Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

Выделение аффективного психоза в нозологически самостоятельное заболевание

исторически связано с созданием нозологической классификации психозов и дихо-

томическим разделением эндогенных психических заболеваний E.Kraepelin (1896) на

раннее слабоумие (dementia

 и маниакально-депрессивный психоз на осно-

вании особенностей их течения и исхода (прогноза).

E.Kraepelin объединил под понятием "маниакально-депрессивный психоз" опи-

санные ранее французскими психиатрами J.Falret (1854) "циркулярное помешатель-

ство" и Baillarger (1854) "двойственное помешательство", простые мании и мелан-

холические состояния, значительное число случаев аменции и легкие (циклотими-

ческие) расстройства настроения. Столь различные по клинической картине рас-

стройства E.Kraepelin назвал единой нозологической формой на основании общнос-

ти наследственности (семейного фона), единства аффективных — депрессивных и

маниакальных расстройств, фазно-периодического течения. Однако со временем

обнаружились слабые стороны нозологической концепции. Стала очевидной рас-

плывчатость границ маниакально-депрессивного психоза, позволявшая относить к

ним такие заболевания, как шизоформные психозы, ремиттирующая кататония,

периодическая паранойя и др. Это привело к постепенному пересмотру концепции

единого циркулярного психоза.

E.Kleist (1921) разделил маниакально-депрессивный психоз в понимании

E.Kraepelin на так называемые краевые психозы, циклоидные психозы и психозы

настроения. Последние феноменологически и по течению наиболее соответствовали

понятию маниакально-депрессивного психоза E.Kraepelin. Они явились основой для

дальнейшей углубленной разработки и формулирования концепции собственно аф-

фективных психозов. Позже Н.Роре (1980) и E.Walker (1981) описали такие психозы

как рекуррентное аффективное расстройство.

В дальнейшем при уточнении границ маниакально-депрессивного психоза и

создании различных его систематик все большее значение стали придавать поляр-

ности аффективных расстройств. K.Leonhard (1957) впервые провел отчетливое раз-

деление моно- и биполярных форм в группе фазных психозов, соответствующих

психозам настроения K.Kleist. К

 пси-

хозам были отнесены фазные аффективные расстройства, характеризующиеся воз-

никновением только депрессивных или только маниакальных состояний, к

 с наличием как депрессивных, так и маниакальных фаз. Клинико-гене-

тические исследования позволили K.Leonhard, а затем J.Angst (1966),

 и соавт.

(1966, 1983) высказать мнение о нозологической самостоятельности моно- и бипо-

лярных психозов. Такие представления о клинической и генетической гетерогеннос-

ти аффективных психозов получили широкое распространение в современной пси-

хиатрии. Более того, с учетом выраженности какого-либо полюса расстройств на-

строения монополярный и биполярный аффективные психозы были разделены на

дополнительные клинические варианты.

 и соавт. (1976), а затем J.Angst (1980) выделили 2 подтипа биполяр-

ного психоза:

 — когда в ходе заболевания наряду с субдепрессиями

появлялись тяжелые (развернутые) маниакальные фазы;

 при кото-

ром тяжелые депрессивные расстройства чередовались с гипоманиями. В последую-

щем H.S.Akiskal и соавт. (1983) стали выделять биполярный-Ш, или условно моно-

полярный психоз, при котором заболевание проявляется преимущественно депрес-

сивными фазами, но развивается у личностей гипертимного склада и(или) у родст-

венников такого пробанда наблюдаются гипомании. Сходную форму выделяли и

другие исследователи [Angst J., 1987].

На дифференциацию типов монополярных (униполярных) психозов большое

влияние оказали клинико-генетические данные. Это коснулось прежде всего унипо-

лярной депрессии. Было установлено, что в клинической картине болезни и в семьях

больных не обнаруживается аффективных расстройств противоположного полюса —

маниакальных [Angst J., 1966;

 С, 1966; Akiskal

 1979]. В рамках монопо-

лярной депрессии стали выделять чисто депрессивное расстройство, болезнь депрес-

556

сивного спектра и так называемые спорадические депрессии

 G., 1978, 1979;

Andreasen N.C., 1979;

 С, 1983]. Их дифференциация с самого начала не была

столь определенной, как при биполярных психозах, на что указывал

 (1983).

Более того, некоторые из описанных подтипов не имели типичных для аффективных

психозов признаков. Так, при болезни депрессивного спектра отсутствует признак

периодичности

 S.,

Концепция клинической и генетической самостоятельности моно- и биполяр-

ных форм аффективного психоза опровергалась и наблюдениями о возможности

перехода монополярного типа течения заболевания в биполярный. По данным

Ю.Л.Нуллер (1976), G.Winokur и соавт. (1973, 1982),

 и соавт. (1976),

 (1978) это отмечается в 4—25 % случаев.

Границы аффективных психозов значительно расширились в результате вклю-

чения в эту группу атипичных биполярных психозов ("биполярное расстройство

неопределенное"

 DSM-III-R), не соответствующих традиционному понятию ма-

ниакально-депрессивного психоза. В них вошли психозы типа

 опи-

санные G.Winokur (1984) и J.Angst (1986),

 и др. Такие атипичные

психозы стали рассматривать как переходные формы не только между моно- и

биполярными аффективными психозами, но и как промежуточные варианты в

континууме от

 психоза до нормы [Gershon E.S. et

 1982].

Таким образом, не только расширялись границы аффективных психозов, но и

утрачивалась их нозологическая специфичность.

В связи со сказанным заслуживает внимания точка зрения G.Winokur (1984).

Расширяя рамки аффективных заболеваний за счет реактивных и шизоаффективных

психозов, он вместе с тем на основе генетических данных отстаивает самостоятель-

ность и первичность их моно- и биполярных форм, дифференцируя от вторичных

аффективных рассройств при шизоаффективных психозах.

В настоящее время концепция генетической и клинической самостоятельности

моно- и биполярных аффективных психозов получила широкое распространение и

поддерживается многими не только зарубежными, но и отечественными исследова-

телями (Полищук И.А., Булахова Л.А., 1981; Морозова

 1983; Беляев

 1991;

Hamilton M., 1980; Kielholz P., 1980]. Маниакально-депрессивный психоз рассмат-

ривается как один из клинических вариантов аффективных психозов, что и находит

отражение в большинстве современных классификаций психических заболеваний.

Следует отметить, что в некоторых из классификаций синдромологические варианты

рассматриваются как самостоятельные заболевания. Так, помимо вышерассмот-

ренных подтипов,

 "первичная депрессия" [Feighner J.P., 1972], соот-

ветствующая критериям первичного аффективного заболевания C.Perris и

G.Winokur. В Научной диагностической системе (RDS)

 и соавт. (1978)

ее противопоставляют "большому депрессивному заболеванию". Не нашла оконча-

тельного решения проблема самостоятельности монополярной мании, которая мно-

гими авторами рассматривается не как отдельная форма аффективного психоза, а

лишь как вид его биполярного варианта [Angst J., 1978, 1980;

 R., Taylor M.A.,

1980].

В отечественной литературе могут быть выделены и разноречивые точки зрения

на полярность аффективных проявлений в картине маниакально-депрессивного

психоза — от отрицания их патогенетической роли [Краснов В.Н., 1987] до при-

дания им определенного прогностического значения [Тиганов А.С., 1969].

При сопоставлении различных диагностических систематик со всей очевиднос-

тью выступает неоднозначность нозологической трактовки аффективных психозов

вообще и маниакально-депрессивного психоза, в частности. Если в МКБ-9, более

всего отражавшей нозологический принцип выделения аффективных заболеваний,

имело место чисто альтернативное разделение маниакально-депрессивного психоза

на моно- и биполярные формы, то в соответствии с DSM-III-R, построенной по

синдромальному принципу, клиническая дифференциация маниакально-депрессив-

ного психоза как нозологической единицы была невозможна. Тот же синдромальный

подход с ориентацией на социальный прогноз заболевания воплощен в

 и

 где аффективные психозы "растворены" в нозологически сборной группе

557

 настроения", хотя в

 биполярные расстройства разделяются на

 и биполярные-П типы. Являясь сугубо прагматической, данная клас-

сификация не содержит необходимых сведений для разрешения такой спорной

проблемы, как нозологическая сущность и клиническая специфичность отдельных

форм эндогенного аффективного психоза. В данной ситуации заслуживает внимания

позиция

 и И.В.Шахматовой-Павловой (1983), которые считали

альтернативную постановку вопроса о нозологическом разграничении отдельных

вариантов эндогенного аффективного психоза преждевременной и признавали не-

обходимость дальнейшего уточнения их характеристик.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Распространенность аффективных психозов точно определить довольно

трудно. Это связано прежде всего с отсутствием единых диагностических

критериев выделения аффективных психозов и различием мнений о содер-

жании этого понятия. Сказанное касается не только различий нозологичес-

ких концепций в исследовательских школах разных стран, но и внутри

одной страны, где одни исследователи границы аффективного психоза не-

померно расширяют, а другие сужают. Крайнее сужение данного понятия

характеризуется ограничением аффективных психозов биполярными форма-

ми, расширение же идет обычно за счет благоприятно протекающих форм

шизоаффективного психоза. Уточнение распространенности затруднено

также в связи с разным уровнем организации психиатрической службы в

отдельных регионах мира и странах; затруднен прежде всего учет амбула-

торного контингента больных.

По

 данным Е.Д.Паничевой (1982), полу-

ченным при изучении контингента больных, состоящих на учете в ПНД

трех административных районов Москвы, аффективные психозы среди на-

селения наблюдаются преимущественно амбулаторно, их распространен-

ность определяется показателем 0,32 на 1000 населения, тогда как психоти-

ческие формы маниакально-депрессивного психоза составляют лишь 0,13

на 1000. Установлено, что 6,3 % больных маниакально-депрессивным пси-

хозом не госпитализируются вообще, а 30,2 % — только 1 раз в жизни

[Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988]. Больные аффективным психозом состав-

ляют до 5 % всех госпитализированных больных, но доля аффективных

психозов среди психотических расстройств постепенно увеличивается [Ки-

селев А.С., Сочнева З.Г., 1988]. Последнее, однако, может быть связано с

пересмотром диагностических позиций исследователей.

Имеет значение также и то, что в большинстве исследований учитыва-

лись только тяжелые формы, при которых требовались обязательное наблю-

дение врача или лечение в стационаре. Этим объясняется широкая вариа-

бельность показателей распространенности аффективного (маниакально-

депрессивного) психоза по данным разных авторов. Так, соответствующие

показатели колеблются от 0,07 % в Швеции [Book J., 1953] до 7 % в Ислан-

дии [Tomasson

 1938]. По сводным данным J.Glatzel (1973), распростра-

ненность маниакально-депрессивного психоза составляет в среднем

0,8 %. В англо-американских исследованиях этот показатель колеблется от

0,4—0,5 до 0,8 % [Slater E., 1953;

 1959]. Специальные эпидеми-

ологические исследования, проведенные в Научном центре психического

здоровья РАМН, показали, что болезненность населения аффективным пси-

хозом (МДП) составляет 0,45—0,49 на 1000 [Паничева Е.В., 1982; Шмао-

558

нова Л.М., Либерман Ю.И., Ротштейн

 1985], при этом распространен-

ность монополярных депрессивных форм аффективного психоза почти втрое

выше, чем

 0,33 и 0,12 соответственно. Сходные тенденции

выявлены в исследовании Б.С.Беляева (1989), который определял показате-

ли распространенности отдельных разновидностей аффективного психоза,

выделенных по полярности аффективных расстройств в картине болезни.

Он установил, сто распространенность монополярно-депрессивного, моно-

полярно-маниакального, биполярного психоза с преобладанием депрессий,

биполярного психоза с преобладанием маний и отчетливо биполярного

варианта равна соответственно 0,24, 0,046, 0,12, 0,05 и 0,19 случаев на 1000

населения.

R.D.Mollica (1989), обобщив данные различных исследователей за

1952—1981 гг., приводит следующие показатели распространенности аффек-

тивных психозов: "большой депрессии" — 0,32—0,64 на 1000 (для мужчин

0,17—0,47, для женщин 0,41—0,69), биполярных расстройств — 0,12 на 1000

населения.

Большие колебания показателей распространенности аффективных пси-

хозов отмечали N.Sartorius (1976), H.S.Akiskal (1983) и

 (1988) — от

 до 12 на 1000 населения.

Распространенность аффективных расстройств у детей нельзя считать

точно установленной, ибо ее колебания, приводимые в разных публикациях,

слишком велики — от 0,07 до 7 % [Паничева Е.В., 1970; Ковалев

 1985;

Spiel W., 1972; Nissen G., 1977]. В ряде работ, касающихся подросткового и

юношеского возраста, приводятся показатели, превышающие средние вели-

чины, характерные для населения в целом. Так, J.Angst и соавт. (1984)

отмечают, что распространенность депрессии в популяции юношей состав-

ляла от 15 до 40 %. Данные о распространенности нарушений настроения в

детском возрасте можно воспринимать с учетом того, что диагноз в боль-

шинстве случаев устанавливается по критериям депрессий и маний, адап-

тированным для взрослых. С этой оговоркой H.S.Akiskal и E.B.Weller (1989)

приводят показатель распространенности депрессий у детей дошкольного и

 возраста, равный 0,3 %, но упоминают, что по данным

других исследователей показатель болезненности в этом возрасте составляет

1,8 % (причем он выше у мальчиков), а у подростков 14—16 лет еще более

высокий — 4,7 % (и в этом возрасте исчезают половые различия). Во

многих работах подчеркивается, что большей распространенности депрес-

сии в детском и юношеском возрасте соответствует и большая частота

суицидов. Точных данных о распространенности маний у детей и юношей

нет, но клинический опыт показывает, что они встречаются намного реже

депрессий.

Значительную частоту маниакально-депрессивного психоза в позднем

возрасте впервые отметил E.Kraepelin, обративший также внимание на рез-

кое нарастание с возрастом частоты меланхолических фаз. Это позднее

подтвердили В.А.Гиляровский (1935), O.Behm (1919), J.Lange (1928). В со-

временных исследованиях приводятся показатели болезненности, равные

1—5 % [Hasigawa К., 1985; Copland J. et

 1987; Henderson A., 1989].

По данным эпидемиологического изучения популяции больных аффектив-

ными психозами, манифестация болезни после 50 лет наблюдается

 у 21 %

больных, в том числе у 8,8 % — после 60 лет [Паничева Е.В., 1976]. Наряду

со случаями истинной манифестации болезни в позднем возрасте продол-

жаются заболевания, начавшиеся раньше.

559

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время наиболее приемлемым с клинической и прогностической

точек зрения является деление аффективного психоза на разновидности в

зависимости от соотношения и преобладания в клинической картине забо-

левания разных полюсов аффективных расстройств — маниакальных или

депрессивных фаз.

С учетом вышеприведенных данных, а также исследований, проведен-

ных в Научном центре психического здоровья РАМН [Раюшкин В.А., 1988;

Морозова М.А., 1989; Беляев

 1989, 1991], могут быть выделены 5 типов

аффективного психоза:

1)

 монополярный депрессивный,

 когда в клинической картине болезни

на всем ее протяжении периодически возникают исключительно

депрессивные фазы;

2)

 монополярный маниакальный,

 при котором отмечаются только мани-

акальные фазы;

3)

 биполярный с преобладанием депрессивных состояний,

 при котором в

картине биполярного аффективного психоза наряду с преобладаю-

щими по числу и степени выраженности депрессивными фазами

наблюдаются кратковременные эпизоды стертых гипоманий (т.е.

когда речь идет о потенциально биполярном, или условно биполяр-

ном аффективном психозе);

4)

 биполярный с преобладанием маниакальных состояний,

 характеризую-

щийся не только количественным преобладанием, но и большей

интенсивностью маниакальных расстройств по сравнению с депрес-

сивными в картине заболевания;

5)

 отчетливо биполярный тип

 — с регулярной сменой и примерно рав-

ным количеством депрессивных и маниакальных фаз.

В

 аффективные расстройства (расстройства настроения) пред-

ставлены синдромологически, только с учетом полюса и тяжести патологии

аффекта (рубрики

 Поэтому в группу аффективных расстройств

включены разные в нозологическом отношении состояния, как эндогенные

(маниакально-депрессивный психоз, аффективно-бредовые синдромы при

приступообразной шизофрении), так и аффективные нарушения иного про-

исхождения (входящие в структуру реактивных состояний, личностных рас-

стройств, неврозов). С учетом этой особенности МКБ-10 была сделана

попытка выделить в ней рубрики, соответствующие отечественной система-

тике аффективных психозов [Тиганов А.С., Пантелеева

 Вертоградова

 и др., 1997]. Эти данные приведены в табл. 10.

В рекомендациях Министерства здравоохранения РФ по использованию

МКБ-10 в России

1

 аффективные психозы терминологически обозначены

как маниакально-депрессивный психоз и разделены лишь на 2 формы —

биполярную и монополярную. В соответствии с этим маниакально-депрес-

сивный психоз рекомендуется кодировать рубриками F30 (маниакальный

эпизод), F31 (биполярное аффективное расстройство), F32 (депрессивный

эпизод), F33 (рекуррентное депрессивное расстройство),

 (другие рас-

стройства настроения) и F39 (неуточненное расстройство настроения). При

 Психические расстройства и расстройства поведения

 [Класс V МКБ-

10, адаптированный для использования в Российской Федерации]. — М., 1998.

560