Файл: Klinika_psikhopatiy_Ikh_statika_dinamika_sistematika.doc

Циклоидные реакции. У конституциональных психопатов циклоидного круга психические травмы чаще всего вызывают депрессивные состояния. Предположение некоторых психиатров о возможности развития после психических травм маниакальных состояний до сих пор не получило окончательного подтверждения и вызывает серьезные возражения. Легкие гипоманиакальные состояния, по‑видимому, иной раз возникают как следствие контрастных переживаний, например, после освобождения из длительной тяжелой ситуации; по существу они аналогичны эйфории выздоравливающих.

Можно ли говорить об острых циклоидных состояниях в том же самом смысле, как об острых состояниях шизоидных и эпилептоидных, остается пока неясным. Если иметь в виду не формальную сторону дела, не вопрос о терминах, а исключительно существо дела, то, конечно, можно считать установленным, что у психопатов циклоидной группы под влиянием соответствующих факторов могут развиваться острые временные реактивные состояния, резко выявляющие обычные черты их психики; однако этот факт приходится сопоставить с тем несомненным клиническим наблюдением, что у одних и тех же индивидуумов той же циклоидной группы наряду с реактивными состояниями (депрессивного характера) имеют место и спонтанно развивающиеся приступы депрессии (меланхолические фазы). Это сопоставление делает лишним и ненужным дальнейшие разграничения (см. раньше сказанное о реактивной депрессии).

Если не ограничиваться шизоидными, эпилептоидными, циклоидными психопатиями, а иметь в виду и другие клинические типы конституционального предрасположения, то нужно сказать, что и другие свойства личности, эту личность определенно характеризующие и дающие ей своеобразную общую окраску, как‑то: мнительность, подозрительность, склонность к навязчивым мыслям, склонность к сверхценным образованиям, лживость, склонность к бродяжничеству и т. д. (см. соответствующие психопатии), могут при соответствующей ситуации– выявляться, выступать наружу – временно, на известный короткий срок, давая таким образом реакцию, реактивное состояние того или другого содержания. Клинические наблюдения показывают, что в таких случаях гораздо чаще дело идет не о реакциях, а о развитии личности, т. е. о состояниях длительных, стойких, а не преходящих (почему относящийся сюда материал и будет приведен в глазе о «развитии» психопатической личности), однако отдельные клинические факты определенно показывают, что существуют и острые реактивные состояния такого типа. Как на чрезвычайно яркую иллюстрацию мы сошлемся на наблюдавшийся нами случай, когда психопат, в психике которого склонность ко лжи вовсе даже не занимала особенно выдающегося места, вошел в короткое (на несколько недель) реактивное состояние, сплошь заполненное вымыслами и всевозможными выдумками.

__________________

Заканчивая главу о психогенных реакциях, мы считаем необходимым сделать несколько заключительных замечаний. Выше мы говорили уже об изменчивом соотношении в картине этих болезненных состояний факторов конституциональных и ситуационных. До некоторой степени в связи с этим стоит более общий вопрос о структуре психогений. Во‑первых, нельзя забывать, что при сложности психопатий та или другая психическая травма может ранить не всю психику психопата полностью, а лишь избирательно некоторые ее стороны. Во‑вторых, – и это чрезвычайно важно – эмоциональное потрясение, лежащее в основе психогении, в зависимости от своей силы и качества может оказывать преимущественное действие на разные слои нервно‑психического аппарата, соответственно чему варьирует и картина возникающего синдрома. Исходя из такого рода предположений, Краснушкин делит все психогенные реакции на три группы: 1) реакции глубинной личности, обязанные своим происхождением шоку вегетативных центров и не обнаруживающие понятной связи с причинными моментами, 2) истерические реакции, при которых на поверхность всплывают архаические формы психической жизни, локализирующиеся в подкорковой области и 3) характерологические реакции, заимствующие свою форму и содержание из самых верхних этажей психики и личности. Эту последнюю группу Краснушкин считает ближе всего стоящей к эндогениям и делит на три типа – шизоидный, синтонный и эпилептоидный, Браун (Braun), выделяя два основных психических слоя – софропсихику – слой поверхностный, работающий при свете сознания, и тифлопсихику – глубинный (слепой) слой, подчеркивает, что между ними имеется множество не поддающихся разграничению переходов и что одна и та же клиническая картина, например, психогенного «припадка», может первоначально быть результатом непосредственного потрясения глубоких слоев (шока), а затем – стать проявлением сделавшегося привычным бессознательного или даже сознательного – вплоть до явной симуляции – стремления извлечь выгоду из демонстрации болезненного состояния, соответственно чему и механизм ее возникновения постепенно поднимается из низших все в более и более высшие слои психики.

Построения, подобные вышеизложенным, несмотря на несомненно возбуждаемый ими большой интерес, пока имеют только относительное значение и должны приниматься с большой осторожностью. То же, до некоторой степени, относится и к упомянутому выше критерию понятности психогенных реакций. Несмотря на все его клиническое значение, он see же остается в значительной мере условным: в самом деле, чем более глубокий слой нервно‑психического аппарата затрагивает вызывающее реакцию потрясение, тем меньше эта последняя, как отмечает и Краснушкин, оказывается понятной. Здесь в значительной степени речь идет о том, вызывает ли психогенный момент только количественное или качественное (а это сплошь и рядом относительное разграничение) изменение в условиях психического функционирования – в этом последнем случае, конечно, трудно уже требовать понятной связи между разнородными комплексами переживаний.

Что касается течения описываемых здесь форм, то кроме уже отмеченных выше сравнительной его краткости и зависимости от продолжающегося действия или прекращения обусловившего заболевание психогенного момента, надо отметить одно практически важное обстоятельство, именно, что вспышка реактивного состояния далеко не всегда непосредственно следует за исходным переживанием; иногда с момента события, игравшего роль причины заболевания, до появления первых приступов последнего проходит некоторый срок – несколько дней и более – так сказать, скрытый период заболевания. По‑видимому, а таких случаях травматизирующее переживание не сразу полностью осмысляется и не все психические слои одновременно им затрагиваются. Мы должны признать, что все же типов течения психогенных реакций мы не знаем; в основном все зависит от силы травмы, от силы сопротивления и от способности заболевшего включиться в новую работу, в новое дело, в новые интересы.

Последний вопрос, которого нам необходимо здесь коснуться, – это вопрос об излечимости психогенных реакций. Как правило, приходится представлять себе их течение аналогично тому, что мы знаем о протекании всяких сильных переживаний вообще. По мере того, как отодвигается во времени исходное патогенетическое переживание, оно бледнеет и теряет в своей силе сопровождающий его аффект. Новые впечатления, приносящие с собой и новые аффективные раздражения, постепенно все более и более оттесняют его на задний план, занимая его место и переводя психическую энергию больного на другие рельсы; большую роль играют общие ресурсы и весь тонус психики. В конце концов здоровые силы берут верх – и наступает выздоровление. В некоторых случаях, однако, наблюдается очень затяжное течение психогенных реакций (например, у эпилептоидных психопатов). За последнее время в русской литературе (Введенский) поставлен вопрос, не вызывают ли при некоторых условиях длительные и глубоко затрагивающие психику реакции, также и стойкого поражения нервных центров, регулирующих течение эмоциональной жизни; всякая нажитая упадочность будет, в свою очередь, мешать коррекции реальных соотношений и тем самым способствовать стойкости, resp. неизлечимости реакции. Краснушкин также указывает, что глубинные реакции (шоки), поражая вегетативные центры, могут обусловливать последующую инвалидность. По‑видимому, действительно, после тяжелых внезапных потрясений, после длительных состояний страха с угрозою жизни могут развиваться настоящие неизлечимые состояния; промежуточными звеньями при развитии такого рода инвалидности надо считать сосудистую систему, эндокринный аппарат, вегетатику.¹²

Диагностируя и классифицируя психогенные реакции, нужно иметь в виду: 1) степень психопатической конституции (почва, которая подвергается шоку) и тип этой конституции, 2) степень и форму (жизненное содержание) травматизирующего момента, 3) клиническое выявление реакции. В свою очередь, клиника реакций может отображать почву, на которой реакция возникла, либо полностью, либо частично; можно говорить об эндогенном (конституциональном) и экзогенном (ситуационном) типе реакции психопата, о количественном и качественном (контрастном) типе, о реакциях понятных и малопонятных, о реакциях «органических» (ступор при землетрясении) и «психических», о реакциях психопатических и общечеловеческих, специфических и неспецифических. Наконец, клиника психогенных реакций отображает в миниатюре нашу «большую» клиническую психиатрию, и это тоже должно быть предметом исследования. Каждый из этих моментов может быть критерием деления, а следовательно, являться основанием для распознавания и изучения психогенной реакции, но, к сожалению, пока все эти соображения не обладают в полной мере определенным конкретным содержанием и сплошь и рядом свидетельствуют гораздо больше об интересной гимнастике ума, чем о знании соотношений действующих сил.

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Понятие развития представляет собою продолжение понятия о реакциях и шоках. Принципиальной разницы между ними нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, фиксирующих постепенно соответствующие клинические явления, так что в конце концов приходится условно говорить о стойком изменении личности, изменении, однако, не имеющем ничего общего с процессом.

Естественно возникает вопрос, почему в одних случаях реакция сглаживается, а в других дело оканчивается длительным изменением личности. Вопрос этот почти тождественен с тем, какова разница между развитием и реакцией. Здесь надо указать на следующие основные моменты:

1. Понятие о длительности вообще условно, – так, если взять клиническую казуистику сутяжного помешательства, или так называемого травматического невроза, то мы увидим, что нередко типичные случаи этих заболеваний заканчиваются почти полной реституцией.

2. Сила и длительность шока (действие шока может быть кратковременным, повторным, длительным – все это имеет свое особое значение, неодинаковое для различных психопатий) могут быть чрезвычайно разнообразными, и, при слабой сопротивляемости психики того или иного больного, легка могут создаться условия для такого длительного течения, которое делает нецелесообразным применение понятия реакции.

3. Наиболее существенно то обстоятельство, что явления реакции имеют тенденцию фиксироваться под влиянием повторного действия шоков на основе механизма закрепления условных рефлексов; этим механизмом, вероятно, обуславливается и длительное существование в психике различных чуждых наслоений, будет ли это дурное настроение, явившееся результатом тяжелой потери, или закрепившееся состояние тревожного ожидания и страха у человека, долго подвергавшегося преследованиям и репрессиям, – в таких случаях, обыкновенно, образуются навыки, уже туго поддающиеся устранению, и развиваются длительные состояния своего рода упадочности, которая препятствует, в свою очередь, корректированию реальных соотношений.

4. Определенно необходимо и участие органических факторов: по истечении более или менее длительного периода действия того или иного шока устанавливаются непорядки в вегетативной нервной системе, эндокринном аппарате, сосудах и пр.; в организме пациента устанавливается своего рода circulus vitiosus.

5. К перечисленным моментам надо прибавить еще тот факт, что некоторым типам конституций по самой их психологической структуре свойственна длительность реагирования, что делает очень затруднительным различие между реакцией и развитием; это соображение, например, имеет значение при оценке реакций у эпилептоидов и у ряда других психопатов.

Гораздо более глубока и значительна граница, отделяющая развитие от процесса. Помимо случаев комбинации с артериосклерозом, сифилисом, сениумом здесь речь идет, главным образом, об отличии интересующих нас случаев постепенного изменения личности под влиянием психических, resp. ситуационных, факторов от фатально развивающихся под влиянием каких‑то абиотрофических процессов прогредиентных упадочных состояний, наблюдаемых нами, например, в долго длящихся случаях мягко текущих шизофрении и эпилепсии. И здесь разница, в конце концов, условная, но все‑таки в случаях процесса имеется какая‑то определенная анатомическая база в головном мозгу, при развитии же дело не в мозговых анатомических изменениях, а в закреплении функциональных неправильностей в пределах анатомически нормального аппарата. Другими словами, состав мозговой машины сохраняется в целости, но действует она все‑таки неправильно.

Точно так же, как при реакциях мы утверждаем существование обратного соотношения в разных случаях между участием конституционального и ситуационного факторов, так и в развитии можно наметить два разных типа их соотношения – тип конституциональный и ситуационный. Конституциональное развитие опирается на личность, ситуационное же на травму. Соответственно этому первое имеет течение постепенное и эволюционное, второе же в связи с реакциями носит характер сдвигов. Кроме того, первое носит характер преимущественно количественного изменения личности, а второе – в известной степени – качественного, наконец, ситуационное развитие пользуется конституцией больного не полностью, не целиком, а частично, избирательно (соответственно характеру и содержанию ситуации).

Переходя к описанию частных клинических форм, мы прежде всего считаем необходимым указать, что основные типы развития психопатических личностей нами уже намечены при описании отдельных психопатий. Здесь мы выделим только несколько особенно ярких и эксквизитных его типов, требующих к себе особого внимания и в учебниках психиатрии часто выделяемых как особые болезни, именно: 1) астеническое развитие, охватывающее случаи развития «нервного» характера, описанные Адлером (Adler), и «травматический невроз»; 2) развитие с явлением обсессий; 3) развитие импульсивных навыков;¹³ 4) сексуальные психопатии; 5) наркомании; 6) параноическое и аналогичные ему с фиксированием сверхценных идей у фанатиков. Элементов ситуационных более всего в первой группе, и количественно представляющей один из самых многочисленных отделов нашего подразделения. В остальных резко выражен и фактор конституциональный. Не надо забывать, однако, что разница и здесь очень условная, во всех случаях мы имеем в виду не мертвые статические состояния, а живую динамику личности, в которой громадное значение имеют результаты жизненного опыта и жизненных шоков, причем нередко патологические построения больного являются как бы замещением неосуществленных требований его к действительности.

Заметим, наконец, что в нашем изложении мы не заинтересованы полнотой фактического содержания, хотя все же нам придется зарегистрировать в наших рубриках тот основной клинический материал, который уже занесен – в ином расположении и освещении – на страницах учебников.

АСТЕНИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ

Значительное число относимых сюда случаев составляют описанные Адлером «компенсации» и «гиперкомпенсации»; чувствующая себя в том или ином отношении недостаточной личность стремится компенсировать себя за это, с одной стороны, путем самовозвышения в собственном самосознании, а с другой стороны, – привлечением внимания (сочувствия, сострадания, иногда восхищения) окружающих к своим хотя бы только мнимым достоинствам. Типичным примером такого развития является судьба многих «истериков», которые, надевая в замену недостающих им внутренних качеств более или менее импозантную «маску», в конце концов настолько приучаются к неискренности и фальши, что потом уже не в состоянии от нее отделаться. Другим типом развития с характером «компенсации» является выработка неловкими и застенчивыми людьми личины самоуверенности и превосходства, в конце концов настолько подменяющей их подлинную астеническую сущность, что окружающие, а подчас и сам субъект, невольно поддаются обману. Истина обнаруживается, обыкновенно, в какой‑нибудь критический момент, требующий наличия действительной силы, тут в один миг может обрушиться с таким трудом выведенный «фасад», открывая за собой лицо слабой, неуверенной в себе, растерявшейся и терпящей крах астенической личности. Большое, практическое значение во всех подобного рода случаях имеет то обстоятельство, что постоянное стремление обнаружить больше, чем данный человек в силах это сделать, и возникающее отсюда длительное эмоциональное напряжение легко ведут к развитию различных так называемых «невропатических» симптомов (головные боли, бессонница, сердцебиение, страхи), по поводу которых больной и обращается впервые к врачу.