Файл: Особенности и сущность системы медицинского страхования в России (Медицинское страхование: понятие, сущность и виды).pdf

Обязательное социальное страхование представляет собой неотъемлемую часть государственной политики по защите населения и является основой для построения деятельности подконтрольных ему видовых систем страхования граждан. Обязательное медицинское страхование представляется, как наиболее важная часть всей этой системы, находясь на первом месте среди видов страхования.

В основе положения о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи.

В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных её регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС – это некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Обязательное медицинское страхование охватывает практически всё население и удовлетворяет основные первоочередные проблемы, но оно не может охватить весь объём рисков. Поэтому неудовлетворенный страховой интерес реализуется организацией добровольного медицинского страхования.

Правовыми основами обязательного медицинского страхования являются:

• Конституция Российской Федерации;
• Базовая программа обязательного медицинского страхования, утвержденная Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.1992 г.
• Закон РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» и законодательные документы, регулирующие деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
• Типовые правила обязательного медицинского страхования, утвержденные 01.12.1993 г. ФФОМС и согласованные с Росздравнадзором, и иные нормативно-правовые документы федерального и территориального уровней управления ОМС.

В проекте Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации (2002 г.) статья, касающаяся обязательного медицинского страхования, имеет вид:

1. Обязательное медицинское страхование является составной частью обязательного государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам равные возможности в получении медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования, финансирование которой гарантируется государством.
2. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно утверждаются федеральным законом.
3. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счёт отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.
4. Реализация базовой программы обязательного медицинского страхования гарантируется государством путем закрепления доходных источников, механизма дотаций бюджетам РФ из Федерального фонда финансовой поддержки субъектов РФ, предоставление субвенций в соответствии с ФЗ о федеральном бюджете на соответствующий год с учётом средств системы фондов обязательного медицинского страхования.
5. Тарифы страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования для работодателей с 1 января 1999 г. не могут быть ниже 4%, с 1 января 2000 г. – 5%, с 2001 г. – 6%, с 1 января 2002 г. – 7%, с 1 января 2003 г. – 8% от выплат, начисленных в пользу работникам по всем основаниям.
6. Средства, направляемые гражданами и юридическими лицами на финансирование программ обязательного медицинского страхования, подлежат льготному налогообложению в соответствии с законодательством РФ.
7. Медицинские организации, участвующие в системе медицинского страхования, строят свою деятельность в соответствии с законодательством РФ о медицинском страховании на основе договоров, заключенных со страховыми медицинскими организациями.
8. Страховые медицинские организации вправе контролировать соблюдение организацией здравоохранения условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по медицинскому страхованию.
9. Фонды обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации обязаны вести персональный учёт застрахованных.

В настоящее время в России предпринимается попытка перехода от бюджетной системы финансирования медицинской помощи к финансированию через систему обязательного медицинского страхования. Немаловажным фактором является создание основы системы ОМС на уровне субъекта РФ, что позволит урегулировать взаимоотношения «центра» и «регионов» в отношении разделения полномочий в системе здравоохранения, а не территориальном уровне осуществлять выравнивание финансовых средств территорий, необходимых для реализации программ ОМС.

Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований в создании медицинских услуг при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.

1.3 Деятельность федерального фонда обязательного медицинского страхования

Федеральный фонд в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования является страховщиком по обязательному медицинскому страхованию.

Федеральный фонд представляет собой некоммерческую организацию, созданную Российской Федерацией в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Органами управления Федерального фонда являются правление Федерального фонда, состоящее из 11 человек и председателя Федерального фонда, который по должности является руководитель уполномоченного федерального органа исполнительной власти. Состав правления утверждается Правительством Российской Федерации по представлению руководителя уполномоченного федерального органа исполнительной власти.

Федеральный фонд осуществляет ряд функций:

1. Участвует в разработке программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
2. получает из органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование;
3. вправе начислять взыскивать со страхователей для неработающих граждан недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пеня;
4. устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и порядок ведения отчетности оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;
5. издавать нормативные правовые акты и методические указания в соответствии с полномочиями, установленными настоящим Федеральным законом;
6. определять общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования;
7. обеспечивает в порядке, установленным Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;
8. изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования.

Управление деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов законодательной и исполнительной власти и общественных объединений.

1.4 Добровольное медицинское страхование

Рынок добровольного медицинского страхования в России достаточно быстро развивается, несмотря на ряд факторов, препятствующих этому. Среди факторов, препятствующих развитию добровольного медицинского страхования в России, можно назвать: значительный объём государственных гарантий, низкий платёжеспособный спрос населения, недостаточный уровень развития страховой инфраструктуры.

На многих купных российских предприятиях с иностранным участием именно западные акционеры внедрили подход, предусматривающий предоставление наёмному персоналу ряда социальных программ, в том числе добровольного медицинского страхования.

Опыт предприятий с иностранными инвестициями был перенят рентабельными российскими организациями. Растёт популярность и индивидуальных договоров добровольного медицинского страхования.

Среди всех видов личного страхования в России продукты добровольного медицинского страхования наиболее приближены к стандартным продуктам, которые продаются на развитых страховых рынках за рубежом.

Недостаточность развития страховой инфраструктуры выражается в дефиците страховых компаний и брокеров на некоторых региональных рынках. Так, если, в крупных городах (Москве, Санкт-Петербурге и др.) имеется довольно большое число страховщиков для организации эффективного рынка медицинского страхования, то в небольших городах и сельской местности они могут отсутствовать вовсе. Это связано с высокой стоимостью создания филиальной сети, дефицитом специалистов по страхованию и отсутствием платёжеспособного спроса на местах.

Основные элементы дизайна продуктов добровольного медицинского страхования в России похожи на аналогичные условия договоров, заключаемых в других странах. В частности, широко используются лимиты ответственности как по договору в целом, так и по отдельным видам покрытий, а для коллективных договоров – по отдельным участникам или группам участников.

С выбором медицинского учреждения связана ещё одна существенная проблема добровольного медицинского страхования в России, а именно использование псевдо страховых схем. В отличие от страхования жизни использование «зарплатных» схем в медицинском страховании невозможно из-за необходимости участия лечебно-профилактического учреждения. Однако существует группа схем, получивших название «монополисы». Их суть состоит в том, что под видом страхового полиса продаётся доступ к медицинской услуге (лечению), потребность в которой выражена однозначно на момент заключения договора и не связана с неопределённостью. При этом страховщик практически выступает как посредник, продающий медицинские услуги соответствующего лечебно-профилактического учреждения.

Кроме экстремально высокой убыточности, признаком псевдо страховой схемы такого типа, является единственные медицинское учреждение, указанное в качестве поставщика, соответствующей услуги. Однако, к сожалению, это дополнительное условие является необходимым, но не достаточным: классический договор страхования также может содержать возможность обращения только в одно медицинское учреждение. Кроме того, как монополисы, так и классические договоры могут иметь одинаковый дизайн. В частности, схема, называемая депозитной, будет работать как классическая, если велико число участников.

Юридическая оценка таких псевдо страховых схем, содержится в письме Министерства финансов от 15 сентября 1999 г. № 24-02/11 «О различии между обязательным и добровольным медицинском страхованием и о нарушениях при оказании медицинских услуг».

В силу некоторых причин на сегодня в России страховщики предпочитают заключать договоры медицинского страхования преимущественно с юридическими лицами.

С физическими лицами многие страховщики договоры добровольного медицинского страхования просто не заключают. Одна из причин заключается в том, что в силу российского менталитета, традиций и уровня страховой культуры населения физическое лицо, заключающее договор добровольного медицинского страхования, как правило, обязательно воспользуется предоставляемыми ему услугами, в то время как застрахованный сотрудник юридического лица использует возможности договора страхования с гораздо меньшей вероятностью.

Глава II. Проблемы и перспективы развития двух систем медицинского страхования

2.1 Принципы организации обязательного и добровольного медицинского страхования в России

Можно выделить следующие принципы:

• Обязательное страхование устанавливается законом , согласно которому страховщик обязан застраховать соответствующие объекты, а страхователи – вносить причитающиеся страховые платежи.