Файл: 1. Хирургическая анатомия и физиология печени, внепеченочной билиарной системе. Обмен билирубина. Хирургическая анатомия печени.docx

бессонницу. При усилении выраженности патологического процесса и уровня обструкции кал теряет окраску до полного обесцвечивания. Стул при этом учащается, становясь жидким и зловонным.Вследствие дефицита в кишечнике желчных кислот, которые используются для всасывания жирорастворимых витаминов (А, Е, К, D), в кале повышается уровень жирных кислот и нейтрального жира. За счет нарушения всасывания витамина К при затяжном течении заболевания у пациентов увеличивается время свертывания крови, что проявляется повышенной кровоточивостью. Недостаток витамина D провоцирует снижение плотности костной ткани, в результате чего больных беспокоят боли в конечностях, позвоночнике, спонтанные переломы. При длительном недостаточном всасывании витамина А снижается острота зрения и возникает гемералопия, проявляющаяся ухудшением адаптации глаз в темноте.При хроническом течении процесса происходит нарушение обмена меди, которая накапливается в желчи. Это может провоцировать образование фиброзной ткани в органах, в том числе в печени. За счет увеличения уровня липидов начинается формирование ксантом и ксантелазм, вызванное отложением холестерина под кожей. Ксантомы имеют характерное расположение на коже век, под молочными железами, в области шеи и спины, на ладонной поверхности кистей. Эти образования возникают при стойком повышении уровня холестерина в течение трех и более месяцев, при нормализации его уровня возможно их самостоятельное исчезновение.4.Клиника механической желтухи.Жалобы на

• 
  желтушность кожных покровов и склер,
  
• 
  обесцвеченный стул,
  
• 
  мочу цвета пива,
  
• 
  кожный зуд,
  
• 
  боли в животе.
  

Боли при обтурации желчных протоков камнями локализованы в правой подреберной области, носят спастический характер, резкие, иррадиируют в спину, в правую лопатку и подмышечную область и, как правило, предшествуют желтухе.. Боли при опухолях головки поджелудочной железы, БДС, желчных протоков локализованы в эпигастральной области, причем боли тупые, иррадиируют в спину и, как правило, появляются уже на фоне пожелтения склер глаз и кожи. В некоторых случаях опухолевая обструкция протекает без болей и проявляет себя жалобами на желтуху, кожный зуд, потемнение мочи и обесцвечивание кала. Температура тела у больных с механической желтухой при отсутствии острых воспалительных явлений обычно нормальная. Но при длительном застое желчи в желчевыводящих протоках возможно инфицирование желчи и развитие их воспаления – холангита, который сопровождается значительным повышением температуры и ознобом. 

---

Диагностика. Биохимический анализ крови выявляет увеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л; причем в основном за счет прямой фракции (билирубина-глюкуронида). Активность щелочной фосфатазы повышена. Инструментальные исследования: УЗИ. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) , Чрескожная чреспеченочная холангиография, Рентгеновская или магнитно-резонансная томография и т.д

---

5. Рентгенологические и радиоизотопные методы в диагностике механической желтухи.

- обзорная рентгенография и рентгеноскопия печени (изменение размеров, контуров печени, высокое стояние диафрагмы, участки обызвествления печени)ЧЧХГ - Введение контрастного вещества во внутрипеченочные желчные протоки дает возможность их визуализировать и определить уровень непроходимости, а нередко и ее причину. Вместе с тем данный метод позволяет осуществить ретроградный отток желчи путем наружного дренирования внутрипеченочных желчных протоков. В свою очередь это приводит к умень- шению или исчезновению желтухи, что создает лучшие условия для оперативного вмешательства, если оно пока- зано.АНГИОГРАФИЯФИСТУЛОГРАФИЯРАДИОИЗОТОПНАЯ ГЕПАТОГРАФИЯ – замедление скорости выведения препаратаРАДИОИЗОТОПНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ- скенирование с радиофармпрепаратом, содержащим 99-Тс В норме через 40 минут после введения РФП обнаруживается в ДПКБиопсия печени – «слепая» и прицельная (иглы Менгини, Сильвермана, Золотова)

6. Клинико-лабораторные биохимические исследования в диагностике заболевания.

ЖАЛОБЫ:

1. 
   боли в правом подреберье или в эпигастральной области;
   
2. 
   желтушность склер и кожных покровов;
   
3. 
   кожный зуд;
   
4. 
   повышение температуры тела при наличии воспалительных процессов;
   
5. 
   общая слабость;
   
6. 
   темная моча;
   
7. 
   светлый кал;
   
8. 
   металлический привкус во рту.
   

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ;

1. 
   общий осмотр - кожные покровы (слизистые, склеры) приобретают желтовато-зеленую окраску (verdinicterus), а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях -характерный землистый оттенок. В случае длительного существования обтурационной желтухи кожные покровы приобретают бронзовый оттенок. При вентильных (свободно перемещающихся) камнях носит ремитирующий характер.
   
2. 
   при опухоли головки поджелудочной железы или большого дуоденального сосочка выявляется симптом Курвуазье-Террье (в правом подреберье пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь).
   
3. 
   резко выражен кожный зуд.
   
4. 
   при пальпации болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, в эпигастрии. Положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Кера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом).
   

---

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ пациента:-общий анализ мочи – цвет тёмный (цвет пива), отсутствует уробилин, много желчных пигментов;- биохимический анализ крови – повышение уровня билирубина за счёт прямой фракции, повышение ЩФ, ГГТП, холестерина; при длительной желтухе повышение трансаминаз и диспротеинемия; АСТ, АЛТ - умеренное повышение активностиобщий анализ крови – увеличение СОЭ, лейкоцитоз, при интоксикации возможно анемия коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время кровотечения, фибриноген, АЧТВ, МНО) – концентра­ция протробина в крови снижена,

7. Использование эндоскопических и др. инструментальных методов в диагностике механической желтухи.

ПРОВОДЯТ ФИБРОЭЗОФАГОГАСТРОДУОДЕНОСКОПИЮ. С помощью неё определяется патология верхних отделов ЖКТ: варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка, патологию большого дуоденального сосочка (БДС), деформации желудка, двенадцатиперстной кишки вследствие сдавления извне. При этом возможно провести биопсию подозрительного на рак участка. Кроме того, оценивается техническая возможность проведения ЭРХПГ. УЗИ брюшной полости - информативен для выявления желчных камней в желчном пузыре (высокая чувствительность), однако мало информативен для выявления холедохолитиаза. ПЕРВАЯ ЛИНЯЯ·             МРТ - в качестве второй линии диагностики холедохолитиаза рекомендуется магнитно-резонансная томография желчных путей (МРТЖП) без контрастирования. МРТЖП мене информативен по сравнению с эндоскопическим ультразвуковым исследованием (ЭндоУЗИ) и ЭРХПГ, однако данный метод считается менее опасным, можно выполнить в амбулаторных условиях и не требует седации пациента. Эндоскопическая ретроградная ХОЛАНГИОПАНКРЕАТИКОГРАФИЯ:

---

Диагностическая ЭРХПГ позволяют определить уровень обтурации, но не позволяют судить о характере и распространенности патологического процесса на окружающие органы и ткани, что особенно актуально у пациентов с подозрением на опухолевую обтурацию.Применение диагностической ЭРПХГ ограничено после перенесенной ранее операции на желудке, когда БДС недоступен для эндоскопических манипуляций, расположении ее в полости крупных дивертикулов, технически непреодолимом препятствии в выходном отделе общего желчного протока (стриктура, конкремент, опухоль). В целом не удается получить информацию о состоянии желчевыводящих протоков при ЭРХПГ у 10–15% пациентов с холедохолитиазом, что требует применения других диагностических методов.Лапароскопия Камень холедоха, вид печени и желчного пузыря у больного с механической желтухойПеречень дополнительных диагностических мероприятий:·             обзорная рентгенография органов брюшной полости (по показаниям)·             обзорная рентгенография органов грудной клетки (по показаниям)·             диагностическая лапароскопия (по показаниям)·             КТ органов грудной клетки с контрастированием (при наличии метастазов в легких);·             ЭхоКГ (по показаниям);·             УДЗГ (при сосудистых поражениях).

---