Файл: Теоретические аспекты причин и проявлений подагры 5 Подагра клиническая картина и причины болезни 5.docx

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия глобальные цели, которые ставит перед собой врачебное сообщество, существенно изменились. Сейчас даже при лечении заболеваний, которые несколько лет назад считались неизлечимыми, успехи столь очевидны, что на первый план выходит попытка не только максимально продлить жизнь больного, но и сохранить при этом ее качество и социальную активность пациента.

Актуальность темы исследования обусловлена тем, что человечество вступило в третье тысячелетие со значительным грузом ревматических заболеваний, распространенность которых имеет тенденцию к росту. Одним из них является подагра. Подагра – одно из наиболее распространенных заболеваний суставов. Ее распространенность в популяциях развитых стран составляет 0,3–3,0%, а заболеваемость оценивается как 0,4–2,7 случаев на 1000 пациент-лет [2]. В реальной жизни лечение этого заболевания по-прежнему сопряжено с рядом трудностей. Поэтому количество исследований в направлении совершенствования подходов к лечению подагры не только не сокращается, но и имеет явную тенденцию к росту.

По сравнению с другими ревматическими заболеваниями, например ревматоидным артритом или системной красной волчанкой, исследований, отражающих связь клинических проявлений подагры и качества жизни, очень мало, хотя подагра является одним из наиболее хорошо изученных ревматических заболеваний и известна с глубокой древности.

Подходы к лечению подагры в последнее время значительно изменились. Изменения коснулись как лечения острого подагрического приступа, так и стратегии и тактики уратснижающей терапии. Первые данные наблюдательных исследований показывают, что твердое следование новым рекомендациям позволят достигать высоких клинических результатов, включая фактическое излечение заболевания. Ввиду накопления значительного массива новых знаний в 2017 г. были обновлены европейские и российские рекомендации по ведению пациентов с подагрой

---

[2].

Цель исследования – изучить причины развития и особенности течения подагры.

Поставленная цель определяет задачи исследования:

• 
  рассмотреть клиническую картину и причины подагры;
  
• 
  изучить особенности качества жизни больных подагрой;
  
• 
  обобщить подходы к лечению и терапевтической коррекции заболевания;
  
• 
  провести исследование причин и клинического течения подагры у пациентов;
  
• 
  описать результаты исследования;
  
• 
  обозначить рекомендации для медицинской сестры в целях улучшение помощи больным подагрой.
  

Объект исследования – пациенты с подагрой эндокринологического кабинета ГАУЗ «Центральная городская клиническая больница № 18» (далее- ГАУЗ «ЦГКБ №18») в г.Казани.

Предмет исследования – особенности клинического течения подагры у пациентов.

Для решения указанных задач и получения статистических материалов с целью их последующего анализа нами было проведено исследование на базе эндокринологического кабинета ГАУЗ «ЦГКБ №18».

ГЛАВА 1. Теоретические аспекты причин и проявлений подагры

1. Подагра: клиническая картина и причины болезни

Подагра – системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и развивающимся в связи с этим воспалением у лиц с гиперурикемией, обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [3].

Обычно заболевание проявляется после менопаузы у женщин и после сорока лет у мужчин. При подагре происходит поражение любых суставов: локтей, пальцев, коленей, кистей, ступней. Самые распространенные поражения бывают на суставах пальцев ног. Риск заболеть подагрой бывает у людей, страдающих артериальной гипертонией, сахарным диабетом, нарушениями питания, а так же имеющим наследственную предрасположенность.

Зачастую, приступы подагры происходят при приеме алкоголя, чаще всего пива, или переедании. Проявления подагры: внезапная сильная боль, покраснение и ощущение жара в суставе. Приступы происходят обычно в ночное время. Даже вес простыни может спровоцировать острую боль в суставе. Перед повторным приступом в суставе ощущается покалывание. Если не лечить подагру должным образом, приступы станут чаще и периоды их обострения всё длиннее. Болезнь прогрессирует, поражает новые суставы, часто еще и почки и мочевыводящие пути

---

[2].

Подагра известна с глубокой древности. Первые документальные свидетельства заболевания известны из Древнего Египта и датируются 2600 годом до н. э. Они основываются на описании подагрического артрита большого пальца. Древнегреческий целитель и врач Гиппократ в V веке до н. э. описывал клинические симптомы подагрического артрита в своих «Афоризмах», где он отметил, что заболевание не встречается у евнухов и женщин до наступления менопаузы. Римский философ и врач Авл Корнелий Цельс описывал взаимосвязь развития подагры с употреблением алкоголя и связанными с ней нарушениями работы почек.

Факторы, который повышают уровень мочевой кислоты, включают следующее:

1. 
   Рацион. Употребление в пищу большого количества мяса и морепродуктов, сладких напитков – ведет к выработке большого количества мочевой кислоты, что повышает риск развития подагры. Воздействие алкоголя, особенно пива, также повышает риск возникновения подагры.
   
2. 
   Ожирение. Если у вас есть лишний вес, ваше тело продуцирует больше мочевой кислоты, а почкам сложнее её выводить, что значительно повышает риск возникновения подагры.
   
3. 
   Заболевания. Некоторые заболевания и состояния увеличивают вероятность развития подагры. Например, повышенное кровяное давление, диабет, метаболический синдром, заболевания почек и сердца.
   
4. 
   Некоторые лекарства. Использование тиазидных диуретиков, обычно применяемых при гипертензии, и небольших доз аспирина – может также повышать риск развития подагры.
   
5. 
   Семейные случаи подагры. Если у членов вашей семьи имеется данное заболевание – вы в группе повышенного риска.
   
6. 
   Возраст и пол. Подагра возникает чаще у мужчин, поскольку у женщин уровень мочевой кислоты в целом ниже. После менопаузы, однако, уровень мочевой кислоты у женщин схож с мужским. Мужчины более подвержены развитию заболевания в возрасте 30-50 лет.
   
7. 
   Недавние операции или травмы. Данные состояния связаны с повышенным риском развития подагры [10].
   

2. Особенности качества жизни больных подагрой

Распространенность подагры в последние десятилетия неуклонно растет, достигая 2–4% по данным популяционных исследований [8]. Это может быть связано с увеличением продолжительности жизни, влиянием таких факторов риска развития подагры, как употребление алкоголя, нарушение диеты, ожирение, артериальная гипертензия (АГ), хроническая почечная недостаточность, применение диуретиков, циклоспорина [7]. Не менее важным аспектом является снижение работоспособности и повседневной активности у больных подагрой, что приводит к повышению ее социального бремени, а также увеличивает затраты на здравоохранение.

---

В клинической картине подагры выделяют острый подагрический артрит, межприступный период, интермиттирующий подагрической артрит и хроническую тофусную подагру [3].

Острый приступ подагры характеризуется внезапным началом, сопровождается резкой болью, которая достигает максимума обычно в течение 24 ч. Приступы часто начинаются ночью. Классической локализацией острого подагрического артрита является поражение плюснефалангового сустава первого пальца стопы, возможно поражение голеностопных и коленных суставов. Редко поражаются тазобедренные и плечевые суставы, крайне редко - позвоночник. Возможно появление лихорадки, головной боли, недомогания. Параллельно может увеличиться скорость оседания эритроцитов и появиться лейкоцитоз. Острый приступ подагры заканчивается в течение 7-14 дней без лечения, с постепенным уменьшением боли и признаков воспаления в пораженном суставе. В патологический процесс могут также вовлекаться периартикулярные структуры, в том числе суставная сумка и сухожилие [1].

В межприступные периоды клинические признаки артрита отсутствуют и пациент не чувствует себя больным. Даже после устранения симптомов заболевания кристаллы моноурата натрия сохраняются в суставе, что может явиться причиной повторных атак. При сохраняющейся гиперурикемии последующие обострения могут длиться дольше и вовлекается большее количество суставов, т.е. развивается подагрический полиартрит [5].

Подагра часто сочетается с АГ, сахарным диабетом 2 типа (СД2), ожирением, дислипидемией, метаболическим синдромом, хронической почечной недостаточностью, мочекаменной болезнью. Для подагры и гиперурикемии характерна полиморбидность, особенно в пожилом и старческом возрасте, что подтверждается эпидемиологическими и клиническими исследованиями последних лет. [9].

Если основной причиной смерти пациентов с подагрой являются именно сердечно-сосудистые заболевания [2, 11, 12], то причиной снижения качества жизни и трудоспособности этих больных могут быть коморбидные заболевания и поражение опорно-двигательного аппарата, особенно при хроническом артрите с патологиями большого числа суставов, деформациями и тофусами. Бессимптомная гиперурикемия может приводить к дебюту заболевания, характеризующемуся острыми приступами артрита, которые чередуются с межприступными периодами.

---

1.3. Подходы к лечению и терапевтической коррекции заболевания

Лечение подагры в соответствии с современными рекомендациями направлено на улучшение исходов заболевания. Эффективность лечебно-профилактических вмешательств при подагре зависит от четкого следования предложенной в них концепции лечения [4].

Немедикаментозные методы профилактики предусматривают индивидуальное или групповое профилактическое консультирование по вопросам диетотерапии, контролю массы тела, уровней артериального давления, коррекции нарушений углеводного и липидного обмена.

Ожирение является ведущим фактором риска подагры, особенно у мужчин, соответственно, контроль массы тела оказывает существенное влияние на частоту приступов подагры [12]. Снижение веса за счет ограничения общей калорийности пищи и потребления углеводов благотворно влияет на уровни сывороточного урата у пациентов с подагрой [10].

В современных рекомендациях в качестве препаратов первой линии противовоспалительной терапии рассматриваются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), колхицин и глюкокортикостероиды (ГК) [4].

Уратснижающая терапия, основной целью которой является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов моноурата натрия, возможна посредством достижения уровня мочевой кислоты ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (< 360 мкмоль/л), при котором процесс кристаллизации мочевой кислоты приостанавливается, а депозиты кристаллов в тканях постепенно растворяются [2].

Уратснижающими препаратами являются аллопуринол и фебуксостат. Мишенью действия этих препаратов является ключевой фермент пуринового обмена – ксантиноксидаза, которая обеспечивает окисление гипоксантина до ксантина и далее ксантина – до мочевой кислоты. В этой сложной реакции превращения мочевой кислоты из гипоксантина высвобождаются супероксидные анионы и молекулярный кислород, способные вызывать оксидативный стресс и повреждение тканей [9].

Подходы к лечению подагры в последнее десятилетие значительно изменились. Изменения коснулись как лечения острого подагрического приступа, так и стратегии и тактики уратснижающей терапии. Современные подходы к лечению подагры позволяют управлять заболеванием при достижении целевых уровней мочевой кислоты в сыворотке крови, а также применения ингибиторов ксантиноксидазы. Фебуксостат является хорошо исследованным уратснижающим средством, которое обеспечивает эффективную альтернативу аллопуринолу в лечении подагры у широкого круга пациентов. Данные наблюдательных исследований показывают, что твердое следование новым рекомендациям позволят достигать высоких клинических результатов, включая фактическое излечение заболевания.

---