Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования.pdf

Населению требуются дополнительные объемы медицинской помощи, и граждане обращаются к врачам, используя собственные средства за дополнительными медицинскими и сервисными услугами. Способы оплаты таких услуг могут быть разными: через заключенный со страховой медицинской организацией (СМО) договор добровольного медицинского страхования (ДМС), через договор платных услуг, заключенный непосредственно с медицинской организацией, нередки и теневые платежи, минуя кассу, непосредственно в карман врача.

Однако, нельзя считать, что ДМС и платные услуги – это взаимозаменяемые способы решения проблем со здоровьем^[22]. Клиенту, застрахованному по договору ДМС, со стороны СМО гарантируется текущий контроль качества оказываемых медицинских услуг и профессиональный контроль выполнения других условий договора оказания.

Договор ДМС может заключаться как в пользу одного человека, так и пользу группы лиц. Коллективное ДМС в Российской Федерации в настоящее время является преобладающим. Основная причина этого в том, что стоимость полноценного классического индивидуального договора ДМС достаточно высокая и поэтому пока недоступна для большинства рядовых граждан.

Таким образом, сегодня ДМС предусматривает предоставление не только дополнительных сервисных и медицинских услуг сверх базовой программы ОМС, но и очень часто фактически заменяет собой ОМС. Сделать ДМС более привлекательным для рядовых граждан и финансово более доступным как раз и призваны программы добровольного медицинского страхования, получившиеся общее название «ОМС +».

Страховая услуга «ОМС+». Данная услуга предусматривает дополнительный взнос со стороны граждан в зависимости от выбранных услуг. Стоимость будет значительно дешевле, чем ДМС. Этого связано с тем, что работающие граждане уже и так платят страховые взносы.

С точки зрения страховой компании - надо работать над повышением качества услуг, чтобы клиент осознанно выбирал именно эту компанию в качестве страховщика «ОМС+». Конкуренция между СМО приведет к повышению контроля качества медицинских услуг .

С точки зрения клиента – необходима максимальная наполненность и возможность выбора, а также удобство пользования и доступность медицинских услуг.

Для повышения экономической доступности услуг по программам «ОМС плюс» тарифы медицинских и сервисных услуг, входящих в программы, планируются устанавливать едиными для всех медицинских организаций, предоставляющих данные услуги на территории субъекта Российской Федерации. Едиными на территории субъекта Российской Федерации должны быть и размеры страховых взносов на дополнительное медицинское страхование «ОМС плюс» для страхователей. Такое регулирование тарифов на уровне субъекта РФ еще одно отличие «ОМС плюс» от классического ДМС.

---

То есть страховые взносы по «ОМС+» будут выплачиваться по такому же принципу, как и за ОМС.

Если гражданин выбрал минимальный перечень услуг, то он будет оплачивать 10 000 рублей.

Рассчитаем единую тарифную ставку (страховой взнос) на оплату «ОМС+» страхователем.

Средняя заработная плата по России – 36 000 рублей. Ежегодная оплата бюджетного пакета «ОМС+» - 10 000 рублей. Ежемесячная оплата – 833 рубля.

36 000 – 100%

833 – х

(833 * 100) / 36 000 = 2,3 (тарифная ставка за бюджетный пакет) Ежегодная оплата полного пакета услуг «ОМС+» - 20 000 рублей. Ежемесячная оплата – 1 667 рубля.

36 000 – 100%

1 667 – х

( 1 667 * 100) / 36 000 = 4,63(тарифная ставка за полный пакет) Рассчитаем предполагаемый доход в Санкт-Петербурге: Средняя заработная плата в Санкт-Петербурге – 47 тыс.руб.

Численность застрахованных лиц: 5 527 485 чел.

Число работающих граждан: 2 763 742 чел.

Допустим 20% согласятся доплатить за «ОМС+» - 552 748 чел. Предполагаемый доход (если брать ставку 3%)

47 000 х 0,03 х 12 = 16 920 рублей( за одного работника)

16 920 х 552 748 = 9 352 496,2 тыс.руб(за 20% работников)

Предположим ,что из 20%( 552 748 чел.) реально обратятся 75 % (414 561 чел.)

Себестоимость оказания услуг – 9 000 рублей. Предполагаемые расходы(выплаты)

414 561 х 9 500 = 3 938 329,5 тыс.руб.

Экономический эффект: 9 352 496,2 – 3 938 329,5 = 5 414 166,7 тыс.руб

После проведенного анализа можно сказать, что «ОМС+» достаточно привлекателен для страховых компаний, а также для клиентов в связи с небольшой стоимостью.

Третий способ затрагивает организационную деятельность в государственных поликлиниках.

Для устранения данной проблемы необходимо реорганизовать деятельность поликлиник, используя проект «Бережливая поликлиника». В рамках этого проекта перестраивается работа медучреждений: вводится новая логика приема посетителей, работы врачей, больные и здоровые пациенты распределяются по разным коридорам. В холле не должно быть застекленных кабинок с маленькими окошками. Пациентов и сотрудников регистратуры разделяет лишь стойка высотой по пояс. Это называется "организация работы регистратуры по открытому типу": так коммуникация между посетителями и персоналом складывается легче. С данным изменением оформление и ожидание в регистратуре сократится за значительное количество времени. Рядом с регистратурой — комната с операторами, которые принимают телефонные звонки. За работой колл-центра пациент может наблюдать через круглое окошко-иллюминатор.

Суть "Бережливой поликлиники" — в сбережении ресурсов, времени и нервов всех участников процесса. Для этого разработана новая логика приема и распределения посетителей, работы врачей и лабораторий, больные и здоровые пациенты — разведены по разным коридорам. Слово "бережливая" заимствовано из западной концепции "бережливого производства", направленной на устранение всех видов потерь. Посетителей разделяют на больных, которым нужна неотложная помощь, на тех, кто пришел в плановом порядке — по записи, на тех, кто за профилактической прививкой, и на тех, кто "только за справкой". В обычной поликлинике все эти пациенты стоят в одной очереди.

---

Подобный проект был реализован в Нижегородской области.

Для участия в программе были выбраны 5 медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь: 3 взрослые (ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 7 Нижегородского района», ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 12» (поликлиника № 1) и ГБУЗ НО «Сергачская ЦРБ») и 2 детские поликлиники (ГБУЗ НО «Детская городская поликлиника № 39 Советского района» и детская поликлиника ГБУЗ НО «Сосновская ЦРБ»), причем важным стало то, что 2 медицинские организации представляли районы области. Руководители всех медицинских учреждений при вступлении в проект высказали непосредственную заинтересованность как свою, так и трудовых коллективов, в реализации современных подходов к организации первичной медико- санитарной помощи на принципах бережливого производства.

Наглядным примером эффективности примененных подходов (даже на фоне ведущихся ремонтных работ и перестройки деятельности медицинских учреждений) стали следующие промежуточные результаты, в том числе подтвержденные данными еженедельного анкетирования граждан:

1. Сокращение времени ожидания, потраченного пациентами на получение информации в регистратуре или запись к врачу, а также непосредственного получения медицинских услуг (так, с мая по сентябрь 2017 года, по итогам анкетирования пациентов ГБУЗ НО «Городская поликлиника № 7 Нижегородского района», доля респондентов, потративших на получение информации или запись к врачу менее 10 минут, выросла с 8,5 до 83%).
2. Удовлетворенность большинством опрошенных режимом работы участковых врачей и узких специалистов (если в начале проекта среди родителей, посетивших детскую поликлинику ГБУЗ НО

«Сосновская ЦРБ», доли соответствующих ответов респондентов составляли 47,5 и 35% соответственно, то в сентябре 2017 года удовлетворенность режимом работы участковых врачей и узких специалистов составила 60%.

1. Обеспечение равномерного сбалансированного распределения функциональных обязанностей между врачами и средним медперсоналом, а также распределения функций персонала внутри отдельных структурных подразделений (например, регистратуры, клинической лаборатории и др.).
2. Выделение службы неотложной медицинской помощи и доврачебного приема с целью высвобождения рабочего времени участковых врачей.
3. Активизация процессов информатизации в здравоохранении (автоматизация рабочих мест, обучение персонала, популяризация возможности записи к врачу по сети Интернет).
4. Стандартизация лечебно-диагностических процессов на базе

---

«лучших практик» и снижение их вариабельности.

1. Эффективное использование площади медицинских организаций.
2. Наглядность организации лечебно-диагностических процессов как для пациентов, так и для специалистов и руководителей медицинских организаций.
3. Формирование компетенций персонала медицинских организаций по быстрому выявлению проблем и их устранению.

Главный вывод по результатам внедрения принципов бережливого производства – это то, что процесс можно начать, но нельзя закончить!

Вовлеченность людей (сотрудников и пациентов) в дело улучшения организации труда, очевидные материальные и моральные стимулы для повышения качества оказания медицинской помощи должны стать не кампанией, а постоянным движением, обеспечивающим перманентное совершенствование отечественного здравоохранения.

Для разделения потоков в холле были установлены информационные стенды, инфоматы. Указателями на стенах и специальных стойках обозначены нужные отделения. Растерявшемуся человеку показывают дорогу администраторы — специалисты, которые работают в залах, коридорах отделений. Они также могут записать на прием через рабочий планшет или инфомат. Раньше таких сотрудников в поликлинике не было, а были только специализированные аппараты. Блок неотложной помощи, куда направляются пациенты с жалобами на здоровье, расположен в центре поликлиники, недалеко от входных дверей. Это единственное место, где есть живая очередь.

Перестановка поликлиники должна быть тотальная. Для каждой категории посетителей свой отдельный вход, отдельный гардероб, регистратура и электронная очередь. Больные пациенты не должны находится рядом со здоровыми. Сложность перехода на данную программу заключается, что необходимо провести обучение персонала, потому что появятся новые технологии и будет совершенно другой процесс работы^[23].

Федеральный бюджет в ближайшие три года будет ежегодно выделять по 10 млрд рублей регионам РФ на реконструкцию и оснащение поликлиник^[24]. На эти деньги можно не просто провести реконструкцию, но и полностью реорганизовать деятельность поликлиник.

Заключение

Обязательное медицинское страхование является одной из форм социальной защиты граждан. Оно призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь в гарантированном объеме и качестве при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Цель ОМС - гарантировать гражданам при наступлении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия, а также повысить заинтересованность страхователя и застрахованного в повышении уровня здоровья.

---

В последнее время значительно обновлена законодательная база в сфере здравоохранения, ОМС, обращения лекарственных средств, борьбы с курением. Реализованы программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации.

Перечень важнейших проблем в сфере обязательного медицинского страхования:

1)Отсутствие должного финансирования.

2)Отсутствие должной (качественной) медицинской помощи.

3)Организационная проблема.

Существует ряд способов по повышению эффективности ОМС:

Первый способ непосредственно связан со слабым финансированием со стороны государства.

Для решения конкретной проблемы был разработан проект Правительства Российской Федерации по увеличению финансирования в отрасли здравоохранения. В изложении инновационного развития сказано, что вследствие высокого темпа роста экономики страны, ожидается весомое расходование средств на здравоохранение со стороны государства и частных сектора. Расходы государства в сферу здравоохранения увеличатся с 3,8 до 5,0% ВВП, а частные расходы достигнут 1,1-1,5 % ВВП.

Второй способ связан с улучшением качества медицинских услуг и контроля за ним со стороны страховых компаний. В объем государственных гарантий входит бесплатная для граждан медицинская помощь, оказываемая за счет средств бюджетов всех уровней, а также медицинская помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования за счет средств ОМС.

Страховая услуга «ОМС+». Данная услуга предусматривает дополнительный взнос со стороны граждан в зависимости от выбранных услуг. Стоимость будет значительно дешевле, чем ДМС.

Третий способ затрагивает организационную деятельность в государственных поликлиниках.

Для устранения данной проблемы необходимо реорганизовать деятельность поликлиник, используя проект «Бережливая поликлиника». Суть "Бережливой поликлиники" — в сбережении ресурсов, времени и нервов всех участников процесса. Для этого разработана новая логика приема и распределения посетителей, работы врачей и лабораторий, больные и здоровые пациенты — разведены по разным коридорам.

Главный вывод по результатам внедрения принципов бережливого производства – это то, что процесс можно начать, но нельзя закончить!

Вовлеченность людей (сотрудников и пациентов) в дело улучшения организации труда, очевидные материальные и моральные стимулы для повышения качества оказания медицинской помощи должны стать не кампанией, а постоянным движением, обеспечивающим перманентное совершенствование отечественного здравоохранения.

---