Файл: Личное страхование и перспективы его развития в РФ..pdf

Следствием любого несчастного случая, причинившего вред здоровью или жизни гражданина, будут снижение (временное или постоянное) дохода и (или) дополнительные расходы, возникшие в связи с утратой трудоспособности или смертью застрахованного. И если вред, причиненный здоровью или жизни, компенсировать невозможно, то связанные с этим материальные потери — вполне реально.

Страхование от несчастных случаев производится в добровольном и обязательном виде. Договор страхования может быть заключен в свою пользу или в пользу третьего лица. Застрахованный имеет право назначить любое лицо в качестве получателя страховой суммы в случае своей смерти. В договоре этот человек будет называться выгодоприобретателем. Если выгодоприобретатель в договоре не определен, а застрахованный умер, то в такой ситуации получателями средств будут его наследники по закону. Страхование от несчастного случая может проводиться в коллективной форме (за счет средств предприятия) и в индивидуальном порядке.^[12]

Страховая компания может установить минимальный и максимальный возраст застрахованного. Для детей и пожилых людей обычно предусмотрены отдельные правила страхования, так как они представляют собой группу повышенного риска по сравнению с основной массой страхователей, так как вероятность наступления страхового случая здесь возрастает. Страхование детей от несчастных случаев отличается характером страховых событий, включенных в условия договора.

Договор страхования может заключаться на любой срок или на время выполнения определенной работы, поездки и т. д.^[13]

При страховании от несчастного случая страховым случаем признается такое внешнее воздействие на застрахованное лицо, которое влечет за собой травматическое повреждение, увечье, иное причинение вреда его здоровью или смерть.

Страховыми случаями по индивидуальному виду страхования признаются следующие события, произошедшие в период действия договора страхования:

- временная утрата застрахованным лицом общей трудоспособности;

- постоянная утрата застрахованным лицом общей трудоспособности (инвалидность);

- смерть застрахованного лица, явившаяся следствием несчастного случая.^[14]

При страховании от несчастного случая не рассматривается как страховой случай ущерб здоровью в результате острого или хронического заболевания, которое может возникнуть или принять характер обострения во время действия договора страхования.

События должны быть подтверждены документами, выданными компетентными органами (медицинскими учреждениями, судом и т. д.), которые должен представить сам застрахованный.

Тарифные ставки могут изменяться в зависимости от возраста, профессии, состояния здоровья застрахованного, а также иных факторов, влияющих на степень риска наступления страхового случая.^[15]

1.3.3 Медицинское страхование

Заболевания и утрата трудоспособности относятся к числу социальных рисков, которые затрагивают не только интересы отдельных граждан, но и общество в целом, поскольку одним из важнейших достояний любого государства является здоровье его граждан.

Добровольное медицинское страхование может осуществляться как дополнительное к обязательному страхованию, но на основе договора (т.е. на добровольной основе) либо как самостоятельный вид страхования безотносительно к тому, существует ли в той или иной стране система обязательного медицинского страхования.^[16]

Основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования друг от друга состоят в следующем:

а) по классификации отраслей:

— обязательное медицинское страхование -один из видов социального страхования;

— добровольное медицинское страхование — один из видов личного страхования (например, по законодательству Российской Федерации) либо имущественного страхования (например, в большинстве европейских стран, поскольку речь идет именно о страховании расходов);

б) по кругу (охвату) страхователей (застрахованных):

— для обязательного медицинского страхования характерен всеобщий, массовый охват;

— для добровольного медицинского страхования - в силу принципа добровольности заключения договора носит выборочный характер и может проявляться в форме как коллективного, так и индивидуального страхования;

в) по признаку инструментов правового регулирования:

— обязательное медицинское страхование регламентируется законом об обязательном страховании;

— добровольное медицинское страхование регулируется действующим гражданским законодательством и специальным страховым законодательством (например, законом о договоре страхования, как в Германии, или законом об организации страхового дела в РФ, как в России);

г) по субъектному составу:

— обязательное медицинское страхование осуществляется, как правило, государственной организацией и страхователями выступают работодатели;

— добровольное медицинское страхование осуществляется частными страховыми организациями и страхователями выступают юридические лица и граждане по собственному волеизъявлению;

д) по порядку установления условий страхования:

— в обязательном медицинском страховании определяются государством и, как правило, закрепляются в законе об обязательном страховании;

— в добровольном медицинском страховании условия страхования, полисные условия, тарифы и т.п. определяются коммерческими страховыми компаниями по согласованию с органом по надзору за страховой деятельностью;

е) по источнику финансирования:

— в обязательном медицинском страховании - это взносы работодателей, государственный бюджет;

— в добровольном медицинском страховании - источник формируется из личных доходов граждан, прибыли работодателей, и по природе своей это добровольные расходы страхователей;

ж) по объему страхового покрытия:

— обязательное медицинское страхование гарантирует стандартный минимальный объем услуг, при этом программа, как правило, утверждается компетентным органом государственной власти;

— в добровольном медицинском страховании программа страхования и объем услуг устанавливаются правилами страхования и договором страхования;

з) по применяемым принципам контроля качества медицинских услуг:

— в обязательном медицинском страховании система контроля качества определяется компетентным органом государственной власти;

— в добровольном медицинском страховании система контроля качества устанавливается договором страхования. ^[17]

Перечень видов медицинской помощи и услуг, которые могут быть предоставлены в соответствии с условиями добровольного медицинского страхования, определен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» как дополнительные или иные услуги сверх установленных программой обязательного медицинского страхования.

Стремясь упростить ведение финансовых расчетов и привлечь большее число пациентов, медицинские учреждения вступают в систему добровольного медицинского страхования.^[18]

Добровольное медицинское страхование представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных его обращением в медицинское учреждение за медицинскими услугами, включенными в определенную программу медицинского страхования. Предметом добровольного медицинского страхования является здоровье застрахованного лица, подверженное риску его повреждения в результате неблагоприятных событий или заболеваний застрахованного, вызывающих необходимость обращения в медицинские учреждения за получением медицинской помощи. Объектом добровольного медицинского страхования являются имущественные интересы застрахованного лица, связанные с дополнительными затратами на получение медицинской помощи в связи с обращением в медицинские учреждения. При определении страховой суммы и страховых взносов для страхователя, как и в договоре страхования от несчастных случаев, принимают во внимание такие факторы, как профессия, возраст, состояние здоровья потенциального страхователя. Как правило, на страхование не принимаются граждане, состоящие на учете в психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерических диспансерах, ВИЧ-инфицированные, инвалиды I группы и некоторые иные категории граждан.^[19]

Договор добровольного медицинского страхования часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации, заключающие договор со страховщиком о страховании своих работников или иных физических лиц (например, членов семей работников). Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.

Для возмещения сумм, израсходованных на лечение, страховщики предлагают договоры страхования, по которым в качестве базовых возмещаются:

а) расходы на госпитализацию и стационарное лечение,

б) расходы на амбулаторное лечение,

в) на стоматологическую помощь, а также

г) на приобретение лекарств.

Предоставление покрытия в отношении двух последних видов расходов имеет определенные особенности.^[20]

В качестве дополнительной опции (дополнительного покрытия) договор может также включать покрытие в отношении потери дохода, возникшей в связи с утратой временной трудоспособности по причине болезни. Конечно, в этой связи должен соблюдаться принцип прямой причинно-следственной связи между временной утратой трудоспособности и заболеванием, покрываемым по договору, а также должна существовать возможность обоснования и доказывания объема (размера) потери дохода.

Структура страхового покрытия по договору добровольного медицинского страхования, помимо видов медицинской помощи (стационарная, амбулаторная и т.п.), возможно, перечня медицинских услуг, видов расходов по ним (только расходы по медицинским услугам или так называемые «связанные» расходы), включает в себя также и перечень исключений.^[21]

В российской практике используются условия страхования, предусматривающие прикрепление к медицинскому учреждению или медицинским учреждениям, либо комбинированная (смешанная модель) - рисковая на базе прикрепления, что предопределяет и необычно высокие для страхования тарифы (порой они достигают 70% от размера страховой суммы).

Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика и произошедшее в период действия договора страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации дополнительных расходов застрахованного лица, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.^[22]

Страховым случаем в зависимости от положений конкретных правил страхования может признаваться обращение страхователя (застрахованного лица) в течение периода действия договора страхования в медицинское учреждение:

а) при остром заболевании;

б) при обострении хронического заболевания;

в) при родах, травме, отравлении и других несчастных случаях;

г) при необходимости проведения реабилитационного лечения за получением:

а) консультативной,

б) лечебной,

в) профилактической,

г) восстановительной и иной помощи, предусмотренной договором страхования.^[23]

По правилам российских страховых компаний договор страхования может быть заключен на условиях:

а) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь;

б) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в терапевтическом стационаре, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях;

в) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в стационаре с возможностью проведения застрахованному лицу хирургической операции в связи с болезнью, родами или в результате несчастного случая, лечебно-восстановительной терапии в отделениях реабилитации или санаторно-курортных условиях;

г) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь (программа «Стоматологическая помощь»);

д) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, медицинскую помощь в терапевтическом, хирургическом стационаре, стоматологическую помощь;

е) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь;

ж) гарантированного предоставления и оплаты медицинских услуг, предусмотренных программой медицинского страхования, в учреждениях здравоохранения, оказывающих акушерскую помощь;