Файл: Фонд обязательного медицинского страхования РФ (Основные положения о фонде ОМС РФ).pdf

-  участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

-  ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий год и о его исполнении.

Управление Федеральным фондом осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - директором.

К компетенции правления Федерального фонда относится решение следующих вопросов:

-  утверждение перспективных планов работы Федерального фонда; -  рассмотрение проектов бюджета Федерального фонда и отчетов о его исполнении, утверждение годовых отчетов о результатах деятельности Федерального фонда;

-  определение направлений и порядка использования доходов Федерального фонда, в том числе полученных от использования временно свободных средств и нормированного страхового запаса, а также порядка покрытия убытков;

-  утверждение порядка направления финансовых средств на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, на выполнение целевых программ по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

-  рассмотрение проектов базовой программы обязательного медицинского страхования и предложений о тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

-  рассмотрение разрабатываемых Федеральным фондом проектов нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования;

-  принятие решений о внесении в установленном порядке предложений по определению норматива средств на содержание Федерального фонда, о рекомендациях по определению норматива средств на содержание территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций;

-  формирование ревизионной комиссии;

Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Правление Федерального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности Федерального фонда, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию. Отчет о результатах этой проверки представляется в Правительство РФ.

Состав правления Федерального фонда в количестве 11 человек утверждается Правительством РФ. Срок полномочий правления 3 года.

Правление возглавляет председатель, который имеет 1 заместителя. В состав правления входит по должности директор Федерального фонда. Решение правления принимается простым большинством голосов присутствующих на заседании членов правления. Заседания правления проводятся не реже 1 раза в 3 месяца.

2.2 Территориальный фонд ОМС

Порядок создания и деятельности ТФОМС регламентируется Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд является юридическим лицом и осуществляет свою деятельность в соответствии с законами РФ. Это самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, подотчетное органам представительной и исполнительной власти. Территориальный фонд освобожден от уплаты налогов по доходам от основной деятельности.

Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекции, возглавляемой исполнительным директором.

Состав правления утверждается органами законодательной власти территорий. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор назначается администрацией территории.

Для выполнения своих задач ТФОМС может создавать в городах и районах филиалы, которые осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением, утверждаемым исполнительным директором Территориального фонда.   

Основными задачами ТФОМС являются:

- обеспечение реализации закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

- обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования - достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Для выполнения этих задач ТФОМС наделен рядом функций, наиболее значимые из которых следующие:

- аккумулирование финансовых средств на ОМС;

- осуществление финансирования ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, заключившими договоры ОМС;

- осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы ОМС;

- разработка территориальных правил ОМС;

- выравнивание финансовых ресурсов городов, направляемых для проведения ОМС;

- согласование совместно с органами государственного управления, профессиональными медицинскими ассоциациями тарификации стоимости медицинской помощи и территориальной программы ОМС;

- контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе ОМС.

Особенности формирования бюджета территориального фонда ОМС и его использования в настоящее время сталкивается с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами, основными из которых являются:

- недостаточный тариф страховых взносов;

- неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц;

- прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты);

- низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования;

- нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС;

- неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов;

- задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между субъектами Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования;

- медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта”.

Расходы бюджета территориального ФОМС включают:

- финансирование региональных программ обязательного медицинского страхования;

- формирование нормированного страхового запаса;

- финансирование целевых программ по видам помощи, входящим в программу обязательного медицинского страхования содержание Фонда и его филиалов;

- финансирование отдельных мероприятий по здравоохранению;

- приобретение медицинского оборудования для лечебно- профилактических учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования прочие расходы.

Движение финансовых средств Территориального фонда ОМС^[7]:

Контроль за деятельностью Территориального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже оного раза в год, назначает аудиторскую проверку деятельности ТФОМС, осуществляемую специализированной организацией, имеющей соответствующую лицензию.

Отчет о результатах этой проверки представляется органам исполнительной и представительной власти.    

 Отчет о доходах и использовании средств ТФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации.

2.3 Основные проблемы развития фондов ОМС

В последние годы пристальное внимание российских граждан привлекает медицинское страхование. Данный вопрос так же обсуждают органы исполнительной и законодательной власти.

Обязательное медицинское страхование имеет ряд проблем, рассмотрим экономическую проблему, которая является в настоящее время одной из главных.

Недостаточное поступление денежных ресурсов в систему ОМС приводит к дисбалансу финансовых возможностей при формировании базисной программы ОМС по ее финансированию, что, в свою очередь, ведет к увеличению неформальных платежей населения.

На сегодняшний день существует острая необходимость выравнивания возможностей субъектов Федерации в реализации программы обязательного медицинского страхования, которая требует большей централизации денежных ресурсов для дальнейшего их распределения между нуждающимися в дотационных регионах.

Внедрение единого общественного налога как механизма сбора средств в системе страхования приводит с одной стороны, к росту численности собираемых в виде налога денежных ресурсов, с другой стороны, теряется сама мысль страхования: страховой взнос заменен налоговым платежом нанимателей, собственно, что ликвидирует роль людей в страховании. Застрахованные, из-за которых и затевалось врачебное страхование, ещё больше отдалились от системы, они в ней принимают участие в качестве пассивных покупателей.

Практически, в формировании денежных ресурсов медицинского страхования не принимают участие ни представители медицинских сотрудников, ни представители застрахованных. Существующий механизм распределения собранных ресурсов ничем не отличается от распределения бюджетных средств. Кроме того, любая страховая система (в том числе и обязательная) предусматривает прозрачность, которая обеспечивается с помощью как общественного, так и личного контроля застрахованных за формированием и расходованием страхового фонда.

Сущностью социальной трудности медицинского страхования в нашей стране считается то, собственно, что внедрение медицинского страхования (обязательного и добровольного) не находит поддержки как среди врачей, так и среди населения. Поддерживают страхование не больше 14% медицинских работников. К тому же большая часть населения отрицательно относится к ОМС. Таким образом медицинское страхование, как метод реформирования российского здравоохранения в целом, содержит в РФ ограниченную социальную базу.

В течение десяти лет обязательное медицинское страхование в субъектах Российской Федерации развивалось и функционировало в виде нескольких моделей, обусловленных разной инфраструктурой страховщиков, собственно, что приводило к разным механизмам финансирования врачебной поддержке, оказываемой в рамках медицинского страхования. Как минимум, этих моделей было четыре:

-страховая модель;

-фондовая модель;

-смешанная модель;

-нулевая модель.

Продолжением этой проблемы является то, что такое “разнообразие" не всегда разрешало лицам, застрахованным в различных субъектах Федерации реализовать свое право на получение медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, за пределами своего места жительства.

Любые реформации требуют информационной поддержки. В определенные исторические периоды, когда происходят значимые для общества изменения, информационная поддержка должна приобретать характер пропаганды. При этом пропаганда должна носить целенаправленный характер. В нашем случае следовало бы сосредоточить усилия на разъяснительной работе среди медицинского персонала. Но такой работы не проводится. Мировая практика свидетельствует о том, что основным способом решения проблемы адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики является институт медицинского страхования.

Не оправдались надежды, о росте эффективности системы здравоохранения за счет конкуренции между врачебными организациями. Это обосновано тем, что исторически сеть учреждений здравоохранения складывалась на базе основ возведения системы по уровням предоставления врачебной помощи и исключения дублирования. В итоге за 10 лет в здравоохранении остались старые основы организации предоставления врачебной помощи и содержания сети медицинских учреждений при снижении относительных показателей их обеспеченности финансовыми ресурсами^[8].

Не стоит оставить без внимания и тот факт, что, введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи. Как социальный институт обязательное медицинское страхование обеспечивает большую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении.