Файл: Бактериальный вагиноз.docx

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применяется.

2.5 Иные диагностические исследования

• Рекомендовано проведение рН-метрии отделяемого влагалища при помощи лакмусовой бумаги. При бактериальном вагинозе рН выше 4,5 [54].

Уровень убедительности рекомендаций ­А (уровень достоверности доказательств – 1)

• Рекомендовано проведение аминотеста: нанесение отделяемого влагалища на предметное стекло и добавление к нему 10% раствора КОН. Аминотест при бактериальном вагинозе положительный: появляется или усиливается неприятный «рыбный» запах [59].

Уровень убедительности рекомендаций ­А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: диагноз бактериального вагиноза устанавливается на основании выявления трех из четырех критериев Amsel:

• 
  гомогенные беловато-серые выделения из половых путей, с неприятным «рыбным» запахом;
  
• 
  рН влагалищных выделений выше 4,5;
  
• 
  положительный аминотест;
  
• 
  выявление «ключевых» клеток при микроскопии влагалищных выделений
  

• 
  Рекомендовано назначение консультации врача акушера-гинеколога при ведении беременных с бактериальным вагинозом и при сопутствующем воспалительном процессе органов малого таза [55,56].
  

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4).

• Рекомендовано консультация врача-эндокринолога в случае частого рецидивирования бактериального вагиноза с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной вагинальной микробиоты [57,58].

Уровень убедительности рекомендаций - С (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1 Консервативное лечение

• 
  Рекомендовано для лечения бактериального вагиноза назначать препараты группы 5-нитроимидазлов для интравагинального применения:
  

клиндамицин, крем 2% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 7 дней [10, 13, 17-19]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

или

метронидазол, гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 5 дней [10, 13, 17, 12-23]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

---

или

метронидазол 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней [10, 13, 20, 21, 24-27]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

или

клиндамицин, овули 100 мг интравагинально 1 раз в сутки (на ночь) в течение 3 дней [31]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• 
  Рекомендовано для лечения бактериального вагиноза назначать препараты группы 5-нитроимидазлов внутрь:
  

тинидазол 2,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 3 дней [28-30].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

или

клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней [10, 14]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

или

тинидазол 1,0 г перорально 1 раз в сутки в течение 5 дней [32]

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

• 
  Рекомендовано для лечения бактериального вагиноза у беременных:
  

метронидазол** 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности. [10-36]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

или

метронидазол** 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7 дней, назначается со второго триместра беременности. [33-36]

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

или

клиндамицин 300 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7 дней. [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

• 
  Рекомендовано для лечения бактериального вагиноза у детей:
  

метронидазол** 10 мг на кг массы тела перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней. [39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3) 

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Диетотерапия не применяется.

Обезболивание не применяется.
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации

Не применяется.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Установление излеченности бактериального вагиноза на основании микроскопического метода проводится через 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациентки дальнейшему наблюдению не подлежат.

---

Врач должен рекомендовать пациентке в период лечения и диспансерного наблюдения воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления излеченности.

Профилактика:

-соблюдение правил личной и половой гигиены;

-исключение случайных половых контактов и частой смены половых партнеров;

- использование средств барьерной контрацепции;

-исключение бесконтрольного и частого употребления антибактериальных, антимикотических и гормональных препаратов,

-исключение влагалищных душей, спринцеваний;

-исключение длительного использования внутриматочных средств и влагалищных диафрагм,

-отказ от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок.

При отсутствии эффекта от лечения рекомендуется назначение иных препаратов или методик лечения.

• 
  Рекомендовано в целях профилактики рецидивов бактериального вагиноза, после проведение терапии применение вагинальных пробиотических препаратов, содержащих лактобактерии (например, LactobacillusCaseiRhamnosus) [60,61].
  

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4) 

6. Организация оказания медицинской помощи

Лечение бактериального вагиноза осуществляется в амбулаторных условиях.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Следует учитывать экзогенные и эндогенные факторы риска развития бактериального вагиноза:

К эндогенным факторам риска развития бактериального вагиноза относятся: гормональные изменения (возрастные – в пубертатном периоде и менопаузе; при патологии беременности; в послеродовом и послеабортном периодах), гипотрофия и атрофия слизистой оболочки влагалища, наличие кист и полипов стенок влагалища, гименальной области, нарушения рецепторной функции вагинального эпителия, антагонизм между вагинальными микроорганизмами, снижение концентрации перекиси водорода в вагинальной среде за счёт уменьшения концентрации лактобацилл и др.

К экзогенным факторам риска развития бактериального вагиноза относятся: инфицирование возбудителями инфекций, передаваемых половым путем, и колонизация половых путей генитальными микоплазмами, лекарственная терапия (антибактериальными, цитостатическими, глюкокортикостероидными, антимикотическими препаратами), лучевая терапия; присутствие инородных тел во влагалище и матке; пороки развития половых органов или их деформации после родов и хирургических вмешательств; нарушение гигиены половых органов, в том числе, частое применение спринцеваний и вагинальных душей; использование спермицидов.

---

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности доказательств
1	Проведено подтверждение диагноза тремя из 4-х критериев Amsel (выделения из влагалища  гомогенные, беловато-серые, с неприятным запахом; рН вагинального отделяемого > 4,5; положительный результат аминотеста; наличие «ключевых» клеток)	1	А
2	Проведена терапия клиндамицином или метронидазолом или тинидазолом	4	С
3	Достигнуто преобладание лактобацилл, исчезновение или снижение количества «ключевых» клеток при микроскопическом исследовании влагалищного отделяемого при контрольном обследовании	4	С
4	Достигнуто исчезновение клинических симптомов заболевания (клиническое выздоровление)	4	С

Список литературы

1. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации.  – 3­е  изд.,  испр. и доп. / Г.М. Савельева, В.Н. Серов, Г.Т. Сухих.  – М.: ГЭОТАР­Медиа. 2009. – 880 с.

2. Гинекология. Национальное руководство/ В.И. Кулаков, Г.М. Савельева, И.Б. Манухин. – М.: ГЭОТАР­Медиа, 2011. – 1072 с.

3. Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из половых путей женщин// Клинические рекомендации под ред. В.Н.Прилепской и соавт. – Москва, 2013. – 50стр.

4. Ефимов Б.А., Тютюнник В.Л., Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему // РМЖ. – 2008. – Т. 16, № 1. – С. 18–22.

5. Atashili J., Poole C., Ndumbe  P.M.  et al. Bacterial vaginosis and HIV acquisition: a meta­analysis of published studies // AIDS. – 2008. – N 22. – P. 1493–1501.

6. Chohan  V.H., Baeten J., Benki S. et al. A prospective study of risk factors for herpes simplex virus Type 2 Acquisition among high­risk HIV­1 Sero­ negative Kenyan Women // Sex Transm. Infect. – 2009. – N 85. – P. 489–492.

7. Gallo M.F., Warner L., Macaluso M. et al. Risk factors for incident herpes simplex type 2 virus infection among women attending a sexually transmitted disease clinic // Sex Transm. Dis. – 2008. – N 35. – P. 679–685.

8. Kaul R., Nagelkerke N.J., Kimani J. et al. Prevalent  herpes  simplex virus type 2 infection is associated with altered vaginal fora and an increased susceptibility to multiple sexually transmitted infections// J. Infect. Dis. – 2007. – N 196. – P. 1692–1697.

---

9. Schwebke J.R. Abnormal vaginal flora as a biological risk factor for acquisition of HIV infection and sexually transmitted diseases // J. Infect. Dis. – 2005. – N 192. – P. 1315–1317.

10. Sherrard  J., Donders  G.,  White D. European  (IUSTI/WHO) Guideline on the Management of Vaginal Discharge // Int. J. STD AIDS. – 2011. – N 22. – P. 421–429.

11.World Health Organization. Global Prevalence and Incidence of Selected Curable Sexually Transmitted Infections: Overviews and Estimates. WHO/ HIV_AIDS/2001.02. – Geneva: World Health Organization. 2001.

12. Burton J.P., Devillard E., Cadieux P.A., Hammond J.A., Reid G. Detection of Atopobium vaginae in postmenstrual women by cultivation-independent methods warrants further investigation. Journal of clinical microbiology. Apr. 2004, p. 1829-1931.

13. Ferris D.G. et al. Treatment of bacterial vaginosis: a comparison of oral metronidazole, metronidazole vaginal gel, and clindamycin vaginal cream// JAMA. – 1992. – v.268, N 1. – P. 92-95.

14. Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis. Sex transmitted infections.2004 Feb; 80(1):8-11.

15. Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Календжян А.С. и  др. Эффективная коррекция нарушений биоценоза влагалища  вне и во время беременности: почему это важно и что нового? //Доктор.Ру. (Гинекология). – 2010. – № 7 (58). – Ч. 1. – С. 20–26.

16. Mastromarino P. et al. Effectiveness of Lactobacillus-containing vaginal tablets in the treatment of symptomatic bacterial vaginosis// Clin Microbiol Infect. – 2009. – N15. – P. 67-74. 

17. Nyirjesy P. et al. The effects of intravaginal clindamycin and metronidazole therapy on vaginal lactobacilli in patients with BV// Am Journ of Obstetr and Gynecol. – 2006. – v. 194. – P. 1277 – 1282.

18.  Workowski K., Berman S. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2010 // MMWR. – 2010. – Vol. 59 (RR12). – P. 1–110. URL: http://www.cdc.gov/mmwr.

19.  Рахматулина М.Р. Опыт применения 5-нитроимидазолов в терапии бактериального вагиноза. Российский вестник акушера-гинеколога 2015. - №6. – С.92-97

20.  Hanson J.M. et.al. Metronidazole for bacterial vaginosis. A comparison of vaginal gel vs. oral therapy// J Fam Pract. – 1995/ - v.41, N5/ - P. 443-449.

21.  Lugo-Miro V.I. et al. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis. A meta-analysis// Am J Obstet Gynecol. – 1993. – v.169, N 2, Pt 2. – P. 446-449.

22.  Sanchez S. et al. Intravaginal metronidazole gel versus metronidazole plus nistatin ovules for BV: a randomized controlled trial// Amer Journ of Obstetr and Gynecol. – 2004. – v. 191. – P. 1898 – 1906.

23.  Sobel J., Ferris D., Schwebke J. et al. Suppressive antibacterial  therapy with 0,75% metronidazole vaginal gel to prevent recurrent bacterial vaginosis // Am. J. Obstet. Gynecol. – 2006. – N 194. – P. 1283–1289.

24.  Cardamakis E. et al. Prospective randomized trial of ornidazole versus metronidazole for BV therapy //International Journal of Experimental and Clinical Chemotherapy. – 1992. - vol.5, N.3. – P. 153-157.

25.  Larsson P.G., Platz­Christensen J.J., Thejls H. et al. Incidence of pelvic infammatory disease after first­trimester legal abortion in women with bacterial vaginosis after treatment with metronidazole: a double­blind, randomized study // Am. J. Obstet. Gynecol. – 1992. – N 166 (1 Pt. 1). – P. 100–103.

26.  Рахматулина М.Р. Диагностические и терапевтические аспекты ведения пациенток с бактериальным вагинозом. Гинекология. – 2012. – Т.14. - №4. – С.27-32.

27.  Рахматулина М.Р., Плахова К.И. Бактериальный вагиноз, ассоциированный с Atopobium vaginae. Акушерство и гинекология. – 2012.- №3. – 88- 92.

28.  Thulkar J, Kriplani A, Agarwal N. A comparative study of oral single dose of metronidazole, tinidazole, secnidazole and ornidazole in bacterial vaginosis.

---