ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2020
Просмотров: 1093
Скачиваний: 4
При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.
При кишечных кровотечениях, причиной р-я кот я-я геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) пр-т инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (этилового спирта с новокаином). При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют хирургические способы лечения (операцию перевязки узлов/их иссечение).
Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.
76. Что такое грыжа живота, составные элементы грыжи.
Грыжа – выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины ч/з естественные или патол отверстия под покровы тела или в др полость.
Составные элементы:
Грыжевые ворота – врожденные/приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, внутренние орг вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. М/т формироваться в изначально слабых местах участках брюшной стенки (пупочное кольцо, паховый и бедр каналы, щели м/у апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота). Приобретенные дефекты возникают в рез-те травм брюшной стенки, нагноения операционных ран. Размеры: круглые, овальные, треугольные, щелевидные.
Грыжевой мешок – формируется париетальной брюшиной, вышедшей ч/з грыжевые ворота и образовавшей своеобразный карман.
- врожденный – незаросший эмбриональный карман или остаток отростка брюшины.
- приобретенный – вновь образованное выпячивание брюшины.
В нем различают:
- устье – часть мешка, граничащая с брюш полостью.
- шейка – наиболее узкий отдел, нах-ся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).
- тело – за шейкой, самая большая часть.
- дно – дистальный отдел мешка.
М/т быть однокамерным и многокамерным.
Киста грыжевого мешка – при полном отграничении одного из его участков.
Скользящая грыжа – одну из стенок мешка образует орган, частично покрытый брюшиной (моч пузырь, восход обод кишка).
Грыжевое содержимое – внутр органы (большой сальник, тонкая кишка, т.к они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны).
Оболочки грыжи – фасциальные листки, клетчатка, иногда истонченные мышечные волокна.
77. Классификация грыж.
По этиологии:
- врожденные (паховые/пупочные)
- приобретенные (от усилия: вследствие повышения внутрибрюшного давления, от слабости: у пожилых, при атрофии мышц).
По локализации:
- паховые
- бедренные
- пупочные
- белой линии живота
- редкие (спигелиевой линии, мечевидного отростка, поясничные, седалищные, промежностные).
По клиническому течению:
- неосложненное (вправимые).
- осложненное (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз).
- рецидивное.
78. Причины возникновения грыж.
Развитие грыж - результат нарушения динамического равновесия м/у внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противодействовать.
Местные факторы - изменения топографо-анатомического расположения или физико-механических свойств тканей той области, где возникла грыжа (пах канал, бедренное и пупочное кольцо, щели в белой линии живота).
Общие факторы
- Предрасполагающие: особенности конституции человека (астеническое телосложение, высокий рост), наследственная слабость соед ткани, половые (размер бедренного кольца больше у женщин, меньшая прочность паховой обл у мужчин). в брюшной стенке, связанные с беременностью, неблагоприятными условиями труда и быта, возникающие при различных патологических состояниях, например, при ожирении или истощении.
- Производящие: факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления или его резким колебаниям. Тяжёлый физический труд, частый плач и крик в младенческом возрасте, трудные роды, кашель при хронических заболеваниях лёгких, продолжительные запоры, затруднённое мочеиспускание при аденоме предстательной железы или сужении мочеиспускательного канала.
79. Основные симптомы свободных наружных грыж живота.
Больные, имеющие неосложненные наружные грыжи, жалуются на боль в обл грыжи, особенно ощущающуюся в период ее формирования, и на наличие грыжевого выпячивания в одной из грыжевых зон. Боль м/т локализоваться и в эпигастрии, пояснице. Грыжевое выпячивание появляется при натуживании или в вертикальном положении больного, исчезает или уменьшается в горизонтальном положении после ее ручного вправления.
Боль в обл грыжевого выпячивания возникает при физ нагрузке, при вздутии живота, длительной ходьбе, резких движениях, при кашле, запоре, иногда в связи с принятием пищи. Если грыжа достигает значительных размеров и выходит из брюшной полости, м/т присоединяться тошнота, отрыжка, иногда рвота, метеоризм, запор. Отмечается нарушение мочеиспускания в тех случаях, когда содержимым грыжевого мешка является мочевой пузырь, мочеточник, почка.
Основные объективные признаки наружной неосложненной (вправимой) грыжи: припухлость в характерном для локализации брюшных грыж месте брюшной стенки; быстрая и легкая изменчивость очертаний и объема этой припухлости; существование на месте выпячивания дефекта в мышечно-апоневротическом и фасциальном слоях брюшной стенки; наличие феномена кашлевого толчка.
При пальпации определяют консистенцию содержимого грыжи. Определение упругоэластической консистенции дает основание думать о кишечной петле, а дольчатое строение и мягкая консистенция — о большом сальнике.
Симптом «кашлевого толчка» - определяют после вправления содержимого грыжи. Введя палец в грыжевые ворота, предлагают больному покашлять. При покашливании больного палец исследующего ощущает толчки выпячивающейся брюшины и прилежающих органов.
Аускультация позволяет определить хар-р содержимого грыжевого мешка, т.к м/т четко определяться перистальтика кишечных петель.
80. Особенности косой и прямой паховой грыжи, выбор способа хирургического лечения.
Паховая грыжа – патол сост, при кот органы малого таза и брюшной полости смещаются под кожу передней брюшной стенки ч/з паховый канал.
Содержимым паховой грыжи я-я часть сальника или петля тонкого кишечника, реже – органы малого таза у женщин (яичник, маточная труба), стенка грыжевого мешка образована листком брюшины.
Паховый канал у взрослых имеет длину около 4 см и располагается на 2-4 см выше паховой связки, соединяет внутренне и наружное отверстия пахового канала. Паховый канал содержит семенной канатик у мужчин и круглую связку матки у женщин.
Косая паховая грыжа:
Входными воротами служит глубокое паховое кольцо (отверстие в поперечной фасции и расположенное в проекции латеральной паховой ямки). Грыжевые ворота нах-ся кнаружи от надчревных сосудов. Грыжевой мешок - выпячивание париетальной брюшины, кот входит в глубокое паховое кольцо, пр-т ч/з весь паховый канал, выходит ч/з поверх паховое кольцо под кожу и м/т достигать мошонки. При косых паховых грыжах площадь внутреннего пахового кольца может увеличиваться в 8-10 раз. Его расширение пр-т параллельно паховой связке в медиальную сторону в пределах пахового промежутка, не защищенного мышцами.
Две принципиально отличные формы косых паховых грыж: врождённая и приобретённая.
При врождённых пах грыжах влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости, даже расширяется. В этой ситуации он представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в кот нах-ся яичко. Эта форма хар-на для детей. Если у взрослого на операции находят в грыжевом мешке яичко, то это свидетельствует о врождённом характере грыжи.
Приобретённая косая пах грыжа образуется под влиянием разл факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. В своём развитии приобретённая косая пах грыжа, в отличие от врождённой, пр-т ряд последовательных стадий:
- начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);
- канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);
- канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);
- пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).
При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.
Прямая паховая грыжа:
Прямая пах грыжа выходит из брюшной полости ч/з медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и ч/з поверх паховое кольцо покидает паховый канал. Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция. Сам грыжевой мешок нах-ся вне оболочек семенного канатика, и его можно легко выделить. Края грыжевых ворот при прямой паховой грыже менее чётко очерчены, чем при косой грыже. Прямые грыжи бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря.
Лечение:
1 этап – доступ к паховому каналу. Каждый разрез проводят параллельно и на 2см вы проекции пах связки длиной 5-8см.
2 этап – выделение из окр тканей и удаление грыжевого мешка.
3 этап – ушивание глубокого пах кольца до норм размеров, укрепление задней стенки пах кольца.
4 этап – пластика задней стенки пахового канала. (По Бассини, Шолдайсу, Кукуджанову).
81. Клинические особенности бедренных грыж.
Бедренные грыжи выходят через бедренный канал и располагаются ниже проекции паховой связки. Они составляют 5% всех наружных грыж живота.
В процессе своего формирования бедренная грыжа проходит три стадии:
- начальная — грыжевое выпячивание не выходит за пределы внутреннего бедренного кольца;
- канальная — грыжевое выпячивание располагается около сосудистого пучка, не выходит за пределы поверхностной фасции и не проникает в подкожную жировую клетчатку скарповского треугольника;
- полная — когда грыжа проходит весь бедренный канал, его внутреннее и наружное отверстия и выходит в подкожную клетчатку бедра; эту стадию грыжи обнаруживают чаще всего.
В начальной и канальной стадиях бедренная грыжа клинически трудноразличима. Заподозрить такую грыжу можно на основании жалоб на боли в паху, нижнем отделе живота, верхнем отделе бедра, усиливающиеся при ходьбе и физ нагрузке. В узком, ригидном внутреннем отверстии бедренного канала м/т возникать ущемление (в том числе пристеночное), в части случаев оно бывает первым клиническим проявлением грыжи. Для полной бедренной грыжи характерно появление полусферического грыжевого выпячивания небольшого размера, расположенного под паховой связкой, медиальнее проекции бедренных сосудов.
Дифдиагностика:
Паховая грыжа располагается выше паховой связки, бедренная — ниже. По отношению к лонному бугорку паховая грыжа расположена выше и кнутри, а бедренная — ниже и кнаружи. Бедренные грыжи в отличие от паховых не достигают больших размеров, нередко бывают скользящими.
Лечение:
Операция Руджи—Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллельно и выше пах связки (как при паховой грыже). Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы (попадают в паховый канал). Обнажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, выделяют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бедренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыжевые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку матки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой мышцы живота сшивают с формированием дупликатуры.
82. Основные клинические особенности грыж белой линии живота.
Грыжи белой линии (предбрюшинная липома) - грыжевые выпячивания по средней линии живота от мечевидного отростка до лонного сочленения. Составляют 2-4% всех грыж живота. Чаще наблюдаются у полных мужчин.
Грыжи белой линии живота подразделяются на:
- надпупочные или надчревные (эпигастральные)
- околопупочные
- подпупочные или подчревные (гипогастральные).
- скрытые - проникновение грыжевого выпячивания только в толщу апоневроза.
Симптомы грыжи белой линии живота:
- болезненное выпячивание средней линии живота, чаще в верхних отделах;
- боль в верхних отделах живота, особенно при натуживании и резких движениях;
- расхождение мышц (диастаз) по средней линии живота;
- тошнота, иногда рвота.
Выделяют три стадии грыжи: предбрюшинную липому, начальную и сформированную грыжу.
На стадии липомы ч/з щелевидные дефекты белой линии живота выпячивается предбрюшинный жир. Затем образуется грыжевой мешок - это уже начальная стадия. При появлении расхождения мышц (диастаза) и прогрессировании процесса в грыжевой мешок попадает часть сальника или участок стенки тонкой кишки. Грыжа сформировалась: в области белой линии живота возникает плотное болезненное образование, грыжевые ворота обычно овальной/округлой формы, их диаметр колеблется от 1 до 12 см. Нередко возникают множественные грыжи белой линии живота, располагающиеся одна над другой.
Болевой синдром выражен даже на ранних стадиях грыжи белой линии живота, что связано с ущемлением нервов предбрюшинной клетчатки.
Осложнения:
ущемление грыжи — внезапное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах.
Неотложная помощь требуется при ущемлении пупочной грыжи и появлении следующих симптомов:
- тошнота, рвота;
- кровь в кале, отсутствие дефекации и отхождения газов;
- быстро нарастающая боль в животе;
- грыжа не вправляется при легком нажатии в положении лежа на спине.
Лечение:
Бессимптомные м/о не оперировать. Рекомендуется похудание и ношение бандажа. Грыжи средних и больших размеров оперируют по Сапежко.
83. Основные симптомы ущемленной грыжи, выбор лечебной тактики.
Ущемление – внезапнее/постепенное сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах, приводящее к нарушению его кровоснабжения и к некрозу.
Эластическое ущемление – возникает в момент резкого повышения внутрибрюшного давления при физ нагрузке, кашле или натуживании. Наступает перерастяжение грыжевых ворот, в рез-те грыжевой мешок выходит больше внутренних органов. После снижения давления грыжевые ворота за счет эластичности тканей сокращаются и возвращаются к первоначальным размерам. Вышедшие органы уже не м/т самост вправиться и пр-т их ущемление.
Каловое ущемление – сдавление грыжевого содержимого возникает в рез-те резкого переполнения приводящего отдела кишечной петли, нах-ся в грыжевом мешке. Отводящий отдел кишечника сдавливается в грыжевых воротах. Вследствие переполнения каловыми массами кишки, нах-ся в грыжевом мешке, пр-т сдавление в грыж воротах всей петли киши и ее брыжейки, развивается картина странгуляции.