Файл: MakMallin_R._Praktikum_po_kognitivnoi_terapii.doc

Ниже представлены четыре когнитивных метода оказания помощи клиентам в кризисном состоянии.

Метод 1.

Быстрый перцептивный сдвиг

Чтобы помочь своему клиенту осуществить резкий перцеп­тивный сдвиг, организуйте все для этого необходимое.

1. Четко идентифицируйте центральное представление, вызы­вающее кризис. Убедитесь, что клиент его хорошо понимает.

2. Укажите на то представление, которое, в случае, если клиент его примет, устранит кризисное состояние.

3. Не снижайте всевозможными успокаивающими процедура­ми уровень напряжения клиента до нулевого. Некоторое его снижение может быть необходимо, однако отдельные нега­тивные эмоции могут мотивировать клиента на реализацию сдвига.

4. Определите ключевое связующее представление, которое мо­жет помочь переключить клиента от старого восприятия к новому (см. главу 9). Таким мостиком должен быть образ, ценность или убеждение, прочно вживленный в опыт клиен­та. У них должна быть сильная позитивная валентность. Мо­стики должны строиться из опыта клиента, поскольку время не позволяет создавать абсолютно новые.

5. Противодействуйте любого рода уходам в сторону, которые может предпринять клиент, дабы избежать перцептивных изменений. Обратите особое внимание на отрицания, оправ­дания, отговорки, увертки и саботажи, настаивайте на изме­нениях. Возможно, в качестве руководства вам пригодится рабочий бланк «Перцептивный сдвиг» (табл. 7.1).

Метод 2.

Марафонный сеанс

В случае серьезного кризиса потратьте три-четыре часа для обучения клиента основным когнитивным методам. Не устраи­вайте больших перерывов. Устройте для клиента наводнение опровергающими техниками, повторяйте их, пока он не поймет, как их использовать. Терапевт должен оспорить ключевые дест­руктивные убеждения, вызывающие кризис, концентрируясь на представлениях «здесь и сейчас». Иногда с одним клиентом могут работать несколько терапевтов, тем самым увеличивая убеди­тельность контраргументов. Как и в других техниках кризисно­го вмешательства, терапевт должен представляться уверенным и надежным, чтобы внушить клиенту ощущение поддержки. Терапевт берет на себя контроль над сеансом и активно направ­ляет реакции клиента.

Метод 3.

Краткое когнитивное реструктурирование

Подготовьте серию вопросов, на которые должен ответить ваш клиент. Поддерживайте внимание клиента на содержании вопроса. Активно и целенаправленно помогайте своему клиенту сформировать эффективные ответы. Например:

• Что вы сейчас чувствуете?

• В какую ситуацию вы попали, которая окружает ваши эмоции?

• Что говорите вы себе в этой ситуации такого, что вас так расстраивает? • Какие еще мысли связаны с этим убеждением? ||

• Давайте посмотрим на каждую мысль снова и решим, верна ■«* она или нет. Будьте строги и реалистично объективны.

• Если мысль верна, какие конструктивные шаги вы могли бы предпринять прямо сейчас, чтобы изменить, избежать или справиться с ситуацией?

• Если мысль неверна, в чем ключевое заблуждение?

• Какие у вас есть доказательства «против»?

• Какие у вас есть самые сильные аргументы для оспаривания мысли?

• Какие практические методы вы могли бы использовать пря­мо сейчас, чтобы помочь себе убедиться в ложности мысли?

Метод 4.

Другие когнитивно ориентированные кризисные техники

Как и в других методах кризисного вмешательства, когни­тивный терапевт должен немедленно вмешаться в активной и директивной манере (Greenstone & Leviton, 1979, 1980, 1983; Rosenbluh, 1974). Некоторые техники KPT могут быть адапти­рованы к этому стилю.

1. Альтернативные установки и антикатастрофичное мыш­ление. Покажите клиенту менее гибельные альтернативы его страхам.

2. Преодолевающие утверждения. Дайте своему клиенту, на­ходящемуся в кризисе, серию утверждений, которые они мо­гут использовать, чтобы справиться с текущим кризисом. Например: «Печально, но не смертельно», «Не пытайся ре­шить все проблемы сразу, работай над этой», «Побалуй себя прямо сейчас», «Это не вопрос болезни или чувства вины, это вопрос поиска решения», «Я справлюсь с этим, как справ­лялся с другими кризисами в своей жизни».

3. Изменение ярлыков. Замените такие негативные ярлыки, как «плохой», «больной», «нервный срыв», «помешатель­ство», на нейтральные— «ошибочный», «расстроенный», «запутавшийся».

4. Рациональные убеждения. Направляйте свое вмешательство так, чтобы, скорее, помочь клиенту сформировать рацио­нальную оценку кризису, а не исправлять иррациональную.

5. Объективизация. Помогите клиенту отделить эмоции, свя­занные с кризисом, от объективной его оценки.

6. Здесь и сейчас. Сосредоточьтесь на текущем восприятии, а не его исторических корнях.

7. Мысленная ассертивность. Большинство клиентов в кризи­се ведут себя пассивно. Научите их, как можно ассертивно решить свои проблемы, работая с образами ассертивного пре­одоления.

8. Парадоксальные методы. В кризисных ситуациях избегай­те использования парадоксальных или сложных техник. Клиент уже и так запутан, и подобные техники могут еще больше сбить его с толку. Клиентам необходимы процедуры ясные, простые и легкие для запоминания.

Комментарий

Кризисное вмешательство нацелено на разрешение срочных проблем, а не на устранение всех дезадаптивных убеждений и поведения. Терапевт должен работать только с теми представ­лениями, которые обостряют текущую ситуацию. Позднее, пос­ле разрешения кризиса, терапевт может работать с фундамен­тальными центральными убеждениями, которые лежат в осно­ве кризиса.

Дополнительная информация

Есть только одна ссылка, которую я хочу привести в этой главе, потому что это единственное, что может понадобиться читателю. Франк Даттилио и Артур Фриман издали отличную книгу о когнитивных стра­тегиях при кризисном вмешательстве (Dattilio & Freeman, 1994). В кни­ге описаны исследования и практическое применение техник кризисно­го вмешательства в случаях панических расстройств, суицидов, депрес­сии, изнасилований, совращения малолетних, стихийных бедствий, семей в кризисе, избиений и многих других. В каждой главе читателю предоставляется обширный список литературы.

ТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЕЛЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Принципы

Существуют три базовые модели использования когнитивно-реструктурирующих техник с хронически психически больны­ми пациентами. Я кратко остановлюсь на первых двух и осталь­ную часть главы потрачу на описание третьей.

Модель редукции стресса

Различные когнитивные терапевты утверждают, что крити­ческие жизненные события, проинтерпретированные посред­ством дезадаптивных схем, приводят к стрессу и в некоторых случаях вызывают психотические эпизоды. Согласно этой тео­рии, если редуцировать стресс, то частота, интенсивность и про­должительность психотических симптомов также уменьшится, даже если биологический компонент останется неизменным. Различные методы, использовавшиеся терапевтами для сниже­ния стресса у клиентов, включают в себя: модификацию убежде­ний для уменьшения галлюцинаций и бреда; вербальное оспари­вание в помощь клиенту контролировать свой бред; рефокусиру-ющие техники, чтобы помочь клиенту сфокусировать внимание на других внешних и внутренних стимулах; реинтерпретация, которая помогает клиентам по-новому истолковать свой патоло­гический опыт; навыки совладания, такие, как моделирование, предупреждение реакции и приостановка мыслей; обучение не­бредовым ответным реакциям на конкретные социальные си­туации; повышение самоуважения, снижение сопутствующей тревожности и депрессии и обучение проверке реальности. Не­которые из этих техник были разработаны для невротичных клиентов и были перенесены на использование с тяжело психи­чески больными пациентами.

Модель реабилитации от когнитивного дефицита

Когнитивная и нейропсихологическая реабилитация в пос­леднее время стоят в центре исследовательского интереса. Тех­ники нацелены на помощь пациентам в приобретении навыков снижения когнитивного дефицита, который сопутствует их заболеванию. Специфические техники были разработаны для уве­личения объема внимания, концентрации, психомоторной ско­рости, когнитивной гибкости, улучшения обучаемости, фор­мирования понятий, слуха, когнитивного настроя и памяти. Многие техники изначально были разработаны для больных с повреждениями мозга, но недавно они были адаптированы для психотических пациентов (Jacobs, 1993).

Модель принятия-интеграции

Модель принятия-интеграции подчеркивает биохимическую основу психозов, но не утверждает определяющее значение внеш­него стресса, критических жизненных событий или когнитивно­го дефицита. Психозом считается заболевание мозга, с которым необходимо поступать так же, как и с любым подобным наруше­нием. Модель опирается на исследования, проведенные за по­следние 30 лет, которые подтверждают биохимическую этио­логию хронических психических заболеваний. В этих исследо­ваниях описываются генетические первопричины, подтвержда­ющиеся изучением близнецов, приемных детей и молекулярной биологии. Они также включают в себя открытия касательно гру­бых мозговых нарушений, таких как увеличение желудочков, мозговая асимметрия, легкие неврологические симптомы, вы­званные неадекватными внутриматочными условиями, и откло­няющиеся биохимические процессы (Carson & Sanislow, 1993; Maher, 1988).

Для модели принятия-интеграции безоговорочным является то, что тяжело психически больные (ТПБ) пациенты имеют ней­рохимическую недостаточность и что традиционные когнитив­ные процедуры, созданные главным образом для невротичных пациентов, вряд ли будут значимо на них воздействовать. Ког­нитивные вмешательства могут оказаться в некоторой степени полезными, но психотерапевтические попытки типа редукции стресса, модификации бреда или тренинга когнитивных навы­ков, скорее всего, не возымеют действия на основные проблемы пациента, потому что они по сути биохимические.

Принятие пациента — ключевой психотерапевтический по­стулат модели. Пациент должен знать, что у него серьезное био­химическое нарушение, и приспособить свою жизнь так, чтобы лучше справляться с эффектами заболевания. Часто приводится наиболее распространенный непсихиатрический пример — люди, больные диабетом, могут жить вполне нормальной жизнью, пока они признают у себя заболевание, принимают инсулин в соот­ветствии с назначениями и подбирают диету и стиль жизни. Если диабетик будет отрицать у себя болезнь, он окажется в серьезной опасности. Точно так же ТПБ-пациентам необходимо признать у себя психическое расстройство, принимать психотропные пре­параты и приспособить свою жизнь.

Чем сильнее бионеврологическое нарушение, тем больше не­обходимость принятия ТПБ-пациентом своего состояния. Целью терапии является не только параметр процесса редукции пси­хотической симптоматики (что часто справедливо для модели уязвимости-стресса), а, скорее, в конечном итоге проживание клиента в наименее ограничивающем окружении, которое толь­ко возможно. Идеальный исход для пациентов — это успешная интеграция с обществом без постоянной необходимости в госпи­тализации.

Метод

1. Систематично и целенаправленно расскажите клиенту о его психическом заболевании.

2. Задайтесь целью обучить его принятию, а не снимайте стресс. Уровень стресса не должен снижаться до нулевого, некото­рая доля стресса обеспечит мотивацию выхода из больницы.

3. Когда пациент готов к этому, скажите ему его диагноз и точ­но объясните, почему специалисты, работающие с ним, при­шли к такому диагнозу.

4. Каждому пациенту дайте пособие, состоящее из 8-10 стра­ниц и написанное специально для него, в котором бы описы­валось само заболевание, его возможные причины и что кон­кретно должно быть сделано, чтобы справиться с ним.

5. Требуйте от пациента посещения специальных занятий, на которых дается представление о медикаментах, психическом заболевании и о том, как распознать и справиться с симпто­мами.

6. Расскажите пациенту о том, какие убеждения приведут его выписке и возвращению к обществу, а какие — вредны для него и будут удерживать его в клинике. Используйте любой когнитивный подход, который будет способствовать рацио­нальному восприятию (Olevitch & Ellis, 1995).

7. Пригласите пациентов, принявших свое заболевание и ин­тегрировавшихся в общество, и попросите их поделиться тем, как они научились справляться с отрицанием.

8. Не стоит открыто противоречить отрицанию клиентом забо­левания, попросите его почитать о психических болезнях (Milton, Patwa & Hafner, 1978). Объясните, что это обязан­ность клиента, находясь в больнице, больше узнавать о пси­хических расстройствах и медикаментах, и что его выписка частично будет зависеть от того, насколько хорошо он усвоил материал.

9. Создайте терапевтическое общество с «когнитивной атмо­сферой», чтобы ускорить когнитивные изменения (Wright, 1996; Wright, Thase, Beck, & Ludgate, 1993).

10. Многие тяжело психически больные пациенты будут упорно отрицать любой намек на то, что они психически нездоровы. Любая неприкрытая попытка изменить эту когницию приво­дит к сильнейшей реакции — они могут уйти с терапии, вер-бально, а в некоторых случаях даже физически атаковать терапевта.