ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 11.08.2020
Просмотров: 1095
Скачиваний: 4
Субмукозное введение гемостатиков:
Препараты вводят непосредственно в ткань кровоточащего поражения. Механическое сдавление сосудов р-ром жидкости в сочетании с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов м/т привести к остановке или к значительному уменьшению кровотечения, что облегчит и ускорит достижение окончательного гемостаза коагуляцией.
Криовоздействие:
Криодеструкция широко не применяется, т.к невозможно контролировать глубину, площадь и степень замораживания участка стенки полого органа и опасность выхода из строя фиброскопа при использовании хладагента ниже 0°С.
Применение пленкообразующих препаратов и биологического клея:
Используются аппликации аэрозольного пленкообразующего препарата на основе полиметакрилатов – лифузоля. При нанесении препарата на источник кровотечения в теч 20–30с образуется эластичная пленка, кот, обладая адгезивными свойствами, оказывает на кровоточащую язву механическое давление. В рез-те испарения растворителя набл местное снижение температуры до 16-18 оС. Оба этих фактора пр-т к остановке массивных артериальных кровотечений из сосудов подслизистого слоя ч/з 30–40 с. Полимерная пленка сохраняется на пов-ти источника в течение 3 суток, предотвращая возможный рецидив кровотечения и ускоряя регенерацию экспериментальной язвы.
2) Коагуляция источника кровотечения
Электpокоагуляция – один из наиболее часто используемых и доступных способов эндоскопического гемостаза.
Диатеpмокоагуляция я-я более безопасным способом, нежели электpокоагуляция, м/т использоваться в случаях, когда электpокоагуляция неэффективна или пpотивопоказана (кровотечение из опухоли, сосуд в дне глубокой язвы). Высокоэффективна теpмокоагуляция и в плане профилактики рецидива кровотечения.
При остановке кровотечения зонд для коагуляции следует точно подвести к обл кровотечения. При включении тока высокой частоты зонд должен быть прижат к ткани; в противном случае м/т пр-ть искрение и обугливание ткани. Целесообразно головку зонда прижать непосредственно к обл кровоточащего сосуда, прекратив таким образом временно кровотечение, затем воздействовать током высокой частоты. Продолжительность непрерывной коагуляции не должна превышать 2-3 с, после чего оценивается эффект воздействия, осуществляется прицельное промывание, затем повторно производится электрокоагуляция.
Осложнения. Коагуляция, оказывая повреждающее действие на ткани, сопровождается определенной угрозой возникновения перфорации полого органа. Вероятность развития осложнения з/т от хар-ра источника кровотечения, способа диатермокоагуляции (моно- или биактивной), мощности электрокоагулятора, продолжительности воздействия и методики проведения вмешательства.
Радиоволновая коагуляция:
Радиоволновая коагуляция позволяет останавливать кровотечение при диаметре аррозированного сосуда не более 2мм, поэтому м/т применяться во всех случаях венозных и артериальных кровотечений, за искл кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Радиоволна, переданная по электроду, образует в/г рабочей части электрода поле толщиной 200 мкм, кот выпаривает жидкость по линии воздействия, одновременно коагулируя сосуды. Эффективность коагуляции повышается за счет выраженной вазоконстрикции при прохождении фокусированных высокочастотных колебаний и за счет выпаривания межклеточной жидкости, что пр-т к дополнительному сжатию стенки кровоточащего сосуда.
Лазерная коагуляция:
При использовании лазерного излучения в отличие от коагуляции на источник кровотечения оказывается неконтактное воздействие. Важным моментом я-я предварительное создание позиции, при кот лазерный луч м/т быть точно направлен на кровоточащее поражение ЖКТ.
Вторым моментом, повышающим эффективность лазерной коагуляции, я-я макс удаление с кровоточащего поражения изливающейся крови, кот сильно задерживает лазерное излучение видимого спектра. Это осуществляется с помощью струи воды, воздуха или углекислого газа. В зависимости от интенсивности кровотечения лазерное воздействие производится одновременно с этими манипуляциями или в коротких промежутках м/у ними. Лазерное воздействие на источник кровотечения м/т осуществляться т/о кратковременными импульсами (не более 1 с), т. к лазерный луч и обл кровоточащего сосуда обычно быстро смещаются по отношению друг к другу в результате дыхательных и перистальтических движений, сокращений сердца, пульсации аорты.
Клипирование:
Если при артериальном кровотечении кровоточащий сосуд четко не визуализируется, рекомендуется прицельное орошение ледяной водой ч/з биопсийный канал эндоскопа. Интенсивность кровотечения кратковременно снижается, что дает возможность провести прицельную аппликацию клипсы. При неэффективности орошения рекомендуется предварительно субмукозно ввести небольшое количество сосудосуживающего препарата, что также способствует уменьшению эффективности или кратковременной остановке геморрагии. Раскрытую клипсу подводят к сосуду, достаточно сильно придавливают к нему, закрывают и отсоединяют от гибкого троса – клипсоносителя.
71. Дифференциальная диагностика при острых кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Синдром Мэллори-Вейса (кровотечение из разрывов слизистой оболочки обл пищеводно-желудочного перехода): у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчивающиеся появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых необходимо искл факторы, предрасполагающие к разрывам пищеводно-желудочного перехода (тяж заб ССС и легких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).
Опухоль желудка: похудание, нарушение общего сост (синдром малых признаков), Рвотные массы имеют хар-р «кофейной гущи».
Варикозно расширенные вены пищевода: хар-на многократная рвота темной кровью. Дегтеобразный стул ч/з 1-2сут. Из перенесенных заб важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (цирроз печени), и тяжелые приступы острого панкреатита.
Кровотечение из верхних дыхательных путей, носоглотки и легких: заглатываемая кровь м/т симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.
Черная окраска кала: от приема медикаментов.
72. Принципы консервативного лечения острых желудочно-кишечных кровотечений.
Консервативные мероприятия должны быть направлены на проф-ку и лечение шока:
- подавление продукции соляной кислоты и пепсина: в/в введение блокаторов Н2-рецепторов — Ранитидин, Фамотидин.
- Перорально блокаторы протонной помпы — омепразол.
- холинолитики (Гастроцепин).
- антациды и препараты, уменьшающие кровоснабжение слизистой оболочки: Вазопрессин, Соматостатин.
- Инфузионную терапию проводят с целью нормализации гемодинамики, обеспечения адекватной перфузии тканей. Она вкл восполнение ОЦК, улучшение микроциркуляции, предупреждение внутрисосудистой агрегации, микротромбозов, поддержание онкотического давления плазмы, коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, дезинтоксикацию. При инфузионной терапии стремятся достичь умеренной гемодилюции (содержание гемоглобина должно составлять не менее 100 г/л, а гематокрит быть в пределах 30%), кот улучшает реол св-ва крови, микроциркуляцию, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление току крови, облегчает работу сердца.
Инфузионная терапия должна начинаться с переливания растворов реологического действия, улучшающих микроциркуляцию. При легкой кровопотере пр-т инфузию Реополиглюкина, Гемодеза в объеме до 400— 600 мл с добавлением солевых и глюкозосодержащих растворов. При среднетяжелой кровопотере вводят плазмозамещающие растворы, компоненты донорской крови. Общий объем инфузий должен равняться 30—40 мл на 1кг массы тела больного. Соотношение плазмозамещающих растворов и крови в этом случае должно быть равно 2:1. Назначают Полиглюкин и Реополиглюкин до 800 мл, увеличивают дозу солевых и глюкозосодержащих растворов. При тяжелой кровопотере и геморрагическом шоке соотношение переливаемых растворов и крови 1 : 1 или 1 : 2 . Общая доза средств для инфузионной терапии должна превышать количество потерянной крови в среднем на 200-250%.
- Для поддержания онкотического давления крови используют в/в введение альбумина, протеина, плазмы. Ориентировочный объем инфузий можно определить по величине ЦВД и почасовому диурезу (после терапии он должен быть более 50 мл/ч).
- Коррекция гиповолемии улучшает центральную гемодинамику и адекватную перфузию тканей при условии устранения дефицита кислородной емкости крови.
73. Лечебно-диагностическая тактика при острых язвенных желудочно-кишечных кровотечениях.
1) При предположении наличия кровотечения или при выявлении острых желудочно-кишечных кровотечений: необходима немедленная госпитализация больного в хирург стационар.
2) Уточнение локализации и непосредственной причины кровотечения следует проводить т/о в стационаре.
3) В стационаре одновременно проводятся диагностические, дифференциально-диагностические и лечебные мероприятия в целях остановки кровотечения, борьба с геморрагическим шоком, восполнение кровопотери, совместное обследование больных хирургом и терапевтом.
4) При кровопотере I степени необходимости в неотложной операции нет, в ряде случаев ее проведение может быть признано целесообразным.
5) При кровопотере ІІ степени тяжести применяется активно-выжидательная тактика, проводят консервативное лечение, и если кровотечение удалось остановить, то пациента не оперируют.
6) При кровотечениях III степени, профузных и повторных кровотечениях хирургическое вмешательство я-я единственным методом лечения. Экстренная операция необходима в случае прободной язвы в сочетании с кровотечением; если кровотечение продолжается более 24 ч и источник его может быть ликвидирован хирургическим путем; отсутствует достаточное количество совместимой крови или неизбежно повторное кровотечение.
7) Хирургическое лечение я-я методом выбора при массивных кровотечениях, при продолжающемся кровотечении, при повторных кровотечениях и при сочетанной хирургической патологии.
74. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка.
Причины, вызывающие варикозное расширение вен пищевода:
- портальная гипертензия - повышение давления в воротной вене (вена, кот доставляет кровь от органов пищеварения к печени) из-за блокирования кровотока ч/з печень. Часто возникает из-за цирроза печени (при приеме алкоголя, гепатите);
- сдавление верхней полой вены;
- тромбофлебит печеночных вен (синдром Киари);
- общее повышение давления в большом круге кровообращения (при СН).
Диагностика:
ФГДС:
Позволяет не т/о выявить варикозно расширенные вены в пищеводе, уточнить их локализацию, но и в 1/3 случаев выявить непосредственный источник кровотечения в виде эрозии на поверхности варикозного узла, прикрытой сгустком крови.
Рентгенологическое исследование:
- фестончатые зубчатые контуры пищевода;
- грубые извитые складки слизистой оболочки;
- небольшие округлые или продольные дефекты наполнения;
- серпантиноподобные участки пониженной плотности ткани.
Основные задачи лечения острых кровотечений:
1) Остановка кровотечения и предупреждение его рецидива;
2) Восстановление гемодинамики;
3) Предотвращение универсальной печеночной недостаточности.
Остановку кровотечения начинают с консервативных мероприятий. Гемостаз достигается местным воздействием на источник кровотечения с помощью трехполостного зонда с раздувающимися баллонами. Остановка кровотечения достигается механическим сдавлением флебэктазий путем раздувания вначале кардиальной, а затем и пищеводной манжетки.
Ч/з внутренний просвет основного зонда аспирируют содержимое желудка и промывают его растворами антацидов. Если кровотечение остановилось, то спустя 2-3 часа через зонд м/о вводить малыми порциями жидкие питательные смеси. Зонд оставляют в пищеводе на 2-3сут. При этом ч/з каждые 12 часов воздух из баллонов выпускают и дают возможность больному отдохнуть в течении 1 -2 часов.
Остановить кровотечение м/о вводя склерозирующие в-ва (тромбовар, варикоцид) в поврежденную пищеводную вену через эндоскоп. Эндоскопическое клипирование лигирование кровоточащего узла.
ЛС действие кот направлено с одной стороны на снижение давления в воротной вене, с другой стороны - на повышение свертывающего потенциала крови (Сандостатин). Возможно применение Питуитрина в/в капельно 15-20 Ед на 200 мл 5% р-ра глюкозы с повторным введением 5-10 Ед на 20 мл р-ра глюкозы ч/з 30 мин. Снижению давления в воротной вене способствует применение вазопрессина и его аналогов, нитратов (нитроглицерин и нитропруссин).
Повышению свертываемости и предотвращению фибринолиза способствуют Викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота.
75. Хирургическая тактика при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.
В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, хар-р кот определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.
В тех случаях, когда кишечные кровотечения бывают обусловлены дивертикулезом, их остановка в 90% случаев достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии. При этом катетер м. б оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии, поскольку в течение первых 48 ч кровотечение нередко рецидивирует. В процессе ангиографии мезентериальных сосудов для остановки кровотечения применяют чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии). У больных с дивертикулезом кишечника, у кот кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза).
Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции (монополярной) или лазерной коагуляции.