Файл: Фонд обязательного медицинского страхования РФ ( Теоретические и организационно-правовые основы Федерального фонда обязательного медицинского страхования ).pdf

1.2 Роль и финансовые ресурсы фондов обязательного медицинского страхования

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

Обязательное медицинское страхование – это составная часть государственного социального страхования, которая обеспечивает всем гражданам Российской Федерации одинаковые возможности в получении медицинской и лекарственной помощи^[5].

Основной нормативно-правовой акт, который регулирует финансирование ОМС – это 326-ФЗ от 29. 11. 2010 года “Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326), а именно Глава 5.

Частные положения содержатся в следующих НПА:

• Глава 34 НК РФ (о порядке, сроках уплаты, размерах перечислений на ОМС за работающих граждан, в том числе, по пониженным тарифам для некоторых категорий плательщиков);
• ФЗ № 354 от 30. 11. 2011 года “О размере…” (о том, как рассчитывается тариф страхового платежа на медицинское страхование за неработающих граждан);
• Приказ Минздрава № 182н от 30. 04. 2013 года “Об утверждении…” (о форме справки, который предоставляют страхователи ежеквартально о начисленных и уплаченных страховых взносах за неработающих граждан);
• Приказ ФФОМС № 229 от 1. 12. 2010 года “Об утверждении…” (об унифицированной форме акта, который составляется должностными лицами ФФОМС или территориальных фондов при нарушении законодательства РФ в части финансового обеспечения обязательного медицинского страхования);
• Приложение к Приказу Минздравсоцразвития № 1229н от 30. 12. 2010 года “Об утверждении…” (о порядке расходования средств нормированного страхового запаса, предусмотренного в составе расходов бюджета ФФОМС);
• иные федеральные и региональные нормативно-правовые акты о финансовом обеспечении ОМС.

Система медицинского страхования получает финансовое обеспечение из источников, указанных в стат. 21 ФЗ № 326, а именно:

---

• страховые взносы, уплачиваемые страхователями за нетрудящихся и трудящихся граждан (основной источник);
• неустойка за просрочку уплаты обязательных платежей, взимаемая в порядке, установленным в ч. 2 – ч. 10 стат. 25 ФЗ № 326 (в случае просрочки уплаты взносов за неработающих граждан) и в порядке, установленным стат. 75 НК РФ и другими положениями налогового законодательства (за работающих граждан)^[6];
• недоимки по страховым взносам (задолженности);
• штрафы за неисполнение обязанностей страхователя по своевременному перечислению в бюджет сумм обязательных платежей, налагаемые в порядке, установленным Главой 16 НК РФ (в отношении взносов за работающее население) и ч. 11 стат. 25 ФЗ № 326 (за неработающее население);
• доходы, которые были получены от вложения временно свободных средств бюджетов ФФОМС и региональных фондов медицинского страхования в различные инвестиционные инструменты в порядке, утвержденным Постановлением Правительства № 1225 от 31. 12. 2010 года “О размещении…”;
• субсидии из государственного бюджета, предоставляемые Федеральному фонду в целях компенсирования недополученных доходов в связи с установлением для некоторых категорий плательщиков пониженных тарифов согласно ст. 427 НК РФ;
• платежи, поступающие из региональных бюджетов, на дополнительное финансирование реализации территориальных программ ОМС (п. 3 ч. 4 ст. 26 ФЗ № 326);
• платежи из региональных бюджетов в пользу территориальных фондов ОМС на финансирование дополнительных видов и условий оказания медпомощи, не предусмотренных базовой программой медицинского страхования (п. 4 ч. 4 ст. 26 ФЗ № 326);
• прочие источники, не запрещенные российским законодательством.

В России финансовое обеспечение медицинского страхования осуществляется в основном за счет страховых взносов. Порядок, условия, сроки их уплаты отличаются в зависимости от категории страхователя.

На основании п. 2 ч. 2 ст. 17 ФЗ № 326, уплату осуществляют страхователи.

Страхователями признаются:

• в отношении работающего населения — юридические, физические лица и ИП, которые производят выплату вознаграждений за труд в пользу физических лиц (работодатели);
• в отношении неработающих граждан — территориальные органы Минздрава;
• в отношении лиц, занимающихся частной практикой (ИП, медиаторы, арбитражные управляющие, патентные поверенные и др.) – сами эти частно-практикующие лица.

Размеры платежей за медицинское страхование зависят от категории страхователя и определяются:

---

• стат. 425 НК РФ;
• стат. 430 НК РФ;
• стат. 23 ФЗ № 326.

Так, если страхователем является юридическое, физическое лицо или ИП, выплачивающее заработную плату в пользу своих работников, то размер определяется согласно п. 3 ч. 2 ст. 425 НК РФ и составляет 5,1 % от базы, определенной согласно ст. 421 НК РФ (проще говоря, 5,1 % от заработной платы каждого работника).

Если страхователь – индивидуальный предприниматель или иное частно-практикующее лицо, то он уплачивает:

• страховые взносы за своих работников по тарифу 5,1 % от их заработной платы (в случае, если у него есть наемные рабочие);
• и плюс платежи “за себя” в фиксированном размере, установленным ст. 430 НК РФ – 5840 рублей за 2018 год, 6884 – за 2019 год и 8426 – за 2020 год.

Если страхователь – территориальный орган Минздрава, то им уплачиваются средства за неработающее население на медицинское страхование до 28-го числа каждого месяца в размере 1/ 12 от объема финансового обеспечения, предусмотренного соответствующим законом субъекта РФ о бюджете на очередной год и плановый период.

Годовой объем финансового обеспечения на медицинское страхование рассчитывается по формуле:

18864,60 * КД * КУ *ЧНЛ, где

КД – коэффициент дифференциации,  зависит от конкретного региона, см. Приложение 7 к ФЗ № 433 от 28. 11. 2018 года “О бюджете…”;

КУ – коэффициент удорожания медицинских услуг, урегулирован ч. 3 ст. 7 ФЗ № 433;

ЧНЛ – численность неработающих лиц в субъекте РФ на 1 января прошлого года^[7]

В отношении страховых взносов ИП на медицинское страхование “за себя” ничего считать не нужно, так как они платят фиксированную сумму (см. выше).

Расчет взносов за наемного работника производится за каждый месяц года следующим образом (на примере размера взносов за март какого-либо года):

• определяется сумма заработной платы работника за прошлые и текущий месяцы года (январь, февраль и март);
• указанная сумма умножается на 5,1 %;
• из полученного значения отнимаются уже перечисленные в бюджет страховые взносы на медицинское страхование за предыдущие месяцы этого года, не включая текущий – то есть за январь и февраль.

Финансовое обеспечение ОМС распределяется согласно различным договорам (см., например, стат. 38 и 39 ФЗ № 326) между субъектами – страховыми медорганизациями, больницами, клиниками, территориальными фондами и др.

Средства медицинского страхования особо нигде не аккумулируются, а находятся в постоянном движении между субъектами ОМС:

---

• изначально средства медицинского страхования поступают в финансовое обеспечение Федерального ФОМС (ч. 1 ст. 26 ФЗ № 326);
• далее Федеральный фонд исполняет свои расходные обязательства – в частности, предоставляет денежные средства региональным фондам для реализации ими территориальных программ медицинского страхования;
• региональные фонды также получают доходы (ч. 4 ст. 26 ФЗ № 326) и исполняют расходные обязательства (ч. 5 ст. 26 ФЗ № 326) – в частности, передают денежные средства страховой медицинской организации по договору о финансовом обеспечении;
• страховая медорганизация формирует свой бюджет (стат. 28 ФЗ № 326);
• страховая медорганизация платит деньги по договору на оказание и оплату медпомощи больницам и клиникам.

Средства страховой медорганизации формируются из (стат. 28 ФЗ № 326):

• субвенций, которые поступили от регионального фонда согласно договору, заключенному в порядке, предусмотренным стат. 38 ФЗ № 326;
• штрафов, примененных к больницам и клиникам в результате осуществления контроля за сроками, качеством и условиями предоставления медицинской помощи в соответствии со ст. 41 ФЗ № 326;
• денег, полученных в результате предъявленных регрессных требований к причинителям вреда здоровью застрахованного лица (стат. 31 ФЗ № 326);
• собственных средств страховой медорганизации (ч .4 стат. 28 ФЗ № 326).

Финансовое обеспечение лечения застрахованного лица осуществляет страховая медорганизация на основе заключенного с клиникой договора по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава № 1355н от 24. 12. 2012 года “Об утверждении…”.

Оплата осуществляется на основании реестра счетов, предоставленных медорганизацией, по форме, утвержденной Письмом ФФОМС № 9161/30-1/и от 30. 12. 2011 года “О направлении…”.

В отличие от финансового обеспечения ОМС, финансовое обеспечение ДМС осуществляется в основном за счет страховых премий, уплаченных страхователями. Также могут быть и иные источники:

• средства страховых резервов;
• собственный капитал страховщика;
• заемные средства, полученные страховой компанией от банков и иных кредиторов.

Итак, финансовое обеспечение ОМС осуществляется в соответствии с ФЗ № 326 и предусматривает множество различных источников.

Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Финансово - экономическую деятельность фондов ОМС представляется возможным оценить с помощью анализа доходов и расходов бюджетов фондов.

---

Глава 2. Анализ системы финансирования в здравоохранении

2.1 Фонд обязательного медицинского страхования в РФ в сравнении с ФОМС Германии

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования принимает участие в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, аккумулирует и управляет средствами обязательного медицинского страхования, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Министерством здравоохранения Российской Федерации, осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основными задачами Федерального фонда обязательного медицинского страхования являются:

 Финансовое обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в целях, предусмотренных Законом Российской Федерации №326-ФЗ от 29 ноября 2010 года «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

 Обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

 Аккумулирование финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

На бумаге российская служба здравоохранения свободна для всех. На практике сложная система обязательного медицинского страхования плюс низкая заработная плата для врачей и медсестер означает, что без существенных взятки получение достойного уровня ухода за пределами лучших частных клиник практически невозможно. Ужасный случай в декабре, когда врач в Белгороде ударил пациента в лицо, который упал на пол и впоследствии умер, положил внимание на плохую заботу, которую получают многие россияне^[8].

---