Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

Т а б л и ц а 10. Аффективный психоз: сопоставление диагностических

критериев МКБ-10 и отечественной классификации

[по

 Г.П.Пантелеевой, О.П.Вертоградовой и др., 1997]

этом шифры F30,F32,F38,F39 ставят тогда, когда тип течения психоза (би-

полярный или монополярный) еще невозможно с точностью определить,

например когда речь идет о первой аффективной фазе. Когда же тип течения

ясен, следует использовать шифры F31 и F33. Необходимо при этом обра-

тить внимание на то, что случаи, соответствующие рубрикам F30.2,

F31.5, F32.3 и F33.3 ("... эпизод тяжелый с психотическими расстройства-

ми"), относятся к диагнозу маниакально-депрессивного психоза тогда, когда

психотические расстройства являются симптомами аффективного состоя-

ния. Если случаи соответствуют этим же рубрикам, но психотические рас-

стройства не являются симптомами аффективного состояния, то их диагнос-

тическая квалификация проводится в рамках аффективно-бредовых вариан-

тов приступообразной (рекуррентной) шизофрении.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ

Основным признаком аффективного психоза является возникновение аф-

фективных расстройств в виде депрессивных и маниакальных фаз (эпизодов,

приступов), т.е. аффективных синдромов, которые были описаны в разделе

общей психопатологии. Но только в 37,8 % наблюдений клинические про-

явления депрессий и маний соответствуют типичному, или классическому,

аффективному синдрому [Беляев

 1991]. В большинстве же случаев —

64,2 % [Пападопулос Т.Ф.,

 1983] по проявлениям

основных симптомов триады и преобладанию соматовегетативных, навязчи-

вых, тревожно-фобических, сенестоипохондрических нарушений они ати-

пичны. Рассмотрим более подробно депрессивные и маниакальные психозы,

с которых начинается болезнь, т.е. манифестные состояния.

561

36

Разновидности течения аффективного

психоза в отечественной классификации

 Монополярный депрессивный

тип аффективного психоза

2. Монополярный маниакальный

тип аффективного психоза

3. Биполярный тип аффективного

психоза с преобладанием

депрессивных расстройств

4. Биполярный тип аффективного

. психоза с преобладанием

маниакальных расстройств

5. Отчетливо биполярный тип

аффективного психоза

диагностические рубрики

1. Рекуррентное депрессивное рас-

стройство

2. Другие биполярные аффективные

эпизоды (рекуррентные маниа-
кальные

3. Биполярное аффективное рас-

стройство, другие биполярные
аффективные расстройства
(биполярное расстройство, тип II),

депрессивный эпизод

4. Биполярное аффективное рас-

стройство, маниакальный эпизод

5. Биполярное аффективное рас-

стройство, маниакальный и де-
прессивный

F 3 3 + F 3 3 . 9

F 3 1 . 8 + F 3 9

F 3 1 + F 3 1 . 8 +

+ F 3 2 . 3

F 3 1 + F 3 0

F 3 1 + F 3 0 +

+ F 3 2

Манифестные аффективные фазы

Депрессивные состояния

В зависимости от преобладание в структуре синдрома тех или иных психо-

патологических явлений манифестные депрессивные состояния по своей

клинической картине приближаются в одних случаях к депрессиям с исте-

рическими, тревожно-фобическими или сенестоипохондрическими рас-

стройствами, в других — к астеноадинамическим, анестетическим депресси-

ям, в третьих — к "классическим" тоскливым депрессиям. В большинстве

случаев (43,9 %) картина депрессивного состояния включает полиморфную

неврозоподобную симптоматику с преобладанием

 или

сенестоипохондрических проявлений.

Атипичность депрессивных синдромов при аффективном психозе про-

является также и в том, что они, будучи признаком эндогенного заболева-

ния, по своей структуре не полностью соответствуют понятию типичной

эндогенной депрессии, приближаясь к структуре реактивной или эндореак-

тивной депрессии. Лишь в 36,5 % случаев манифестные депрессии можно

определить как отчетливо эндогенные.

Реактивные по структуре депрессии возникают в основном в связи с

тяжелыми психотравмирующими ситуациями. Это часто приводит к поста-

новке первоначального диагноза "реактивный депрессивный психоз". Кли-

ническая картина такой реактивной депрессии характеризуется быстрым

нарастанием аффективных расстройств, сохранением на всем протяжении

болезненного состояния психологически понятной связи клинических про-

явлений депрессии с содержанием психотравмы. Преобладающим здесь бы-

вает не витализированный аффект уныния, подавленности, а чувство без-

различия, безысходности. Больные в этих случаях обычно сосредоточены на

обстоятельствах психической травмы, не в состоянии отвлечься от тягостных

переживаний, постигшего их несчастья. В поведении преобладают пассив-

ность, в высказываниях — претензии к окружающим. Идеи самообвинения

также связаны с психотравмирующими переживаниями. Суточный ритм

изменений настроения не только не выражен, но часто извращен. Отмеча-

ются значительные вегетативные нарушения в виде приступов учащенного

сердцебиения, потливости, колебаний АД. Частыми являются жалобы на

поверхностный сон

 кошмарными сновидениями. Длительность такого

реактивного по структуре депрессивного состояния около 3

Необходимо отметить, что описанные реактивные депрессии при аф-

фективном психозе могут возникать при комбинации психогенных и сома-

тогенных факторов, когда психотравма действует на фоне соматических

заболеваний, беременности, родов и т.п.

Манифестные эндореактивные депрессии, так же как и реактивные,

развиваются после воздействия экзогенной вредности, но при этом четкой

корреляции с остротой и силой психогении здесь не наблюдается. Началь-

ные проявления

 депрессии характеризуются развитием деп-

рессивного состояния, основное содержание которого определяется психо-

травмирующей ситуацией. Больные обвиняют в случившемся стечение об-

стоятельств, свою судьбу, стремятся их излишне драматизировать. На

первый план в этих случаях выступает озабоченность своим плохим само-

чувствием. В дальнейшем, однако, усиливается витализация аффективных

расстройств и в депрессии все более и более обнаруживаются эндогенные

562

черты с физическим ощущением "душевной боли", появляются элементы

двигательной и

 заторможенности. Больные отмечают у себя

исчезновение легкости, пластичности в движениях, затруднения в выполне-

нии счетных операций (хотя пациенты иногда стараются объяснить это

забывчивостью). Через некоторое время окончательно утрачивает свою ак-

туальность тема психотравмирующих переживаний. В высказываниях боль-

ных начинают преобладать депрессивные идеи самообвинения и греховнос-

ти, более очерченными становятся типичные для эндогенной депрессии

суточные изменения самочувствия с улучшением настроения в вечерние

часы и отчетливые соматовегетативные признаки депрессии. Эндореактив-

ная депрессия обычно бывает более длительной по сравнению с реактивной,

продолжаясь в среднем около 6

Приблизительно в

 случаев манифестные депрессии возникают ау-

тохтонно, т.е. без каких-либо внешних воздействий. По структуре такие

депрессии с самого начала являются эндогенными.

Клиническая картина типично эндогенных депрессий характеризуется

наличием витального аффекта тоски с соответствующими ему изменениями

в идеаторной и двигательной сферах. Больные отмечают затруднения в

усвоении новой информации, трудности сосредоточения, ощущение "пус-

тоты" в голове. Их движения отличаются медлительностью. Высказываемые

ими идеи самоуничижения и самообвинения носят сверхценный характер.

Имеются и соматические проявления депрессии в виде ухудшения аппетита,

снижения массы тела, запоров. Характерным для таких депрессий является

наличие типичного для эндогенной депрессии суточного ритма с заметным

улучшением психического состояния во второй половине дня. Длительность

эндогенных депрессий в среднем около 5 мес.

Следует отметить, что среди реактивных по структуре депрессий при-

мерно с равной частотой встречаются тревожно-фобические, астеноадина-

мические и истеродепрессивные. В 50 % случаев эндореактивных депрессий

в клинической картине преобладают тревожно-фобические расстройства.

При эндогенных депрессиях чаще всего наблюдалась "классическая" мелан-

холическая депрессия.

Депрессивные фазы в динамике аффективного психоза в целом встре-

чаются чаще, составляя 80 % всех аффективных фаз. Кроме того, аффектив-

ный психоз манифестирует чаще (90 %) депрессивной фазой, в остальных

случаях — маниакальной. У 30 % пациентов в течении болезни отмечаются

смешанные состояния.

Маниакальные состояния

Большинство маниакальных состояний при аффективных психозах, как и

депрессии, атипичны. Одним из вариантов атипичных маний являются

маниакальные состояния, обозначаемые как "мания без мании" (по анало-

гии с термином "депрессия без депрессии",

 1969), наблюдаю-

щиеся примерно в 10 % случаев. Впервые они были описаны М.А.Морозо-

вой (1989). Ведущим симптомом в психическом состоянии больных в этих

случаях является двигательное возбуждение, которое не сопровождается

повышением скорости идеаторных реакций. При сохранной способности к

концентрации внимания продуктивность мышления, напротив, снижается.

Больные при наличии такой мании подвижны, разговорчивы, много жести-

кулируют, легко устанавливают контакты. Характерная для маниакальных

563

36*

больных повышенная деятельность отличается однообразием и малой про-

дуктивностью, но со сверхценным отношением к деятельности. Атипичным

в этих случаях является собственно маниакальный аффект. Он отличается

блеклостью. Свойственное мании ощущение полноты физического благопо-

лучия и комфортности не сочетается с чувством радости и веселья, а,

напротив, сопровождается раздражительностью или гневливостью. Склон-

ность к переоценке возможностей собственной личности в этих случаях не

выходит за рамки преувеличения действительных событий. Нарушения со-

матовегетативных функций незначительны и выражаются в основном в

нарушении сна и аппетита. Длительность такого маниакального состояния

может достигать 1 года.

Наиболее часто при аффективных психозах развиваются манифестные

фазы с картиной психопатоподобной мании (более чем в половине наблю-

дений). Их развитие происходит быстро, в течение 4—5 дней. Средняя

продолжительность такой манифестной мании

Манифестные маниакальные состояния по типу классической веселой

мании отмечаются у 20 % больных. Они развиваются также быстро — в

течение 1 нед и длятся в среднем 3—4 мес. В некоторых случаях маниакаль-

ные состояния развиваются с особой остротой в течение 1—2 дней, на

высоте аффекта появляются маниакальный бред и(или) идеаторная спутан-

ность.

Смешанные состояния.

 При биполярных разновидностях аффективного

психоза могут развиваться смешанные состояния [Сосюкало

 1989].

Одни из них могут считаться типичными и смешанными состояниями,

формирующимися по типу замещения отдельных компонентов аффективной

триады одного полюса психопатологическими расстройствами, относящи-

мися к аффективной триаде противоположного аффективного полюса, —

заторможенная и ассоциативно-замедленная мании, гиперактивная и ассо-

циативно-ускоренная депрессии; другие относятся к атипичным смешанным

состояниям, формирующимся в результате присоединения к типичной

аффективной триаде одного полюса отдельных расстройств, феноменологи-

чески родственных отдельным компонентам аффективной триады противо-

положного полюса — дисфориеподобная, ипохондрическая и астеническая

мании.

Наиболее часто атипичные аффективные синдромы развиваются при

монополярном течении аффективного психоза, они бывают также значи-

тельны и в случаях биполярного течения заболевания с преобладанием

какого-либо одного из полюсов аффективных расстройств (депрессивного

или маниакального).

Особенности депрессивных и маниакальных манифестных состояний при

разных типах аффективного психоза. Монополярный депрессивный аффектив-

ный психоз

 в большинстве случаев начинается реактивными и эндореактив-

ными депрессиями, в клинической картине которых преобладают атипичные

синдромы депрессии с тревожно-фобическими, астеноадинамическими и

сенестоипохондрическими проявлениями. В тех случаях, когда психоз раз-

вивается по типу

 монополярной мании,

 заболевание манифестирует клини-

ческой картиной атипичного маниакального состояния, обозначенного как

"мания без мании". Для

 биполярного аффективного психоза

 с преобладанием

депрессивных расстройств характерна манифестация заболевания эндореак-

тивными фазами с клинической картиной тревожно-фобической депрессии

или депрессии, приближающейся к классическому варианту эндогенной

депрессии. В этих случаях возрастает удельный вес эндогенных расстройств.

564

Биполярному типу аффективного психоза с преобладанием маниакальных

расстройств

 более всего свойственны манифестные маниакальные фазы, в

клинической картине которых доминируют аффективные расстройства по

типу психопатоподобной мании. В случаях с

 отчетливо биполярным типом

течения

 эндогенного аффективного психоза депрессивные состояния, кото-

рыми манифестирует заболевание, по своей структуре относятся к класси-

ческой эндогенной депрессии с картиной типичной тоскливой меланхолии

или классической веселой мании.

У больных с монополярным эндогенным аффективным психозом неза-

висимо от полюса фазно-аффективных расстройств (депрессивных или ма-

ниакальных) развитие манифестного аффективного синдрома чаще бывает

постепенным, в течение нескольких недель, причем если депрессивные

расстройства независимо от структуры депрессии (реактивной,

ной, эндогенной) нарастают литически в течение 2—5 нед, то развитие

маниакальной манифестной фазы бывает еще более медленным, порой

затягивается до 3—4

 Обратная динамика аффективного синдрома при

монополярных разновидностях аффективного психоза также постепенная.

Выход из аффективной фазы продолжается в течение 3—4 нед. В этот

период, как правило, длительно сохраняются астеновегетативные расстрой-

ства в виде повышенной утомляемости, слезливости, раздражительности или

преходящие тревожные опасения, связанные с предстоящей выпиской из

стационара.

При всех разновидностях биполярного эндогенного аффективного пси-

хоза, независимо от соотношения разных полюсов аффекта в картине забо-

левания, манифестная фаза характеризуется острым развитием аффективно-

го синдрома с быстрым, в течение 3—4 дней, нарастанием депрессивной

или маниакальной симптоматики и таким же критическим, в течение не-

скольких дней, завершением аффективных расстройств с полным выходом

из состояния и восстановлением прежней трудоспособности (больные

"словно просыпаются от болезни").

Манифестные аффективные фазы при отдельных разновидностях тече-

ния аффективного психоза различаются также по длительности. Наиболее

затяжными (4—12 мес) являются аффективные состояния, которыми мани-

фестирует монополярный аффективный психоз, как депрессивный, так и

маниакальный (78 и 83,3 % соответственно). Напротив, наименьшая про-

должительность фазно-аффективных расстройств при манифестации забо-

левания (до 3 мес) наблюдается при биполярных разновидностях течения,

особенно при отчетливо биполярной — в 78,6 %.

Разновидности течения

Наиболее распространенным является периодический (или интермиттирую-

щий) тип течения аффективного психоза, когда аффективные фазы носят

возвратный характер и перемежаются светлыми промежутками. Относитель-

но регулярное чередование периодов болезни (аффективных фаз) и интер-

миссий представляет собой характерную особенность данного вида течения

аффективного психоза — его циркулярность (так называемая циркулярная

форма

 J.Falret).

При циркулярном развитии аффективного психоза различают течение

медленными циклами (с периодичностью циклов не более 2 фаз в год) и

быстрыми циклами (когда смена циклов происходит чаще — до 4 и более

565