитанным объемом жидкости в течение 4 часов.
Если ребенок с охотой пьет раствор ОРС и просит еще, можно дать больше, чем рекомендованное количество. Следует продолжать грудное кормление по желанию ребенка. Младенцам на искусственном вскармливании в первые 4 часа питание отменяют и проводят оральнуюрегидратацию.
Через 4 часа вновь оцените состояние ребенка и определите статус гидратации: если сохраняются 2 и более признаков умеренного обезвоживания, продолжайте план Беще 4 часа и дайте питание по возрасту.
При отсутствии эффекта от оральнойрегидратации в амбулаторных условиях больного направляют на стационарное лечение.

Выберите соответствующий план продолжения лечения. Начинайте кормить ребенка в медицинском учреждении. Если мать не может оставаться в медицинском учреждении до завершения лечения: покажите ей, как готовить раствор ОРС дома. Объясните, какой объем ОРС нужно дать дома, чтобы завершить 4-х часовой курс. Снабдите ее необходимым количеством пакетов ОРС для завершения регидратации. Дайте 2 пакета дополнительно, как рекомендуется в плане A. Объясните 3 правила домашнего лечения (смотри план лечения A).

При диареи с тяжелым обезвоживанием -план Вв условиях стационара:
Введение в/в жидкости ребенку с тяжелым обезвоживанием:
· в возрасте менее 12 месяцев: сначала введите 30 мл/кг в течение 1 часа, затем введите 70 мл/кг за 5 часов;
· в возрасте старше 12 месяцев за 30 минут введите 30 мл/кг, затем введите 70 мл/кг за 2,5 часа;
· повторяйте оценку через каждые 15–30 мин. Если статус гидратации не улучшается, увеличьте скорость капельного введения жидкостей. Также давайте растворы ОРС (около 5 мл/кг/ч) как только ребенок сможет пить: обычно через 3–4 ч (младенцы) или 1–2 ч (дети более старшего возраста);
· повторно оцените состояние ребенка в возрасте до 12 месяцев через 6ч, а детей в возрасте старше 12 месяцев – через 3ч. Определите степень обезвоживания.

Затем выберите соответствующий план (А, Б или В) для продолжения лечения.
Показания для проведения парентеральнойрегидратации и дезинтоксикациив условиях стационара:
· тяжелые формы обезвоживания с признаками гиповолемического шока;
· инфекционно-токсический шок;
· нейротоксикоз;
· тяжелые формы обезвоживания;
· сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией;
· неукротимая рвота;
· неэффективность пероральной регидратации в течение 8 часов при плане Б или переход умеренного обезвоживания к тяжелому обезвоживанию.

Не медикаментозное лечение:

Режим - постельный при выраженной интоксикации и потери жидкости.
Диета – в зависимости от возраста ребенка, его предпочтений в еде и привычек питания до начала болезни;
Детей на грудном вскармливании следует кормить грудным молоком так часто и так долго, как им хочется.
Детей, находящихся на искусственном вскармливании, продолжить кормить обычным для них питанием.
Детям в возрасте от 6 месяцев до 2 лет – стол №16.
Детям в возрасте от 2 лет и старше – стол №4.

Детям с лактозной недостаточностью назначаются низко/безлактозные смеси.

Медикаментозное лечение:

Антибактериальная терапия:

Показания для назначения антибиотиков:
· больные с бактериальными диареями: гастроэнтероколиты, колиты (шигеллезе, сальмонеллезе, энтеропатогенном, энтероинвазивном и энтерогеморрагическомэшерихиозе, УПФ-инфекциях, иерсиниозе, кампилобактериезе и ОКИ неустановленной этиологии);
· больные с тяжелой формой диареи независимо от возраста;
· при среднетяжелой форме — детям до 2 лет (при изменениях крови, характерных для бактериального воспаления и/или лихорадке более 3 дней);
· ОКИ у больных с сопутствующими заболеваниями, первичными или вторичными иммунодефицитными состояниями и другими бактериальными инфекциями (пневмония, ангина и др.).

Пути введения а/б

· при среднетяжелых формах антибиотики вводят перорально;
· при тяжелом течении заболевания прием антибиотиков внутрь следует сочетать с парентеральным введением;
· при невозможности применения препаратов через рот, при частых срыгиваниях, многократной рвоте целесообразно их парентеральное введение.

Показания для госпитализации:

Наличие клинических показаний – наличие одного из признаков ОПО (для детей до 5 лет по ИВБДВ):
· не может пить или сосать грудь;
· рвота после каждого приема пищи или питья;
· судороги на момент заболевания;
· летаргичен или без сознания.
· тяжелая форма, наличие осложнений (нейротоксикоз, ИТШ, тяжелое обезвоживание с клиникой гиповолемического шока);
· тяжелое обезвоживание;
· затяжная диарея;
· неэффективность амбулаторного лечения, в том числе по плану Б (сохраняющаяся рвота, продолжающаяся лихорадка свыше 38,50 С; нарастание степени обезвоживания);
· формы заболевания, отягощенные сопутствующей патологией;
· хронические формы дизентерии (при обострении).

Наличие эпидемиологических показаний:
· невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного (социально-неблагополучные семьи);
· случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях, домах-интернатах для инвалидов, летних оздоровительных организациях, домах отдыха.