Файл: Лекция 4. ПСОРИАЗ. КРАСНЫЙ ПЛОСКИЙ ЛИШАЙ.doc

Псориаз – чешуйчатый лишай (Psoriasis vulgaris) – хронический рецидивирующий дерматоз мультифакториальной природы с полигенным типом наследования и выявленными антигенами гистосовместимости системы HLA класса I: HLA-В13, HLA-В17, HLA-Вw57, HLA-Cw6, что обуславливает гиперпролиферацию и нарушение дифференцировки кератиноцитов; проявляющийся появлением на коже эпидермодермальных папул розово-красногого цвета (симптом Пильного), склонных к слиянию с образованием бляшек различных размеров, покрытых серебристо-белыми чешуйками и корочками.

Псориаз – один из наиболее распространенных дерматозов, составляющий от 12 до 15% всех кожных заболеваний. Проблема псориаза в настоящее время становится особо актуальной, наблюдается рост заболеваемости, т.к. участились случаи возникновения тяжелых его форм, часто приводящих к инвалидности больного. Несмотря на многочисленные исследования как в нашей стране, так и за рубежом, этиология и патогенез псориаза до конца не установлен. Продолжается поиск новых средств и методов лечения псориаза, исследуются новые звенья этиопатогенеза этого дерматоза.

Псориазом страдают около 3% человечества. Одинаково болеют как мужчины, так и женщины.

Этиология и патогенез псориаза окончательно не выяснены. Существуют многочисленные гипотезы, которые объясняют причины его развития. Остановимся лишь на основных, наиболее вероятных этиопатогенетических моментах возникновения псориаза.

Вирусная терапия.

Подтверждением этой теории является обнаружение в пораженных тканях и органах элементарных телец и телец – включений, способность «возбудителя» культивироваться на курином эмбрионе, а также нередко имеет связь развитие дерматоза с очагами фокальной инфекции.

2. Теория наследственности.

Семейный псориаз наблюдается в 5-40% случаев и чаще. Имеются данные о заболевании псориазом в 2-3 и более поколениях. Полагают, что если у здоровых родителей ребенок болен псориазом, вероятность заболевания следующего составляет 17%. При наличии псориаза у одного из родителей вероятность развития псориаза у детей – 25%; при заболеваниях обоих родителей – 60-75%. Наследуется не сам псориаз, а предрасположенность к нему. В настоящее время установлен мультифакториальный характер заболевания.

3. Инфекционно-аллергическая теория.

Она подтверждается развитием псориаза после хронического тонзиллита, ангины, гриппа, пневмонии, обострения очагов инфекции; наличием высоких титров антистрептолизина и антистрептокиназы у больных псориазом, а также положительных кожных тестов к высоким разведениям стафило- и стрептоаллергенов.

По мнению авторов этой теории, псориаз возникает в результате проявления аллергической тканевой реакции организма на сложную структуру вирусов или микробных клеток стафилококков и стрептококков, либо на продукты их жизнедеятельности.

Неврогенная теория.

Основоположник отечественной дерматологии А.Г. Полотебнов считал псориаз одним из проявлений вазомоторного невроза, который развивается на фоне функциональной слабости нервной системы. Доказано частое возникновение псориаза после нервно-психической травмы, умственного переутомления, физического напряжения.

У ряда больных псориазом наблюдаются выраженные симптомы заболевания различных отделов нервной системы; выявлены неврозы, вегетодистонии, диэнцефалиты. Но в тоже время остается неясным такой вопрос: являются ли изменения нервной системы у больных псориазом причиной болезни или её следствием.

5. Теория нарушения обмена веществ.

При псориазе происходит нарушение в обмене белков, углеводов и особенно липидов, что приводит к развитию эндогенного токсикоза, нарушению процессов окисления липидов и микроциркуляции. Все это способствует возникновению патологических изменений в эпидермисе и дерме.

Псориаз называют своеобразным липоидозом кожи или холестериновым диатезом, что ещё раз подчеркивает важную патогенетическую роль липидного обмена в возникновении этого дерматоза.

6. Теория эндокринных нарушений. Она объясняет связь псориаза с различными нарушениями гормональных функций эндокриновых желёз.

7. Гуморальная теория.

Доказано нарушение гуморального и клеточного иммунитета, дисбаланс иммуноглобулинов.

Изложенные теории позволяют сказать, что псориаз – заболевание мультифакториальной природы, то есть в патогенезе заболевания участвуют различные механизмы и предрасполагающие факторы.

Классификация псориаза.

1. Вульгарный псориаз:

точечный (ps. punctata);
каплевидный (ps. guttata, или lenticularis);
монетовидный (ps. nummularis);
кольцевидный(ps. annularis, seu orbicularis);
фигурный или географический (ps. figurata, seu geographica).

2. Себорейный псориаз (ps. seborroica).

3. Экзематизированный псориаз (ps. eczematisata).

4. «Застарелый» псориаз (ps. invertata).

5. Псориаз ладоней и подошв (ps. palmarum et plantarum).

6. Артропатический псориаз (ps. artropatica):

а) по поражению суставов:

полиартрит;
олигоартрит;
моноартрит;
с наличием системных проявлений;

б) по клиническому течению:

латентный;
явный;
быстро (медленно) прогрессирующий;

в) по формам:

артралгическая;
синовиальная;
синовиально-костная;

г) по типам:

дистальный;
дистальный+сакроилеит;
дистальный+крупные суставы;
сакроилеит;
сакроилеит+артралгии;
сакроилеит+крупные суставы;
крупные+средние суставы;
крупные и дистальные суставы+сакроилеит;

д) по степени активности:

низкая; – средняя; – высокая; – ремиссия.

е) по функциональной способности больного:

сохранена;
нарушена;

а) профессиональная способность сохранена;

б) профессиональная способность утрачена;

в) утрачена способность к самообслуживанию;

ж) формы по рентгенологическим признакам:

воспалительная (псориатический полиартрит);
дегенеративно-дистрофическая (псориатический полиартроз);
артропатическая (псориатическая артропатия), смешанная или сочетанная (сочетание воспалительных и дегенеративно-дистрофических изменений).

Клинические атипичные формы псориаза.

Бородавчатый псориаз (ps. papillomatosa, seu verrucosa).
Устрицеобразный псориаз (ps. rupiosa).
Интертригинозный псориаз (ps. inversa, seu interversa s. plicarum).
Пустулезный псориаз (ps. pustulosa, seu suppurativa: тип Zumbusch и тип Barber).
Экссудативный псориаз (ps. exudativa, seu eczematisata).
Псориатическая эритродермия (eryhtrodermia psoriatica, seu ps. uninersalis)
Псориаз ногтей в виде трех форм:

точечная ониходистрофия (симптом «наперстка»);
онихогрифоз;
онихолизис.

Латентный псориаз (И.А. Чистякова).

Клиническая картина

Первичный морфологический элемент – папула розовато-красноватого и насыщенно-красного цвета. Папулы склонны к слиянию с образованием бляшек различных размеров.

Вторичные морфологические элементы – чешуйки, трещины, корочки. Различают 3 стадии псориаза: прогрессирующая, стационарная и регрессирующая.

Для прогрессирующей стадии псориаза характерно появление свежих высыпаний, выраженный периферический рост, пластинчатое шелушение по центральной части бляшки или папулы, возможен зуд. На этой стадии здоровая на вид кожа через 5-15 дней может отвечать на различные внешние раздражения (места инъекций, травм) высыпанием новых папул. Этот феномен называется изоморфной реакцией Кебнера.

При стационарной стадии свежие высыпания не появляются, периферический рост элементов отсутствует, окраска папул и бляшек становится более бледной, практически исчезает зуд, элементы полностью покрыты чешуйками. Однако рассасывание высыпных элементов не наблюдается.

При регрессирующей стадии отмечается уменьшение шелушения, дальнейшее побледнее высыпаний, постепенное их рассасывание. Процесс обратного развития обычно протекает от центра к периферии, редко наоборот – от периферии к центру. Вокруг папулы появляется ободок до 5-8 мм с кожной складчатостью рогового слоя, как бы атрофический (так называемый псевдоатрофический ободок Воронова).

Известно, что течение псориаза характеризуется сезонностью. Как правило, наиболее часто встречаются больные «зимними» формами с обострениями в осенне-зимнее время, гораздо реже – с «летними» формами. Однако в настоящее время сезонность этого заболевания как бы стушевалась. Все чаще госпитализируются больные со смешенными формами псориаза, рецидивирующего в любое время года.

Диагностика псориаза основана на:

– определении феноменов: «стеаринового пятна», терминальной пленки (в виду отсутствия зернистого слоя эпидермиса) и «кровяной росы» (А.Г. Полотебнова) или точечного кровотечения (Auspitz) методом поскабливания;

– определении изоморфной реакции Кебнера;

– визуальной оценке появления псевдоатрофического ободка Воронова.

Помимо типичной классической формы псориаза различают атипичные клинические разновидности: 1) экссудативный; 2) пятнистый; 3) себорейный; 4) застарелый; 5) бородавчатый; 6) раздраженный; 7) интертригинозный.

Себорейный псориаз наиболее труден для диагностики. Локализуется на себорейных участках кожи – волосистая часть головы, лица, ушные раковины, грудь, межлопаточная область. Появляются эритематозно-папулёзные элементы с обильным крупно пластинчатым шелушением.

Экссудативный (экзематозный) псориаз наблюдается у лиц с избыточной массой тела, с наличием диабета или при сниженной функции щитовидной железы. Локализация – крупные кожные складки, нижние конечности. Возникают очаги с нечеткими контурами, выраженной отечностью, обильными серозными или серозно-гнойными корками, возможно мокнутие.

Пятнистый псориаз чаще наблюдается у молодых женщин, некоторые авторы именуют его женским псориазом. На коже тела и конечностей появляются эритематозные пятна со слабо выраженной инфильтрацией, обильным шелушением.

Застарелый псориаз. При этой разновидности бляшки существуют очень длительное время, резко выражена инфильтрация, лихенизация и четко очерчены контуры. В результате длительного существования окраска очагов приобретает буроватый оттенок, поверхность папул гипертрофируется с образованием гиперкератоза и бородавчатых разрастаний – это бородавчатая разновидность псориаза.

Раздраженный псориаз возникает вследствие нерационального лечения, избыточной инсоляции, стрессовых ситуаций. Происходит бурное усиление воспалительной реакции. Высыпания становятся отечными, приобретают интенсивную окраску, склонны к слиянию с образованием эритродермии, становится положительным феномен Кебнера.

Интертригинозный псориаз располагается в крупных складках кожи и возникает у лиц, страдающих ожирением, сахарным диабетом, вегето-сосудистой дистонией. Возникают отечные эритематозно-папулезные очаги с мокнутием, эрозиями. Интертригинозный псориаз может напомнить кандидоз, эпидермофитию, рубромикоз.

Псориатическая артропатия

Эта форма псориаза является самой тяжелой и менее управляемой в плане лечения. По прочно установившейся традиции псориаз все ещё относится к кожным болезням, хотя установлена системность этого процесса и способность псориаза поражать не только кожу, но и внутренние органы, нервную систему и суставы.

Артропатический псориаз выявлен в среднем у 3-7% всех больных псориазом. Псориатическая артропатия может протекать доброкачественно по типу моноартрита, либо полиартрита, а у части больных приобретает характер тяжелого деструктивного полиартрита.

Псориатический артрит чаще возникает параллельно с кожными поражениями или несколько позже, в некоторых случаях он предшествует кожным эффлоресценциям. Поражение суставов начинается с дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп. Постепенно в процесс вовлекаются средние и крупные сочленения, включающие и позвоночник с развитием анкилозирующего спондилоартрита.

Существует несколько классификаций псориатической артропатии по клинико-анатомическим, рентгенологическим и функциональным характеристикам. Степень функциональной активности суставов характеризуется тремя стадиями: 1) минимальная – проявляется незначительными болями при движении. Утренняя скованность отсутствует или её длительность не превышает 30 мин. СОЭ не ускорена или не более 20 мм/час, температура тела нормальная. Экссудативные проявления в области суставов отсутствуют или едва выражены. Других воспалительных симптомов не выявлено; 2) умеренная боль в покое и при движении. Утренняя скованность продолжается в течение многих часов. В области суставов – выраженные стойкие экссудативные проявления. СОЭ выше 40 мм/час. Температура тела высокая.

Пустулёзный псориаз

Заболевание проявляется гнойными элементами поверхностного характера типа стрептостафилококкового импетиго. Различают 2 типа пустулезного псориаза:

тип Цумбуша – наличие диссеминированных пустулезных высыпаний на фоне характерных псориатических папул;
2) тип Барбера – пустулезный псориаз ладоней и подошв.

По характеру возникновения пустулезных высыпаний выделяют 2 формы пустулезного псориаза: 1) первичный или идиопатический, пустулёзный псориаз – протекает тяжело со злокачественным течением; 2) вторичный или доброкачественный.

Пустулёзный псориаз встречается редко. Основными факторами его развития являются: применение метотренсата, кортикостероидных гормонов, злоупотребление алкоголем. В гнойном содержимом пустул чаще обнаруживается золотистый стафилококк.

Псориатическая эритродермия

На формирование псориатической эритродермии оказывают влияние нервно-психические, травматические воздействия, нерациональное применение УФО, солнечного облучения, лекарственных препаратов, наружного лечения. При этом псориатические высыпания активизируются, приобретают насыщенную эритематозную окраску, образуя множественные фигуры слияния, а местами – сплошные диффузные участки, при которых становятся неразличимыми папулы и бляшки. Кожа тела и конечностей со значительной отечностью, напряжением, обильным шелушением. Правильной диагностике помогает в этом наличие отдельных типичных псориатических папул по периферии.

Псориаз ногтей

Клинические изменения выражены в двух формах: точечной и диффузной. При точечной форме ногтевые пластинки напоминают поверхность наперстка. Диффузное изменение ногтевых пластинок имеет различную степень выраженности клинической патологии от минимальных (помутнение ногтевой пластинки, изменение цвета на грязно-серый) до значительных (атрофические или гипертрофические изменения либо подногтевые геморрагии.

Поражение ногтей может быть первым проявлением псориаза.