ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2024
Просмотров: 63
Скачиваний: 0
Дифференциальный диагноз.
Основные состояния, с которыми истерическая организация личности может быть спутана на основе внешних проявлений, — психопатия и нарциссизм. Кроме того, как и во времена Фрейда, существует некоторая неопределенность между диагнозами истерической и диссоциативной психологии. И наконец, как и во времена Фрейда, некоторые люди с недиагностируемыми психологическими состояниями неправильно расцениваются как имеющие истерические нарушения.
Истерическая личность в сравнении с психопатической
Многие авторы в течение многих десятилетий (Kraepelin, 1915; Rosanoff, 1938; Vaillant, 1975; Chodoff, 1982; Lilienfield, Van Valkenburg, Larntz, & Akiskal, 1986; Меloy, 1988) отмечали связи между психопатией и истерией. Анекдотические истории свидетельствуют, что существует некое сродство между этими двумя психологиями. Так, некоторые театральные женщины, особенно пограничного диапазона, притягиваются к социопатическим мужчинам. Мелои (Meloy, 1988) упоминает известный феномен, когда осужденный убийца завален письмами от сочувствующих женщин, жаждущих прийти к нему на помощь и стать его любовницами.
Качества, которые кажутся истерическими в женщинах, зачастую рассматриваются как психопатические в мужчинах. Работа Ричарда Уорнера (Richard Warner, 1978), где вымышленные описания случаев были представлены ментально здоровым профессионалам, показала, что одинаковые описания чувственного, флиртующего, возбужденного поведения, относящиеся к мужчине или к женщине, получали оценку асоциальной или истерической личности в зависимости от пола изображаемого пациента. Уорнер заключил, что истерия и социопатия — это, в сущности, одно и то же. И все же, любой опытный практик встречал по меньшей мере нескольких женщин, которые были несомненно психопатическими, а не истерическими, и нескольких мужчин, несомненно театральных, а не асоциальных.
Если бы данные категории были лишь половым вариантом одной и той же психологии, это было бы невозможно. (Кроме того, виньетки Уорнера демонстрировали поведение, которое делает дифференциальный диагноз трудным.) Более разумной интерпретацией его результатов стало следующее предположение: поскольку социопатия чаще встречается у мужчин, а истерия — у женщин, большинство диагностов, включенных в исследование, имели объяснительную “установку”, которая не была достаточно преодолена, чтобы не влиять на их ожидания10.
Спутывание истерии с социопатией более вероятно при наблюдении пациентов с серьезными нарушениями. Многие люди пограничного и психотического диапазонов обладают чертами обоих психологий. Но определение того, какая динамика доминирует, критически важно для формирования рабочего альянса и конечного успеха терапии. Истерические люди интенсивно объектно направлены, конфликтны и испуганы, и терапевтические взаимоотношения с ними зависят от понимания терапевтом их страха. Психопатические люди приравнивают страх к слабости и презирают терапевтов, которые каким-либо образом проявляют свое волнение. Истерические и асоциальные люди ведут себя одинаково драматично, но защитная театральность глубоко истеричных людей отсутствует у социопатов. Демонстрации терапевтом своей терапевтической силы положительно привлечет психопатического индивида, но будет устрашать или инфантилизировать истерических пациентов.
Истерическая личность в сравнении с нарциссической
Как я уже упоминала, истерические личности используют нарциссические защиты. Как истерические, так и нарциссические индивиды имеют существенный дефект в самооценке — глубокий стыд, и требуют компенсаторного внимания и одобрения; обе идеализируют и обесценивают. Но источники этих аналогий разные. Во-первых, для истерических личностей проблема самооценки обычно связана с проблемой половой идентификации или с каким-либо частным конфликтом, в то время, как для нарциссических людей он имеет расплывчатые очертания. Во-вторых, люди с истерической организацией, в общем-то, дружелюбны и заботливы. Их эксплуататорские свойства проявляются, только если задета их сущностная дилемма и активизируется чувство страха. В-третьих, истерики склонны идеализировать и обесценивать особым, часто зависящим от пола, образом. Их идеализация нередко уходит своими корнями в противофобии (“Этот замечательный мужчина не может меня обидеть”), и их обесценивание имеет реактивное, агрессивное свойство. В противоположность им нарциссические индивиды привычно сортируют всех других в терминах лучших и худших, без давления сильных, объектно ориентированных аффектов. Кернберг (Kernberg,1982) заметил: как нарциссические, так и истерические женщины могут иметь неудовлетворительные интимные отношения. Но последние обычно выбирают плохие объекты, которые они противофобически идеализируют, в то время как первые — адекватные объекты, которые они затем обесценивают.
Значение данных различий для лечения существенно, хотя и слишком сложно для того, чтобы охватить его здесь — за исключением того наблюдения, что существенно истерические личности хорошо подходят под стандартное аналитическое лечение, в то время как нарциссические индивиды нуждаются в терапевтических подходах, учитывающих первостепенную важность их усилий поддерживать целостность и позитивно оцениваемое представление о себе.
Истерическая личность в сравнении и диссоциативной
Истерическая и диссоциативная психологии обладают родственными чертами. Поскольку более распространен случай, когда диссоциативную личность принимают за истерическую, а не наоборот, я буду обсуждать различия между этими двумя состояниями в следующей главе11.
Истерия в сравнении с физиологически обусловленными состояниями
Хотя сейчас и не так, как во времена расцвета американского поп-фрейдизма, распространено приписывание любых трудно понятных физических симптомов бессознательным конфликтам, в заключение следует сказать несколько слов о том, как важно не просмотреть возможность физического происхождения загадочных заболеваний. Симптомы некоторых соматических заболеваний — например, рассеянного склероза, — зачастую рассматриваются как имеющие истерическое происхождение, так же как и многие “женские недомогания”, раздражающие врачей. В Англии недавно разразилась эпидемия заболеваний у членов групп садоводов, посещавших Соединенные Штаты, которые повсеместно диагностировались как “садоводческая истерия”. В конце концов выяснилось, что они собрали образцы американских опавших листьев, в том числе и множество рубиново-красных ядовитых листьев плюща. Приведем пример с более серьезными последствиями. Джордж Гершвин, возможно, прожил бы далеко за 38, если бы его терапевт не интерпретировал симптомы его мозговой опухоли как психогенные, а не органические.
Поскольку театральные личности регрессируют, если чувствуют беспокойство, и смягчают выражения своих жалоб, существует риск, что физические недомогания могут быть недостаточно тщательно исследованы у индивидов с истерическими тенденциями. Тщательное исследование возможности органических проблем у театральной личности — это не просто дело профессиональной добросовестности и благоразумия. Это также терапевтическое послание испуганному живому существу, к глубинному достоинству которого не всегда относились с должным уважением.
Заключение.
Истерическая личность была описана в контексте развивающихся аналитических концепций, включающих в себя аспекты драйвов (живой и нежный базовый темперамент с оральной и эдиповой борьбой, омраченной разочарованиями, связанными с полом), аспекты Эго (импрессионистский познавательный стиль защиты в виде репрессии, сексуализации, регрессии, половых связей и диссоциации), аспекты объектных отношений (неадекватное воспитание родителями, включая нарциссические и соблазняющие послания, повторяющиеся в более поздних взаимоотношениях и закрепленные вынужденными повторениями), аспекты собственного “Я” (представление о себе как о маленьком, недоразвитом существе, которому грозит опасность, и самооценки, омраченной конфликтами относительно сексуализируемых проявлений силы). Переносы-контрпереносы, как было уже замечено, включают в себя сильно соревновательные и эротизированные реакции, зависящие от сексуальной ориентации и пола клиента и терапевта, а также регрессивные наклонности, которые провоцируют презрение или потакание, а не уважение. Было уделено внимание угрозе сексуализации у терапевта. Рекомендации по лечению включают в себя строгое соблюдение профессиональных границ, теплое и сочувственное отношение и экономную интерпретацию в рамках традиционной психоаналитической техники. Истерический характер был противопоставлен психопатическому, нарциссическому и диссоциативному. В заключение было сделано предостережение о необходимости исследования возможности физиологического происхождения предполагаемых истерических симптомов.
1Парадоксально, но начиная с DSM-III, диагноз истерического расстройства личности был переопределен в сторону патологического края истероидного континуума, неотличимого от истерических личностей "типа 3 и 4 по Зетцелю" (Zetzel, 1968) и "инфантильной личности" по Кернбергу (1975; Kernberg, 1984,1992).
2Кернберг и другие (Kernberg, 1992) используют термин "истерический" для пациентов высокого уровня. "Истероид", "псевдоистерический младенец" ("pseu-dohysterical infantile") или "театральный" ("histrionic") — для пациентов от пограничного до психотического уровня.
3По этому отрывку можно судить, что Фрейд понимал некоторые негативные стороны патриархального уклада. В своей жизни он поощрял женщин к профессиональному росту и интеллектуальному равенству. Он надеялся, что посредством интерпретации зависти к пенису ему удастся подтолкнуть своих пациенток к осознанию того факта, что мужчины в действительности не обладают превосходством и подобная вера выдает инфантильные фантазии, которые могут быть проанализированы и отброшены. Обвинения некоторых последующих терапевтов-практиков в том, что те использовали идеи зависти к пенису, чтобы держать женщин в "надлежащей" домашней сфере, не могут быть справедливо отнесены на счет Фрейда. По поводу всего комплекса взглядов Фрейда на женщин смотрите глубокий комментарий Янг-Брюэля (Young-Braehl, 1990) со ссылками на первоисточники.
4Отреагирование (abreaction), катартическое восстановление репрессированных чувств, сопровождавших травму, было вновь открыто исследователями множественной личности и диссоциации. Их эволюция в технике была замечательным образом подобна эволюции Фрейда: в их ранних трудах подчеркивается значение работы, направленной на отреагирование, а в более современных статьях этот акцент не так выражен, и отреагирование рассматривается в контексте возможного повторного травмирования пациента, если при этом не уделяется должного внимания другим аспектам его функционирования (см. главу 15).
5В противоположность распространенному мнению, берущему начало в критических работах Masson'a (1984), Фрейд не был приверженцем идеи, что все сообщения о раннем соблазнениии являются искажениями фактов. Однако, в конечном итоге, он действительно отдавал приоритет процессу развития перед травматическим процессом, и репрессии перед диссоциацией, при их совместном влиянии на последующую терапевтическую историю.
6У истерических индивидуумов эти механизмы являются вторичными по отношению к другим механизмам, упомянутым здесь, тогда как у диссоциативных людей они имеют преимущественное значение. Проблема диагностики осложняется тем, что различные состояния сваливаются в одну кучу под вывеской истерии. Фрейд и многие последующие аналитики не проводили различия между пациентами, которых мы бы сейчас однозначно рассматривали как людей с множественной личностью, и теми, кто являются по сути театральными.
7Такой тип мышления (когда принадлежность к мужскому полу приравнивается к активности, а принадлежность к женскому полу — к пассивности, и, следовательно, напористая женщина проявляет "мужскую" сторону, а нежный мужчина — свою "женственность") был широко распространен в конце XIX века и нашел свое место во многих психоаналитических теориях (например, архитипы "аниму-са" и "анимы" Юнга [1954]). Такие идеи имеют некоторую универсальность (китайские Инь и Янь), но их применение к западной теории личности всегда было несколько проблематично. Привлекательной и талантливой истерической женщиной, мыслящей в этих терминах (с удручающе незначительными результатами) была психоаналитик Принцесса Мария Бонапарт (Bertin, 1982).
8Докторская диссертация моей бывшей студентки Шарон Гринфельд (Sharon Greenfield, 1991) содержала интервью с практиками, проводящими лечение женщин, предыдущие терапевты которых допускали сексуальные оргеагирования с ними. Она обнаружила, что в то время, как интервьюируемые терапевты-женщины считали своих предшественников нарциссическими и психопатами, терапевты-мужчины выражали некоторое сочувствие и понимание того, как мужчина, подвергшийся давлению сексуального соблазнения со стороны пациентки, забывал про профессиональную этику.