ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.10.2020
Просмотров: 140
Скачиваний: 5
XXXII.
Нарушения кровообращения у душевно-больных; расстройство сердечно-сосудистой деятельности; сфигмография при душевных болезнях; состояние кровяного давления при различных формах психозов. Приложение теории ваго- и симпатикотонии к клинике душевных болезней. Расстройство дыхания; расстройства желудочно-кишечного тракта. Температура тела при душевных болезнях. Функция внутренних половых органов.
Расстройства органов кровообращения представляют у душевно-больных частое явление; нарушается правильность работы сердца и сосудистой системы; это наблюдается, как при психозах аффективных, по преимуществу, так и при развитии аффективных переживаний в течение психозов вообще; те экзогенные и эндогенные токсические факторы, которые, действуя на организм, вызывают душевное заболевание, отражаются обычно и на сердечнососудистой деятельности уклонением ее от нормы; органические процессы, поражающие нервную систему, естественным образом приводят к патологическому нарушению работы сердца и сосудов, влияя на правильность их иннервации; наконец, болезненные процессы, развивающиеся в сосудах, как специфические артерииты и склеротические поражения, приводя к возникновению душевного заболевания, одновременно выражаются в нарушении нормальной деятельности сердца и сосудов.
Со стороны сердца встречаем обыкновенно ускорение или замедление его работы, нарушение правильности ритма сердечных сокращений, выпадение сокращений сердца. Изменения, развивающиеся в самом сердце и сосудах у душевно-больных и обнаруживаемые при вскрытии умерших больных, не представляют чего-либо характерного для душевных болезней, как таковых, и потому не подлежат здесь описанию; те же сосудистые изменения, которые наблюдаются при микроскопическом изучении центральной нервной системы душевно-больных и представляют известные особенности, подлежат рассмотрению в частной патологии душевных болезней; так, здесь не место разбирать те изменения сердечно-сосудистой деятельности, которые вызваны органическим поражением сердца и сосудов, обусловленным алкоголизмом, сифилисом и другими влияниями, так как эти изменения изучаются в патологии внутренних болезней; можно ограничиться указанием, что те же самые изменения, вызванные указанными причинами, как со стороны патологоанатомической, так и в смысле нарушения функции сердца и сосудов, свойственны и душевно-больным.
О ритме и характере сердечно-сосудистой деятельности обыкновенно судят на основании выслушивания сердца и ощупывания пульса; главным образом, лучевых артерий, частью сонных и отчасти височных; лучшее представление о характере и ритме сердечно-сосудистой деятельности дают, по своей об'ективности и наглядности, кардиографические и сфигмографические кривые; главное внимание исследователей было обращено именно на изучение сфигмограмм при душевных заболеваниях.
Первые обстоятельные исследования в этом направлении были произведены на большом клиническом материале Wolff'ом651) в конце шестидесятых годов минувшего столетия. Исследования пульса у душевно-больных производились и значительно раньше, но до Wolff'а не применялся сфигмографический метод, а получавшиеся результаты отличались крайним разнообразием и противоречивостью даже у одних и тех же авторов652). Основываясь на громадном сфигмографическом материале, полученном им в течение многих лет, и сравнивая кривые пульса здоровых с записями пульса душевно-больных, Wolff пришел к совершенно определенным выводам. По его убеждению пульс душевно-больных является настолько патогномоничным и неот'емлемым признаком душевного расстройства, имеющим настолько важное значение для распознавания и предсказания при душевных болезнях, что сфигмография при психозах столь же необходима, как измерение температуры лихорадочных больных; нормальным пульсом для неизлечимых психозов представляется запаздывающий пульс — p. tardus; разновидности этого пульса — p. planus, с плоской вершиной, и rotundo-tardus — с закругленной вершиной; в отличие от трикротического пульса здоровых, пульс душевно-больных бывает дикротическим и монокротическим, не ускоряясь в такой степени при повышении температуры, как это свойственно пульсу здоровых; p. tardus есть физиопатологический признак психопатической конституции; один из младших служащих заведения для душевно-больных, обнаруживавший такой пульс, заболел душевным расстройством; вообще, младшие служащие психиатрических лечебниц, которые, по мнению Wolffa, являются неудачниками в жизни, как правило, становятся со временем слабоумными (!) и приобретают характерный пульс; если душевно-больной выздоравливает, сохраняя запаздывающий характер пульса, то это не есть выздоровление, а лишь малозаметное состояние слабоумия; итак, из характера пульса душевно-больных вытекает предсказание их болезни.
Конечно, столь категорические выводы Wolffa впоследствии не нашли себе подтверждения; хотя целый ряд работавших вслед за ним авторов и соглашался с его выводами, тем не менее от них пришлось отказаться, как основанных на недостаточно удовлетворявшем требованиям клиницистов материале: выяснилось, что найденные Wolff'ом сфигмограммы у душевнобольных присущи далеко не только им; кроме того Wolff исследовал пульс при душевных болезнях вообще, разделяя их на очень небольшое число клинических форм, что соответствовало современным ему взглядам (Griesinger), наконец, сфигмографический метод для того времени был новым и мало изученным. Таким образом, значение пульсовой кривой, как патогномоничного признака при душевных болезнях, было отвергнуто, при чем исследователи, признавая, что психозам свойственны некоторые изменения пульса, в то же время исключали их характерность для данного психоза, как такового653). Ziehen 654) ) особенно оттенил отсутствие специфичности изменений пульса у душевно-больных; отмечая ускорение сердечной деятельности при неврастенических состояниях, замедление ее, особенно при ступоре, изменения ее при органических заболеваниях, обусловленные перерождением ядер и волокон блуждающего нерва, автор связывает изменения пульса с развитием аффектов и с тонусом сосудистых стенок, а не с формой душевной болезни; как аффекты, так и спазм и расслабление сосудов могут наблюдаться при самых разнообразных психозах, почему аналогичные кривые пульса также свойственны разным психозам.
Дальнейшие исследователи, направлявшие свое внимание на изучение сфигмограмм при различных клинических формах, в надежде найти характерные для них черты, не могли выделить типичной сфигмограммы; эти записи пульса очень часто нельзя было признать нормальными, но в равной степени нельзя было признать их характеризующими определенную клиническую единицу655), так как отмеченные ими особенности пульсовых кривых встречались и при других условиях; исследуя пульсовые кривые у душевнобольных и у тех же лиц после их выздоровления, Сикорский 656) обнаружил между теми и другими несомненное различие, не приведшее, однако, к более детальным выводам; Whitwell657) и Сокальский 658) обратили внимание на частое появление у ступорозных больных предикротической волны, сливающейся с пульсовой вершиной и закругляющей ее, было обращено внимание на «твердый» пульс меланхоликов, временами напоминающий артериосклеротический пульс659); сфигмограммы больных dementia praecox не дают характерных данных660); при прогрессивном параличе обнаруживаются существенные уклонения от нормы661), но они обусловливаются аналогичными причинами, т. е., влиянием токсического начала, нервной системы и органического поражения сердца, и сосудов. Из сказанного ясно, что изучение отдельных сфигмограмм не дает больших и определенных результатов; выводы получаются определеннее при изучении наряду с пульсовыми кривыми состояния кровяного давления при душевных болезнях.
Кровяное давление у душевнобольных изучалось многими авторами; результаты этих исследований не всегда удобно сравнивать, так как они производились посредством различных приборов, но сравнительная оценка по отношению к аналогичным клиническим формам дает возможность выводов. Так, тщательные исследования Pilcz'a662), произведенные при помощи тонометра Gartner'а с участием автора прибора, показали следующее: если принять за нормальное давление высоту ртутного столба от 105—130 мм., то давление при прогрессивном параличе в общем ниже нормы, а именно 100—110 мм. в среднем, с наклонностью к понижению (80—100 мм.); в периоде выраженного физического распада, особенно при развитии трофических поражений, пролежней, давление падает еще ниже, от 50—80 мм.; наблюдалось падение давления до 15 мм. за несколько часов до смертельного исхода; падение давления до 35—40 мм. предвещает близкий смертельный исход, приблизительно в течение суток; в периоды ремиссий давление может выравниваться до нормы; повышение кровяного давления до 145—170 мм. наблюдается в состояниях выраженной депрессии. При старческом слабоумии с явлениями артериосклероза наблюдалось повышение давления до 170 мм.
При гебефренических формах давление не отличается существенно от нормального, давая временами умеренные колебания; при кататоническом ступоре оно значительно понижается, в пределах от 75—110 мм.
Постоянные результаты получаются при маниакально-депрессивном психозе: депрессивный период дает, как правило, высокие цифры; в сравнительно легких случаях давление может лишь немного превышать крайние нормальные пределы, от 130—140 мм.; значительно и быстро повышаясь с усилением аффектов тоски и страха, достигает 170—200 мм.; в маниакальных состояниях давление значительно понижается; так, наблюдались случаи циркулярных форм, когда давление, доходившее в депрессивной фазе до 170, падало в маниакальной до 60 мм.; падение давления в депрессивной фазе и повышение его в маниакальной дает основание ожидать смены одной фазы другою; длительные маниакальные состояния протекают при пониженном давлении, достигающем в резко выраженных случаях 65—75 мм.
Вполне естественно резкое повышение давления у эпилептиков во время падучного приступа и падение его по миновании судорог; здесь не может быть никаких противоречий между авторами, так как факт установлен экспериментально. В момент смены тонических судорог клоническими Рilсz наблюдал повышение давления до 220 мм., а во время послесудорожной комы давление падало до 70 мм., снова поднимаясь по миновании этого состояния до 125—130 мм.
Аналогичные результаты при измерениях кровяного давления у душевнобольных получены и другими исследователями.
Изучая литературу физических расстройств при душевных болезнях, приходится признать, что они в значительной степени рассматриваются, как отдельные симптомы, в большинстве случаев очень важные и существенные, но значение их становится гораздо крупнее, когда они об'единяются в группы или синдромы, связанные между собою общностью происхождения; при таком взгляде некоторые симптомы, распознавательное значение которых в отдельности может казаться ничтожным, оказываются в известном сочетании приобретающими большую важность; это значение и характерность соответствующих симптомов или синдромов еще более усиливается при изучении их изменяемости во времени. Сказанное лучше всего подтверждается при изучении отдельных клинических форм, но здесь я затронул этот вопрос потому, что он невольно возникает при общем обзоре патологических изменений пульса и давления при душевных болезнях, так как результаты, полученные исследователями, недостаточно постоянны и часто противоречивы. Между тем, освещая этот вопрос в соотношении с теорией Eppinger'a и Неss'а 667-668) о ваго- и симпатикотонии, вероятно удастся внести в него со временем известное единство.
По данным приведенных авторов, к симпатической нервной системе принадлежат группы нервных волокон, начинающихся в грудном и верхне-поясничном отделах спинного мозга; остальные волокна относятся к блуждающему нерву, образуя т. наз. автономную систему; только симпатическая иннервация свойственна потовым железам, мышцам волос, кожи и сосудов внутренних органов; во всех других областях иннервация двойная, со стороны обеих систем. По действию фармакологических веществ симпатическая система еще называется адреналинафильной; автономная система, обнаруживающая реакцию на атропин и пилокарпин, называется также пилокарпинофильной; симпатическая и автономная системы — антагонистичны: возбуждение первой ускоряет деятельность сердца, второй — замедляет, первая тормозит перистальтику, вторая ее усиливает. Нормальное равновесие между обеими системами устанавливается и поддерживается, по-видимому, железами внутренней секреции: адреналинофильная система возбуждается секретом надпочечников (адреналин), в автономная — поджелудочной железы, которая влияет на первую; симпатическая система возбуждается также секретом щитовидной железы. Влияя на организм фармакологическими возбудителями той или другой системы, удается установить, имеется ли в данном случае vago- или sympathicotonia; так при ваготонии приспособляемость после введения атропина восстанавливается уже через 30 час., а при симпатикотонии аккомодация не возвращается к норме даже через 7 суток; белый дермографизм — признак симпатикотонии, красный — ваготонии; признаками последней служат также повышенная кислотность желудочного содержимого и судорожные запоры. Исходя из приведенных соображений, удается обобщить некоторые симптомы, представляющиеся на первый взгляд не имеющими между собою достаточной связи.
Выводы приведенной теории попытались применить к клинике душевных болезней, хотя пока в этом направлении сделаны лишь первые шаги. Исследованиями Роtzl'я, отчасти произведенными совместно с Eppinger'ом и Неss'ом, установлено следующее в общем, в меланхолической фазе маниакально-депрессивного психоза наблюдается понижение тонуса, как автономной, так и симпатической системы, при меланхолиях инволюционного периода, особенно после наступления менопаузы, тонус симпатической системы представляется повышенным, на что указывает и появление трофических расстройств; падением тонуса автономной системы об'ясняется отсутствие слез в меланхолических состояниях; в маниакальной фазе обнаруживается довольно сильная реакция на пилокарпин, как и при dementia praecox; minimum тонуса обеих систем бывает на высоте меланхолической фазы, а maximum на высоте маниакальной; возможно, что состоянием тонуса обеих систем об'ясняется наступление той или иной фазы, при кататонических состояниях преобладает повышение тонуса автономной системы, но и симпатическая обнаруживает реакцию выше нормальной 668-670)
Протопопов671), выбрав при маниакально-депрессивном психозе комплекс симптомов, об'единенных общей иннервацией, как частота пульса, состояние зрачков и функция кишечника, проследил этот синдром в ряде случаев на протяжении почти всего заболевания; об этих симптомах можно с уверенностью сказать, что они являются результатом длительного и стойкого расстройства иннервационного равновесия с перевесом в сторону влияния симпатической системы; этот синдром может рассматриваться, как проявление симпатикотонической реакции на причинный момент без предрешения вопроса об его характере; что является в данном случае первичным, — понижение тонуса автономной системы или повышение тонуса симпатической, остается пока невыясненным, так как не решается одним клиническим наблюдением без специальных дополнительных исследований. На основании исследований Роtzl'я надо думать, что вообще меланхолическим состояниям свойственна симпатикотоническая реакция, но так как больные Роtzl'я исследовались не в одинаковых стадиях болезни, то его опыты должны быть подвергнуты тщательной проверке и не в направлении изучения реакций меланхоликов и маниаков на фармакологические средства, а в направлении соотношения этих реакций с фазами всего течения болезни. Работа Протопопова показывает, что специфические признаки в соматической сфере больных следует искать не у меланхоликов или маниаков вообще, а в известном клиническом состоянии больного, так как применение пробы на пилокарпин и адреналин, повидимому, должно соответствовать не меланхолическому или маниакальному состояниям, как таковым, а наличности выделенного автором синдрома, как он отмечается непосредственным клиническим наблюдением. Синдром заключается в длительном, значительном расширении зрачком, учащении пульса и задержке со стороны кишечника (запоры), будучи об'единен общим иннервационным возбуждением симпатической системы (n.n. accelerantes, m. dilatator и др.). Синдром наиболее выражен в формах болезни относительно быстро протекающих, с благоприятным исходом, у молодых и крепких суб'ектов; будучи особенно ярко и отчетливо выраженным в начале и на высоте болезни, он спадает по мере наступления выздоровления; по отношению к меланхолическим или маниакальным состояниям принципиальной разницы, в смысле обнаружения синдрома, не наблюдается. При переходе болезни в хроническое состояние синдром исчезает.