Файл: Особенности и сущность системы медицинского страхования в России (Медицинское страхование: понятие, сущность и виды).pdf

Введение

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось ещё в XVIII – начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхование от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге.

Медицинское страхование в процессе своего развития стало неотъемлемой частью жизни во многих странах, позволяющее приобрести уверенность человека в завтрашнем дне. Оно используется во многих странах в той или иной форме.

О важности состоянии здоровья человека говорили многие писатели и философы в разные эпохи. Об этом писал Марк Туллий Цицерон, считая, что «Высшее благо достигается на основе полного физического и умственного здоровья» и спустя столетия Уильям Шекспир «Здоровье – дороже золота»

Именно от состояния здоровья в первую очередь зависит будущее государства, а для того, чтобы обеспечить достойный уровень оказания медицинской помощи, необходимо существование системы, осуществляющей деятельность по оказанию бесплатных медицинских услуг, для чего и существует система обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации.

Сегодня медицинское страхование – один из самых востребованных видов страховой защиты в России.

Страхование в России – это развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее. Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики. Однако, в течение последних лет, число страховых компаний резко сокращается. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, не способностью приспособиться к условиям внешней среды, плохим владением инструментами стратегического управления. Эти проблемы актуальны не только для вновь образующихся страховых компаний, которые функционируют длительное время.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в нашей стране был государственный бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

На территории Российской Федерации правом на получение бесплатных медицинских услуг наделен каждый гражданин. Что же содержится в базовом пакете медицинского страхования? Как получить возможность им воспользоваться и что предпринять, если гарантированного перечня услуг недостаточно? Об этом и многом другом, поговорим в данной статье.

Специфика медицинского страхования заключается в том, что индивиду не выплачивается определенная сумма, а предоставляются услуги по медобслуживанию на бесплатной основе. Основой для медицинского страхования является договор. Его заключает страхователь и страховая медицинская компания. В результате оформления договора застрахованный субъект становится обладателем медицинского страхового полиса, который выдается ему на руки. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья.

Современная система медицинского страхования РФ – это сложная структура, имеющая:

• свои собственные фонды (Федеральные и территориальные);
• систему подчиненности;
• отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования;
• способность к саморегулированию.

Актуальность темы курсовой работы заключается в том, что страхование сейчас является одной из важнейших сфер экономики. Несмотря на то, что в России страхование находится лишь на этапе своего развития, возникло оно достаточно давно. И с тех пор развивалось, имея своим конечным назначением удовлетворение разнообразных потребностей человека через систему страховой защиты от случайных опасностей.

Целью курсовой работы является рассмотреть понятия медицинского социального страхования, его сущность и систему в России, а также рассмотреть перспективы его развития.

В ходе работы над курсовой работой следует осуществить ряд задач:

1. дать определение медицинскому страхованию;
2. проанализировать понятие обязательного и добровольного страхования;
3. определить мероприятия по страхованию, фонды страхования;
4. рассмотреть и проанализировать развитие медицинского страхования в России, его проблемы и перспективы развития.

Глава I. Медицинское страхование: понятие, сущность и виды

1.1 Определение понятия и сущности медицинского страхования

Медицинское страхование – форма социальной защиты и интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»). При платной медицине страхование является инструментом для покрытия расходов на медпомощь, при бесплатной медицине – это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

• затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
• потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения, (ВОЗ), основными причинами перехода к страховой медицине являются:

• увеличение обращаемости за медицинской помощью (до 60%) при «бесплатном» здравоохранении;
• дефицит квалифицированной медицинской помощи;
• недостаточность финансирования здравоохранения;
• возрастание объема и стоимости медицинских услуг параллельно росту числа врачей;
• расцвет «теневой» экономики в медицине;
• сверх централизация и монополизация финансирования и управления здравоохранением.

Медицинское страхование, называемое также страхованием медицинских расходов, предназначено для покрытия стоимости лечения. При его реализации необходимо учитывать два типа неопределенности: неопределённость момента возникновения болезни и неопределенность величины расходов на медицинские услуги. Оба типа неопределенности могут вызывать эффекты неблагоприятного отбора и оппортунистического поведения. Важной особенностью медицинского страхования является предоставление страховой защиты в «натуральной» форме, т.е. в виде медицинской помощи.

Медицинское страхование тесно связано с системой оказания медицинской помощи. Оно существует в форме как социального, так и коммерческого страхования. В частности, в России эти формы реализуются как обязательное и добровольное медицинское страхование соответственно. Страховая сумма играет роль лимита ответственности. Она может фиксироваться как по договору в целом, так и по отдельным видам лечения.

Общие исключения по договорам медицинского страхования делятся на две группы: освобождающие страховую компанию от ответственности за риски заболеваемости и лечения определенных болезней и травм, снимающие со страховой компании ответственность за покрытие определенных видов лечения. В договоре страхования медицинских расходов обычно содержатся ограничения по месту получения медицинской помощи (список стран и территорий, на которые распространяется страховое покрытие).

Принципы страховой медицины:

• • • 1. Медицинскому страхованию подлежит всё население: работающие и неработающие.
      2. Всем застрахованным должна быть обеспечена равная медицинская помощь. Всё, что выходит за рамки программы, дополнительно оплачивается самим пациентом при предварительном его уведомлении.
      3. Страховая медицина основана на высокоэффективных, проверенных медицинских технологиях. Чем лучше оборудование, тем лучше качество лечения, а значит короткий срок пребывания в стационаре, выше эффективность.
      4. Застрахованный и имеющий страховой полис гражданин имеет право получить медицинскую помощь на любой территории страны, независимо от места проживания, выбора лечебного учреждения и лечащего врача (в пределах лечебных учреждений, с которыми страховая компания заключила договор).
      5. Каждый гражданин имеет право на добровольное медицинское страхование.
      6. Страховая медицина – это не добыча финансов, это вклад финансов в здравоохранение, изменение менталитета медицинского персонала, пациентов.

Обязательное медицинское страхование – это гарантированный государством комплекс мер материального обеспечения граждан и членов их семей при болезни, потере трудоспособности, в старости, охраны здоровья матерей с детьми и пр.

Страховое обеспечение осуществляется за счет средств ФФОМС, который в свою очередь формируется из страховых взносов – обязательных платежей, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением, которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения.

Сумма страхового взноса, определена Федеральным законом от

24.07.2009 № 212 – ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» и с 1 января 2012 года тариф составляет 5,1% на единицу измерения базы для начисления страховых взносов.

Таким образом, на основе вышеизложенных принципов, базируется система обязательного медицинского страхования. Все эти принципы основаны в соответствии с законом и направлены на защиту прав граждан.

1.2 Обязательное медицинское страхование и его характеристики

Обязательное социальное страхование – часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального или социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам.

В России существует несколько видов страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию:

• оплата медицинской организации расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи;
• пенсия по инвалидности;
• пенсия по старости;
• пенсия по случаю потери кормильца;
• пособие по временной нетрудоспособности;
• страховые выплаты в связи с нечастным случаем на производстве и профессиональным заболеванием, оплата дополнительных расходов на медицинскую реабилитацию, санаторно-курортное лечение, социальную и профессиональную реабилитацию;
• пособие по беременности и родам;
• ежемесячное пособие по уходу за ребенком;
• иные виды страхового обеспечения, установленные федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования;
• единовременное пособие женщинам, вставшим на учет медицинских организациях в ранние сроки беременности;
• единовременное пособие при рождении ребенка;
• социальное пособие на погребение;

Исходя из данного перечня, обязательное медицинское страхование – является частью обязательного социального страхования.

Основная цель ОМС состоит в сборе и капитализации страховых взносов и предоставления за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг.

Так в статье 2 федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» говорится, что данный ФЗ основан, в том числе и на федеральном законе от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования».