Файл: Адгезивные системы (по учебнику Николаева, Цепова).doc

3.4.3.7. Адгезивные системы

при пломбировании композитами

Слово «адгезия» происходит от латинского «adhaesio», что означает «при­липание», слипание поверхностей двух разнородных твердых или жидких тел.

В стоматологии выделяют два вида адгезии:

• механическую - за счет микромеханического сцепления материала с тканями зуба;

• химическую - за счет образования химической связи материала с денти­ ном и эмалью.

Сделанное в 1955 году Buonocore наблюдение, что адгезия пломбировоч­ного материала к поверхности зуба значительно улучшается, если эмаль предварительно обработать фосфорной кислотой, положило начало разра­ботке адгезивных методов реставрации зубов.

В настоящее время протравливание эмали и применение связующих (ад­гезивных) агентов считается обязательным условием при пломбировании композитными материалами. Невыполнение этих этапов приводит к нару­шению сцепления композита с тканями зуба, что проявляется возникнове­нием краевой щели, микробной инвазией и окрашиванием краев пломбы («течь шва»), повышенной послеоперативной чувствительностью, возник­новением т.н. рецидивного кариеса, а иногда - повреждением пульпы.

Не имея возможности подробно изложить историю развития адгезивной технологии, рассмотрим лишь современное состояние этого вопроса, наи­более распространенные и эффективные адгезивные системы.

Механизм сцепления композитов с поверхностью эмали.

Независимо от типа применяемого композитного материала необходимо проведение предварительного кислотного протравливания (кондициониро­вания) поверхности эмали. Оно производится путем нанесения на скошен-^НУЮ поверхность эмали жидкости или геля, основу которых составляет 35-37% раствор фосфорной кислоты. Реже применяется 10%-ный раствор ма-леиновой кислоты. Некоторые фирмы рекомендуют более слабые раство-Ры фосфорной кислоты, например протравочные гели фирмы *neraeus/Kulzer» «Gluma Etch 20 Gel» и «Esticid-20 FG» изготовлены на ос-

Часть 1. Лечение кариеса зубов с применением современных инструментов и пломбировочш ых материалов

нове 20%-ной фосфорной кислоты, «All-Etch» фирмы «Bisco» - на основе

---

10%-ной фосфорной кислоты. Кроме того, фирма «Bisco» выпускает про-] травочные гели с добавлением бактерицидного компонента - хлорида бен-залкония.

Время травления в зависимости от кислотной резистентности эмали со­ставляет 15-60 секунд. После этого протравливающий препарат смывается струей воды в течение 15-60 секунд. Затем эмаль тщательно высушивается воздухом. Правильно протравленная эмаль после высушивания утрачивает блеск, становится меловидно-белой.

Гели более удобны в работе, чем жидкие травящие составы. Благодаря специально подобранной консистенции они легко наносятся на ограни­ченные участки эмали вокруг препарированной полости. При этом исклю­чается попадание травящего средства на дентин и окружающую слизистую оболочку полости рта. Гель окрашен и помещен в прозрачную упаковку (шприц, полиэтиленовый флакон с канюлей для аппликации), что позво­ляет легко дозировать и контролировать качество нанесения и удаления его с поверхности эмали.

В то же время, жидкие протравливающие средства лучше проникают в ямки и фиссуры.

В результате кислотного протравливания с поверхности удаляются за­грязнения и часть эмали на глубину 5-10 мкм. Под воздействием кислот происходит растворение участков эмалевых призм, избирательное удале­ние из структуры эмали межпризменного вещества, вследствие чего она становится микрошероховатой. За счет этого значительно увеличивается активная поверхность сцепления с композитом и улучшается возможность соединения поверхностного слоя эмали с бонд-агентом.

Попадание слюны или крови на протравленную поверхность недопусти­мо. В таком случае травление необходимо повторить. Также запрещается обработка протравленной поверхности спиртом и эфиром, «ощупывание» ее инструментом.

Эмалевые бонд-агенты (эмалевые адгезивы) представляют собой смесь низковязких мономеров, способных проникать между призмами протрав­ленной эмали. По составу они напоминают полимерную матрицу компози­та (диакрилаты), гидрофобны (поэтому эмаль должна быть хорошо высу­шена!). Более низкая вязкость по сравнению с композитом обеспечивает хорошее проникновение бонд-агента в микропоры эмали. После его поли­меризации образуются отростки, проникающие в эмаль и способствующие микромеханическому сцеплению композита с ее поверхностью (рис. 65). С композитом бонд-агент образует химическую связь.

---

Механизмы сцепления композита с поверхностью дентина.

Дентинная адгезия представляет собой более сложную проблему.

Все первоначальные попытки создания дентинных адгезивов были не-

128

териалы

---

Глава 3. Итоматили! ичсилпе imywyw,.

композит

бонд-агент

удачными из-за того, что их раз­работка шла по пути совершен­ствования эмалевых бонд-аген­тов, которые по своей природе не могут образовывать прочную связь с дентином.

эмаль

Рис. 65. Схема соединения композита с поверхностью эмали с помощью бонд-агента

Работы по созданию дентин­ных адгезивов ведутся более 25 лет, но только в последние годы были достигнуты заметные ус­пехи и получены удовлетвори­тельные клинические результа­ты. Это стало возможным после тщательного изучения свойств дентина как ткани и его отличия от эмали.

Результатом этих исследований стало осмысление нескольких ключевых положений.

Во-первых, говоря об особенностях дентина, необходимо отметить, что природа его такова, что поверхность его всегда влажная, высушивание ее в клинических условиях практически неосуществимо. Это объясняется тем, что из-за движения жидкости в дентинных канальцах на поверхности ден­тина постоянно происходит обновление влаги. В связи с этим гидрофоб­ные эмалевые бонд-агенты и композиты фиксироваться к дентину не будут и как следствие - имеет место дебондинг (рассоединение материала и ден­тина), возникновение послеоперативной чувствительности, развитии дру­гих осложнений.

Таким образом, важнейшее требование, предъявляемое к дентинным ад-гезивам - они должны содержать гидрофильные вещества, способные сма­чивать поверхность дентина и проникать в дентинные канальцы.

Вторым важным фактором, определяющим механизм сцепления компо­зита с дентином, является смазанный слой (масляный, протертый, аморф­ный слой, smear layer). Он образуется вследствие инструментальной обра­ботки дентина и состоит и частиц гидроксиапатитов, разрушенных остат­ков отростков одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон. Толщина его равна примерно 5 мкм. Он закупоривает дентинные канальцы и покрывает, как прокладкой, здоровый, неинфицированный дентин.

Следовательно, дентинный адгезив должен воздействовать тем или иным образом на смазанный слой.

Третьим важнейшим фактором, повлиявшим на развитие учения о ден-тинной адгезии, явилась концепция полного протравливания («total etch»). Длительное время считалось, что попадание кислоты на поверхность ден­тина недопустимо, т.к. это приводит к раздражению и некрозу пульпы зуба.

---

129

Исследования японских ученых (T.Fusayama) показали, что воздействие слабых растворов кислот на поверхность дентина улучшает сцепление с ней дентинного адгезива. Раньше для протравливания (кондиционирова­ния) дентина в состав адгезивных систем включали растворы слабых кис­лот: полималеиновой, лимонной, ЭДТА. В настоящее время установлено, что 15-и секундная экспозиция 35-37%-ной фосфорной кислоты вызывает полное удаление «смазанного» слоя, раскрытие дентинных канальцев и де­минерализацию поверхностного слоя дентина, не оказывая при этом вред­ного воздействия на пульпу зуба.

Четвертым положением, раскрывающим механизм дентинной адгезии, является понятие о гибридном слое. Смола, входящая в дентинный адге-зив, проникает в дентинные канальцы, пространства, занятые ранее гидро-ксиапатитом, инкапсулирует коллагеновые волокна. После полимериза­ции образуется тонкий слой нового материала, состоящий из смолы и кол-лагеновых волокон дентина. Он и называется гибридным слоем. Сила сцепления его с поверхностью дентина очень велика. По данным литерату­ры, попытки намеренного разъединения приводили к разрушению самой структуры дентина. Гибридный слой не только обеспечивает надежную фиксацию композита к дентину, но также является эффективным защит­ным барьером против инвазии микроорганизмов и химических веществ в дентинные канальцы и полость зуба. Кроме того, он перекрывает движение одонтобластической жидкости в дентинных канальцад и предупреждает послеоперативную чувствительность. В литературе имеются сообщения об успешном использовании дентинных адгезивов для лечения гиперестезии твердых тканей зубов.

В настоящее время существует большое количество дентинных адгезив­ных систем. Химический состав и особенности каждой из них уникальны, однако механизмы их сцепления с дентином можно свести к трем различ­ным подходам:

1. Сцепление композита с поверхностью дентина достигается за счет сохранения и пропитывания адгезивом смазанного слоя. При этом способе смазанный слой пропитывается гидрофильными ма­ловязкими мономерами, он укрепляется и становится связующим звеном между дентином и композитом. Адгезия в данном случае возникает, с од­ной стороны, - за счет связи смазанного слоя со структурными элементами дентина, а с другой, - за счет химической связи адгезива с бонд-агентом и композитом (рис. 66).

---