Файл: Методичка Заболевания слизистой оболочки полости рта..doc

Можно выяснить, что появлению геморрагии на коже и слизистой полости рта часто предшествуют зудящие высыпания, имеющие вид не­больших уплотнений, узелков, пузырей, которые затем приобретают баг­ровый вид из-за пропитывания кровью. Кровоизлияния нередко имеют сливной характер, сопровождаются некрозом кожи и слизистой. Геморра­гическую сыпь следует искать над суставами, в которых развивается им­мунное воспаление с выраженной экссудацией. При геморрагическом васкулите следует обратить внимание на абдоминальные кризы с болями в животе, рвотой, жидким стулом, обильными кишечными кровотечения­ми. Как правило, поражаются сосуды почек. Геморрагии на коже и слизи­стых оболочках могут оставлять после себя длительно сохраняющуюся бурую пигментацию, которая периодически светлеет или темнеет. Исследование системы гемостаза не выявляет существенных отклонений от нормы.

Ангиоматозный тип кровоточивости следует заподозрить при упор­ных повторных кровотечениях одной-двух локализаций. Он выявляется при различных формах телеангиоэктазий (болезнь Рандю-Ослера-Вебера) и микроангиоматозах. Кровотечения возникают только из тех мест, где име­ются телеангиэктазы или ангионы (носовые, легочные и желудочно-ки­шечные геморрагии, реже гематурия). Существенных нарушений в систе­ме гемостаза при традиционных исследованиях не выявляется.

После анализа жалоб больного, анамнеза, учета фоновых и предшествующих заболеваний, определения типа кровоточивости следует перейти к дифференциальной диагностике отдельных форм геморрагических диате­зов Каждое из представленных в этой таблице заболеваний может быть обнаружено в случае возникновения кровотечения из органов или слизистой оболочки полости рта, что повышает роль стоматолога в диагно­стике этих заболеваний. Необходимо определить общие симптомы и пред­принять простейшие, не информативные лабораторные исследования.

Дифференциальная диагностика геморрагических диатезов

При диагностике гемофилии А — наиболее часто встречающейся врожденной коагулопатии, обусловленной дефицитом фактора VIII (антигемофильного глобулина), будет обязательно выявлен гематомный тип кровоточивости. Обратите внимание на характерное поражение суставов (гемартрозы), на кровоточивость при незначительной механической травме слизистой оболочки полости рта во время санации (при использовании слюноотсоса, применения пластинок, матриц, проведении коагуляции, ампутации пульпы). У больных гемофилией показаны девитальные мето­ды лечения пульпитов, предпочтительно использование безмышъяковистых препаратов.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. Больной И., 15 лет, поступил в клинику в связи с профузным кровотечением, продолжающимся в течение трех часов после экстракции нижней левой 6. Больной несколько бледен. Пульс 92 в минуту. Тоны сердца ясные, шу­мов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное, без хрипов. Живот безболезнен. Печень не увеличена, селезенка не прощупывается. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, сухая. Из лунки удален­ного зуба обильное кровотечение, несмотря на проведенную ранее там­понаду.

Анализ крови: эритроциты 3,9 х 1012 /л, гемоглобин 140 г/л, тром­боциты 250 х 109 /л. Время свертывания крови 33 мин. Длительность кро­вотечения по Дьоку — 3 минуты. В крови выявлен дефицит VIII фактора,

Поставьте клинический диагноз.

Назначьте лечение.

2. Больной С., 32 лет, обратился к врачу-стоматологу в связи с частыми повторными кровотечениями из полости рта, возникающими во время еды. Подобные кровотечения стал замечать в возрасте 16-17 лет. За последнее время они участились. На коже ушных раковин, на груди видны единичные высыпания синюшно-красного цвета, несколько бледне­ющие при надавливании, выступающие над поверхностью кожи, имею­щие диаметр от 2 до 5 мм и четкую границу. На слизистой щек, губ, дорзальной поверхности языка, имеются ангиоматозные разрастания раз­мером от 0,3 до 0,5 см в диаметре, темно-синего цвета. Одной из таких образований на слизистой нижней губы в настоящее время кровоточит.

Анализ крови: эритроциты 4,6 х 10¹² /л, гемоглобин 140 г/л, тром­боциты 300 х 10⁹ /л. Время свертывания крови 5 минут. Длительность кровотечения по Дьоку — 2 мин. 3 сек.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение больному.

3. Больная 23 лет жалуется на самопроизвольные кровотечения из десен. Отмечает повышенную утомляемость, сонливость. Росла здоровым ребенком, активно занималась физкультурой, имеет спортивный разряд. Последние 3-4 месяца появилась быстрая утомляемость, снизились спортивные показатели. Наряду с кровоточивостью десен отмечает появ­ление "синяков" на коже конечностей, что связывала с травмой спортив­ными снарядами во время тренировок. На слизистой оболочке полости рта имеются множественные петехиальные высыпания, десневой край отечен, цианотичен. На коже груди, живота петехиальная сыпь. Экхимозы на конечностях. Симптомы "щипка" и "жгута" положительны. Печень и селезенка не увеличены.

Анализ крови: эритроциты 4,0 х 10¹²/л, гемоглобин 135 г/л, тромбоциты 60 х 10⁹ /л. Время свертывания крови — 6 минут. Длитель­ность кровотечения по Дьюку - 9 минут. Ретракция кровяного сгустка через 24 часа — 25 %. В крови найдены антитела к тромбоцитам.

Поставьте диагноз.

Назначьте лечение.

Задание на дом:

Подготовьте материал занятия 15.

ЗАНЯТИЕ 15

ТЕМА: ПРЕДРАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: Овладеть диагностикой и методами лечения

предраковых заболеваний слизистой оболочки и красной каймы губ.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ ЗАНЯТИЯ.

1. Дайте определение предрака.

2. Опишите дополнительные методы обследования больного с предра­ковым заболеванием: прижизненная окраска, цитология, гистология.

3. Перечислите заболевания слизистой оболочки и красной каймы губ, относящиеся по классификации А.Л.Машкиллейсона к предраковым заболеваниям.

4. Перечислите характерные клинические симптомы эритроплазии (болезни Боуэна). Опишите гистологическую картину заболевания.

5. Опишите клинику абразивного хейлита Манганотти.

6. Перечислите клинические симптомы ограниченного предракового гиперкератоза красной каймы.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ.

Злокачественным изменениям всегда предшествует предрак. Пред­раковые заболевания отличаются от рака тем, что отсутствует один или более одного признака, которые в совокупности позволяют поставить диагноз рака.

С клинической точки зрения - предраком следует считать патологи­ческие процессы различной этиологии, которые предшествуют раку. Наи­более четко предраковые заболевания слизистой оболочки полости рта и губ представлены в классификации 1976 года,

Классификация предраковых заболеваний.

I. Облигатные предраковые заболевания.

1. Болезнь Боуэна (эритроплазия).

2. Бородавчатый предрак красной каймы.

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4. Ограниченный предраковый гиперкератоз красной каймы.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей

потенциальной злокачественностью.

1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозная.

2. Папиллома и папилломатоз неба.

3. Кожный рог.

4. Кератоакантома.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью.

1. Лейкоплакия плоская.

2. Хронические язвы.

3. Язвенные, и гиперкератотические формы красного плоского лишая и красной волчанки.

4. Хронические трещины губ.

5. Пострентгеновский хейлит.

6. Метеорологический и актинический хейлит.

Патоморфологическая характеристика I - III групп предраковых заболеваний слизистой оболочки полости рта и красной каймы.

I. Характерно наличие всех признаков внутриэпителиального рака.

Имеется нарушение процесса созревания эпителия, потеря поляр­ности базальных клеток, дисплазия, гаперхроматоз ядер, атипичное оро­говение, в том числе ороговение отдельных клеток, беспорядочность раз­меров, формы клеток и клеточных ядер. Митозы отличаются по виду, числу и локализации. Отмечается наличие инвазии эпителия.

II. Единичные или множественные невоспалительные пролифераты, без инфильтрующего роста, сопровождаются ороговением.

Возможны изменения, характерные для предрака первой группы, но нет анаплазии с атипией и инфильтрующего роста эпителия.

III. Неравномерная диффузная гиперплазия эпителия с ороговени­ем или без него, а также отдельные признаки нарушения созревания эпителия. В собственной слизистой — воспалительная инфильтрация клеточны­ми элементами.

Клиническими симптомами угрозы озлокачествления патологичес­кого процесса являются: увеличение очага поражения по площади, появ­ление неоднородности, шероховатости ороговевшего участка слизистой, формирование и уплотнение инфильтрата в подлежащих слоях.

При изъязвлении слизистой оболочки к тревожным симптомам сле­дует отнести:

• отсутствие эффекта противовоспалительной терапии протяжен­ностью более 10 дней;

• появление неровной поверхности дна язвы и кровоточивость при механическом раздражении тканей;

• расширение границ инфильтрата и его уплотнение, формирова­ние нависающего края над дном язвы, ороговение эпителия;

• интенсивное окрашивание эпителиального пласта альциановым синим;

• наличие в цитологическом препарате конгломератов эпителиаль­ных клеток с гигантскими гиперхромными ядрами.