Файл: Абсцессы и флегмоны челюстнолицевой области. Принципы диагностики и лечения. Лектор доцент Закишева С. М. Дисциплина Пропедевтика хирургической стоматологии.pptx

Известно, что возникновению острых одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области предшествует ряд причинных факторов :
иммунодефицитные состояния, гиповитаминозы, сахарный диабет, заболевания почек, недостаточность кровоснабжения, а также охлаждение, перегревание, физическое и эмоциональное перенапряжение, чрезмерное общее ультрафиолетовое облучение и др.


Конституционный статус организма и возраст больного также влияют на устойчивость организма к тем или иным патологическим факторам.
Таким образом, реактивность организма отражает его защитно-приспособительтные способности и обусловлена наследственными и приобретенными факторами.
Во многом она зависит от пола, возраста, условий и среды проживания.


Особенностью одонтогенной инфекции является то, что организм больного не может самостоятельно, без соответствующих лечебных мероприятий, прекратить поступление микроорганизмов в пародонт через канал корня зуба.
Поэтому, рассчитывать на самоизлечение и полную ликвидацию инфекционно-воспалительного очага в пародонте не приходится.
В лучшем случае происходит стабилизация процесса, в результате чего формируется хронический очаг одонтогенной инфекции, находящийся в состоянии динамического равновесия с организмом больного.


При нарушении установившегося равновесия между инфекционным очагом и организмом больного, из-за нарушения путей оттока экссудата через канал корня зуба, в инфекционном очаге повышается концентрация микробов, их токсинов и продуктов тканевого распада, которые по законам диффузии и осмоса в большей мере начинают проникать через соединительно-тканную капсулу в прилежащие ткани.
Затем начинают проявляться все признаки воспаления: альтерация, нарушение кровообращения, пролиферация.
Поэтому при лечении одонтогенных флегмон, первоочередной задачей является удаление «причинного» зуба с одновременным вскрытием и дренированием гнойного очага.

Анатомо-топографические особенности челюстно-лицевой области

Патогенез и клиническое течение воспалительных заболеваний лица и шеи тесно связаны с анатомо-топографическими особенностями этих областей.
Наличие большого количества связанных между собой клетчаточных пространств, обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов способствует быстрому распространению гнойного экссудата.
Очень опасно распространение инфекции в соседние с лицом и шеей области – полость черепа и средостение.

---

Топографо-анатомическое деление головы и шеи

I — область свода черепа:

1 — лобно-теменно-затылочная область (regio fronto-parietooccipitalis),

2 — височная область (regio temporalis);

II — область лица:

1 — передняя область (regio facialis anterior),

2 — боковая область (regio facialis lateralis);

III — надподъязычная часть шеи (regio suprahyoidea):  

1 — подподбородочная область (regio submentalis),

2 — поднижнечелюстная область (regio submandibularis);

IV — подподъязычная часть шеи (regio infrahyoidea):

1 — передняя область,

2 — боковая область,

3 — задняя область

Клинические наблюдения В.Ф. Войно-Ясенецкого и др. свидетельствуют о возможности перехода воспаления вдоль жирового тела щеки из одного клетчаточного пространства в другое:
Нижняя доля лежит в щечной области,
средняя доля – под скуловой дугой,
верхняя глубокая часть комка распространяется в височную область,
задний его отросток проникает в подапоневротическое клетчаточное пространство,
верхний отросток прилежит к нижней глазничной щели,
медиальный отросток проникает в крылонебную ямку.


Вовлечение жирового тела щеки в воспалительный процесс чревато возможностью проникновения инфекции в полость черепа.
Анатомическими путями инфицирования мозговых оболочек являются:

Клетчаточное пространство щеки 
клетчатка клыковой ямки 
подглазничный канал 
жировая клетчатка глазницы 
верхняя глазничная щель  полость черепа
Жировое тело щеки 
клетчатка подвисочной ямки, крыловидное венозное сплетение 
овальное и круглое отверстие  полость черепа

Особенности течения воспалительных процессов верхней челюсти в значительной мере обусловлены топографией верхнечелюстной пазухи.
При низком расположении дна пазухи возможно её инфицирование из патологических периапекальных одонтогенных очагов и развитие эмпиемы пазухи.

Клетчаточные пространства прилежащие к верхней челюсти тесно сообщаются друг с другом.
Так при инфицировании поднижнечелюстного клетчаточного пространства возможно распространение инфекции в подъязычную, подбородочную области, в окологлоточное пространство с возможным распространением в заднее средостение, в позадичелюстную ямку, фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи, с возможным распространением в переднее средостение,
а также на все клетчаточные пространства надподъязычной области.

---

Обследование больного с одонтогенными заболеваниями ЧЛО

При обследовании больного с одонтогенными флегмонами ЧЛО врач ориентируется на наличие классических местных признаков воспаления:
припухлость или инфильтрация тканей, боль гиперемия кожных покровов или СОПР, повышение температуры и нарушение функции жевания, глотания, дыхания, речеобразования.
Однако, выраженность каждого из перечисленных симптомов варьирует, что в первую очередь зависит от локализации воспалительного процесса.
Вследствие различного расположения клетчаточных пространств могут отсутствовать один или несколько признаков воспаления. Так при флегмонах крылонебной ямки, окологлоточного, крыловидно-нижнечелюстного, подмассериального пространства и глубоких отделов височной области отсутствуют гиперемия кожи, флюктуация.

При флегмонах, развивающихся в области расположения жевательных мышц, рано появляется ограниченное открывание рта (флегмоны крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного, поджевательного пространства, глубоких отделов височной области).
Нарушается прием пищи вследствие ограниченного открывания рта, болей при глотании или же затрудненного глотания при абсцессах и флегмонах притонзилярного, окологлоточного пространства, корня языка, дна полости рта.
Нарушается дыхание вследствие инфильтрации и отека верхних дыхательных путей.
При флегмонах глазницы возможно нарушение зрения.

Нарушается дыхание вследствие инфильтрации и отека верхних дыхательных путей.
При флегмонах глазницы возможно нарушение зрения.
Таким образом, знание особенностей течения одонтогенных флегмон ЧЛО позволит улучшить топическую диагностику, поможет сформировать основные принципы патогенетической терапии, определиться в выборе места лечения.

Существуют различные способы оценки состояния больного с острой одонтогенной инфекцией на основании данных гематологического, биохимического, иммунологического обследования.
Однако, на догоспитальном этапе не всегда представляется возможность провести комплексное обследование больного, поэтому актуальны индексные оценки, включающие как общеклинические, так и лабораторные показатели.

Для прогнозирования, выбора метода лечения и оценки динамики патологического процесса мы рекомендуем интегральный показатель тяжести (ИТП), предложенный М.М. Соловьевым и Т.Н. Алеховой, с учетом температуры тела, пульса и гемограммы.

ИПТ= 0,36 х Х1 + 0,0056 х Х2 + 0,01 х Х3 -12,42
где ИПТ – интегральный показатель тяжести в баллах
Х1 – температура тела
Х2 – содержание лейкоцитов, тыс.1мкл/100
Х3 – СОЭ, мм/ч
12,42 – т.н. свободный член множественной регрессии

---

Принцип прогнозирования с использованием математического моделирования следующий.
При значении ИПТ до 1,5 баллов течение инфекционно-воспалительного процесса оценивается как легкое, а прогноз удовлетворительный.
При значении ИПТ от 1,5 до 2,5 баллов течение инфекционного процесса оценивается как средней тяжести, а прогноз заболевания как сомнительный.
При значении ИПТ свыше 2,5 баллов течение инфекционно-воспалительного процесса следует трактовать как тяжелое, а прогноз заболевания неблагоприятный.

ИПТ по Соловьеву позволяет прогнозировать тяжесть течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний ЧЛО, адекватно отражает динамику воспаления.
В данном индексе одновременно использовано несколько клинико-лабораторных показателей, доступных любому медицинскому учреждению.

Существенную помощь по оценке тяжести и вероятного прогноза заболевания может сказать определение по гемограмме лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по Я.Я. Кальф-Калифу, вычисляемого по формуле:


ЛИИ=(4ми+3ю+2п+с)(пл+1)

(л+м)(э+1)

где

ми – миелоциты;

ю – юные формы;

п – палочкоядерные нейтрофилы;

с – сегментоядерные нейтрофилы;

пл – плазматические клетки;

л – лимфоциты;

м – моноциты;

э – эозинофилы.

ЛИИ в норме составляет 0,47

Анализ показал, что у больных с одонтогенными медиастенитами значения ЛИИ колебались от 1,5 до 17,0 в среднем составляло 4,6, при поверхностных флегмонах 0,9, при глубоких флегмонах 1,2. Считается, что повышение ЛИИ до 4-9 свидетельствует о влиянии бактериальных токсинов, а ЛИИ в пределах 2-3 об интоксикации продуктами аутолиза
Одним из критериев тяжести состояния больных является степень интоксикации. Оценка данного показателя основывается на жалобах больного и неспецифических симптомах (общее состояние больного, окраска кожных покровов, тахикардия и т.д.). Для контроля эффективности проводимого лечения необходима количественная оценка степени интоксикации


Наибольшее распространение получила методика определения токсичности «парамецийным методом».
При этом этом методе определяется время жизнедеятельности микроорганизмов в биологически активных жидкостях.
Однако многие авторы отмечают недостаточную информативность данного теста из-за субъективности, чувствительности микроорганизмов к условиям внешней среды, а так же недостаточную чувствительность к незначительным колебаниям токсичности.

---

Тяжесть состояния больных с острыми воспалительными заболеваниями в значительной степени определяются синдромом эндогенной интоксикации. Этот симптомакомплекс связан с повреждением соединительной ткани, нарушением микроциркуляции, накоплением промежуточных продуктов обмена веществ, метаболитов, токсическим воздействием эндогенных и бактериальных токсинов.
К вторичным эндогенным токсинам относятся вещества полипептидной природы со средней молекулярной массой, которые присутствуют в крови здоровых людей в количестве 0,21 УЕ оптической плотности и считаются неспецифическими маркерами эндогенной интоксикации.


Уровень молекул со средней молекулярной массой (МСМ) в крови мы определяем по Скрининг-методу Н.И.Габриэляна. Методика заключается в следующем: берется 0,3мл плазмы крови, добавляется 0,3мл раствора 10% трихлоруксусной кислоты, центрифугируется при 4000об/мин 15минут. Затем к 0,3мл супернатанта добавляется 2,7мл дистиллированой воды. Оптическая плотность определяется на спектрофотометре при длинне волны 254нм в кювете 1см против воды. Физиологическая концентрация молекул средней массы составляет 0,24 условных единиц оптической плотности


При повышении уровня М.С.М. от 0,3 до 0,4 ЕОП — течение инфекционного процесса оценивается как средней тяжести, а прогноз заболевания как сомнительный.
При повышении уровня МСМ до 0,5 ЕОП — течение инфекционного про­цесса трактуется как тяжелое, а прогноз неблагоприятный. Данный метод дает возможность регистрировать минимальные колебания токсичности техничес­ки прост, позволяет в течение 40 минут получить результат.


Известно, что большая часть данных полипептидов выводится с мочой.
Физиологическая концентрация М.С.М. в моче 0,21 ЕОП.
Показатели количества средних молекул в моче коррелируют с аналогичными исследованиями в плазме крови тех же больных.
Вышеуказанные методики позволяют объективно оценить тяжесть инфекционного процесса, своевременно определить тактику лечения.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ФЛЕГМОНАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

Конкретной целью лечения больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области является купирование инфекционного процесса и восстановление нарушенных функций организма в максимально короткий срок.
Поэтому при выборе лечебных мероприятий следует учитывать стадию заболевания

---