Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

циклов)

 D. et

 1977;

 A., 1980; Wehr T. et

 1988].

Выделяется также сверхчастая смена полюсов аффекта (в пределах 1 сут).

Последняя чаще всего встречается при смешанных состояниях альтерниру-

ющего типа [Сосюкало

 1989].

Разновидностью течения аффективного психоза может быть течение

"умноженными" фазами (сдвоенными, строенными и т.д.), когда в одном

цикле аффективного психоза отмечается не одна, а большее число аффек-

тивных фаз (до 4 и более) с последующим развитием интермиссии (данная

форма описана J.Baillarger).

Близко к течению сдвоенными фазами стоит "альтернирующий тип

течения" аффективного психоза — psychosis

 С.С.Корсако-

ва, называемый также континуальным типом течения, когда смена аффек-

тивных фаз разной полярности происходит непрерывно, без светлых про-

межутков. Описано

 течение аффективного психоза, когда

больной в течение жизни переносит только одну аффективную фазу, мани-

акальную или депрессивную. Данный тип течения выделяется чаще всего

на основании отдельных наблюдений врача, а при длительных катамнести-

ческих исследованиях не всегда подтверждается. Нередко первую аффектив-

ную фазу больной переносит в юности, а следующую — только в период

По мнению H.J.Weitbrecht (1967), о фазной динамике болезни можно

говорить лишь при наличии в течение жизни более одного приступа.

Особенности разных типов аффективного психоза

Отдельным типам аффективного психоза свойственны клинические законо-

мерности, определяющиеся преобладанием депрессивных или маниакаль-

ных фаз и их соотношением, продолжительностью, частотой и клинико-

психопатологическими особенностями отдельных фаз, длительностью ре-

миссий, а также динамикой личностных свойств и показателями социаль-

но-трудовой адаптации больных.

Монополярный депрессивный психоз

В этих случаях заболевание, как правило, начинается в возрасте 30 лет или

позже. Манифестация его в большинстве случаев характеризуется развитием

реактивных по структуре депрессий; лишь на отдаленных этапах болезни

депрессивные фазы становятся аутохтонными. Средняя продолжительность

депрессивных фаз при этом типе психоза около 6 мес, причем продолжи-

тельность повторных фаз практически не меняется, т.е. сохраняется их

относительно затяжной характер. Показатель частоты фаз в течение года по

мере развития заболевания также меняется незначительно, составляя в сред-

нем 1 фазу в 4 года (0,23 фазы в год). Само фазообразование отличается

литическим развитием и окончанием депрессивной фазы. Продолжитель-

ность ремиссий, несмотря на многолетнее течение заболевания, также су-

щественно не меняется, составляя в среднем 4,6 года.

В отличие от стабильности приведенных параметров болезни синдро-

мальная картина депрессивных фаз на всем протяжении заболевания отли-

чается разнообразием клинических проявлений. В картине депрессивного

состояния большое место занимает невротическая симптоматика — сомато-

вегетативная, сенестоипохондрическая,

 При этом

566

какая-либо закономерность в возникновении той или иной конкретной

картины отсутствует. У одного и того же больного она может меняться от

приступа к приступу. Более того, по мере развития заболевания в клини-

ческой картине монополярного депрессивного психоза происходит измене-

ние соотношения различных по своей структуре депрессивных фаз. Так, на

отдаленных этапах болезни реактивных по структуре депрессий, которыми

обычно манифестирует заболевание, уже не обнаруживается, а преобладают

эндореактивные депрессии. При этом, однако, сохраняется реактивный ме-

ханизм их развития. В клинической же картине интермиссий сохраняется

свойственная им реактивная и аутохтонная аффективная лабильность, а

через 10—15 лет болезни происходит заострение свойственных больным в

доманифестном периоде шизоидных черт с углублением имевшейся до бо-

лезни повышенной чувствительности к изменениям жизненного стереотипа.

В соответствии с общими особенностями аффективных психозов моно-

полярному депрессивному психозу свойственна сохранность на всем протя-

жении болезни преморбидного профессионального и образовательного

уровня.

Монополярный маниакальный психоз

Этот психоз обычно начинается после 35 лет. При монополярном маниа-

кальном психозе, в отличие от монополярного депрессивного психоза, ма-

нифестное аффективное состояние развивается аутохтонно, т.е. без каких

бы то ни было внешних воздействий. Картина манифестного маниакального

синдрома атипична и чаще всего исчерпывается "манией без мании". Пос-

ледующее развитие заболевания характеризуется затяжным течением фаз,

длительность которых достигает 7—12 мес и со временем существенно не

меняется. Но маниакальные фазы возникают относительно редко — в сред-

нем 1 фаза в 3 года (0,33 фазы в год). Характерными для этого типа психоза

являются также постепенное начало и литическое окончание фаз на протя-

жении 2—3 мес, что типично для всего течения заболевания. Если в первые

годы заболевания отмечается сезонность в возникновении фаз (преимуще-

ственно летом или в начале осени), то затем эта особенность становится

менее отчетливой. Длительность ремиссий колеблется в пределах 4—6 лет.

Сохраняется аутохтонность в возникновении маниакальных фаз.

Клиническая картина фазно-маниакальных состояний со временем ста-

новится все более атипичной. В их картине усиливаются признаки психо-

моторного возбуждения, и на высоте развития фазы появляются такие

гетерономные по отношению к маниакальному аффекту элементы, как

кратковременные эпизоды ониризма и отрывочные идеи отношения. Пер-

воначальная маниакальная переоценка собственной личности приобретает

явный бредовой оттенок, не доходя, однако, до уровня маниакального бреда.

На отдаленных этапах болезни в субъективном переживании аффекта исче-

зает чувство физического благополучия, становится более выраженной раз-

дражительность, иногда сменяющаяся дисфорией или благодушием. Моно-

тонная активность, обусловленная маниакальным аффектом, становится все

менее продуктивной. С течением болезни в маниакальных фазах появляются

черты атипичных смешанных состояний. Характерное для маний сокраще-

ние сна достигает 3—4 ч ночного сна.

В ремиссиях эмоциональный фон больных отличается особенной ус-

тойчивостью и не обнаруживаются признаки аффективной лабильности.

567

На отдаленных этапах болезни сохраняется ранее свойственная больным

стеничность, хотя одновременно выявляются сужение круга их деятельнос-

ти, заострение таких свойств, как психическая ригидность. Сохраняется

изначально свойственный больным высокий образовательный и професси-

ональный уровень.

Биполярный психоз с преобладанием депрессий

В преобладающем большинстве случаев заболевание при этом типе психоза

манифестирует до 25 лет. Клиническая картина манифестных фаз характе-

ризуется доминированием

 и эндогенных депрессий. При-

чем, по сравнению с монополярным депрессивным психозом, значительно

возрастает число классических депрессий. Встречающиеся кратковременные

гипоманиакальные эпизоды в виде подъема настроения с ощущением при-

лива сил, бодрости, оптимизма и жизнерадостности, как правило, связаны

с приемом три циклических антидепрессантов и возникают на выходе из

депрессивной фазы. При дальнейшем течении заболевания быстро утра-

чивается связь начала последующих депрессивных фаз с

Поэтому реактивные по структуре депрессии уступают место эндореак-

тивным и эндогенным, которые очень быстро становятся доминирующи-

ми в картине аффективных фаз. Среди депрессивных синдромов в пос-

ледующих фазах чаще всего преобладают простые депрессии с картиной

тоскливо-заторможенной, деперсонализационно-дереализационной или

анестетической депрессии. Обнаруживается выраженная тенденция к кли-

шеобразному развитию аффективных фаз с отчетливой сезонностью их

возникновения (преимущественно весной и осенью). Со временем наблю-

дается выраженная тенденция к укорочению фаз (от 4 до 3 мес) и ремиссий

(от 3 до 2 лет). Одновременно отмечается учащение фаз в ходе заболевания

(до 0,55 в год).

Свойственные больным изначально гипертимные свойства в промежут-

ках между фазами бывают трудноотличимы от хронических гипоманиакаль-

ных проявлений. Признаки аутохтонной аффективной лабильности посте-

пенно становятся преобладающими. На отдаленных этапах болезни, кроме

того, все более заметны признаки астенизации личности, у больных отме-

чаются некоторое снижение их профессионального уровня и даже инвали-

дизация.

Биполярный психоз с преобладанием маний

У этих больных маниакальные фазы возникают вдвое чаще, чем депрессив-

ные. Болезнь манифестирует обычно в возрасте около 20 лет с маниакальной

фазы, в клинической картине которой доминируют аффективные расстрой-

ства по типу психопатоподобной мании. Особенность манифестных аффек-

тивных фаз состоит в их сдвоенности, когда за манией сразу следует

депрессия (чаще заторможенная). Последующее же течение болезни харак-

теризуется возникновением как сдвоенных (маниакальных и депрессивных),

так и одиночных маниакальных фаз, но могут появляться и строенные фазы,

а также периоды по 4 фазы и более в одном цикле, но первой всегда

развивается маниакальная фаза. В этих циклах продолжительность каждой

из фаз существенно не меняется, оставаясь в пределах 4—5 мес для мани-

акальных состояний и 2 мес — для депрессивных. Поскольку циклы болезни

568

постепенно увеличиваются и аффективные расстройства иногда начинают

непрерывно сменять друг друга, то течение заболевания в целом может

принимать континуальный характер. Но на отдаленных этапах развития

психоза частота фаз становится более постоянной — 0,6—0,7 фаз в год (с

учетом каждой отдельной фазы в структуре сдвоенных и строенных фаз). В

развитии психоза в этих случаях удается уловить сезонность возникновения

аффективных фаз: конец лета — начало осени для маниакальных фаз и

конец зимы — начало весны для депрессивных фаз, хотя по мере его течения

эта особенность становится все менее отчетливой. Продолжительность ре-

миссий тем не менее сохраняется стабильной и составляет приблизительно

2,6 года, но иногда бывает возможным наступление стойкой

ремиссии.

Клиническая картина маниакальных состояний от фазы к фазе остается

одинаковой и характеризуется в основном чертами психопатоподобной

мании на всем протяжении; отмечаются лишь некоторое сглаживание ин-

тенсивности психомоторного и идеаторного возбуждения, снижение ранее

выраженной конфликтности, сглаживание психопатологических особеннос-

тей маниакальных фаз. На отдаленных этапах данной разновидности аф-

фективного психоза все маниакальные состояния уже более определенно

квалифицируются как психопатоподобная мания. В клинической картине деп-

рессий изменения не столь выражены, в единичных случаях в их динамике

можно наблюдать присоединение раздражительности и дисфоричности.

На

 годах течения этого психоза, когда наблюдается приблизи-

тельно

 фаза, формируются первые типичные смешанные аффектив-

ные состояния (преимущественно депрессивного типа) или реже — атипич-

ные смешанные состояния. Вначале смешанные состояния характеризуются

относительной кратковременностью и возникают лишь в картине сдвоенной

фазы (на этапе смены полюса аффекта на противоположный) или на высоте

развития аффективной фазы одной полярности. В последующем же возни-

кают состояния, определяемые как полностью смешанные аффективные

фазы, среди которых особенно часто атипичные и альтернирующие смешан-

ные состояния. В целом появление смешанных состояний в картине болезни

сопровождается утяжелением ее течения — учащением фаз, укорочением

ремиссий и дальнейшим переходом к континуальному течению.

В промежутках между приступами отмечаются аутохтонная аффектив-

ная лабильность, заострение имевшихся до болезни личностных свойств,

таких, как эмоциональная ограниченность и формализм в общении с близ-

кими людьми. На отдаленных этапах болезни пациенты чаще заняты неква-

лифицированным трудом и имеют группу инвалидности, что свидетельствует

о снижении их социально-трудовой адаптации.

Отчетливо биполярный психоз

Начало заболевания в этих случаях относится к концу третьего десятилетия

жизни. Депрессивные состояния, которыми манифестирует данная разно-

видность аффективного психоза, по своей структуре относятся, как правило,

к классической эндогенной депрессии с картиной типичной тоскливой

меланхолии, а маниакальные фазы соответствуют картине классической

веселой мании.

Динамика заболевания в этих случаях отличается увеличением продол-

жительности депрессивных и маниакальных состояний. На отдаленных эта-

569

пах течения длительность депрессии и маниакальных состояний может со-

ставлять 5 мес по сравнению с 2 мес в начале заболевания. Таким образом,

аффективные фазы той и другой полярности постепенно принимают все

более затяжной характер, но частота фаз остается относительно стабильной

(1—2 фазы в год) на всех этапах болезни. Сезонность возникновения фаз,

отчетливо обнаруживаемая на начальных этапах психоза, со временем сти-

рается. Длительность ремиссий в ходе заболевания также варьирует незна-

чительно и составляет в среднем 2—2,5 года.

Особенности динамики фаз, как депрессивных, так и маниакальных,

при рассматриваемой разновидности аффективного психоза определяются

полюсом аффективных состояний. При манифестации аффективного пси-

хоза депрессией возникновение и завершение последующих депрессивных

фаз носят все более литический характер, а сами фазы постепенно с годами

затягиваются. Как правило, последующие депрессивные фазы носят харак-

тер "клише". В клинической структуре маниакальных состояний с картиной

классической веселой мании на отдаленных этапах течения болезни усили-

ваются психопатоподобные расстройства, т.е. происходит трансформация в

сторону психопатоподобной мании со свойственными ей раздражительнос-

тью, конфликтностью, психомоторным возбуждением и отвлекаемостью.

В структуре депрессивных состояний имеется аналогичная трансформация,

с появлением раздражительности с дисфорической окраской.

В ремиссиях при отчетливо биполярном аффективном психозе сохра-

няются явления аутохтонной аффективной лабильности. После депрессив-

ной манифестной фазы в ремиссиях, кроме того, иногда отмечается и

соматореактивная лабильность. Она бывает особенно выраженной у женщин

в предменструальном периоде, проявляясь иногда в форме "предменстру-

ального синдрома".

На отдаленных этапах заболевания в ремиссиях обнаруживается лишь

некоторое заострение личностных особенностей. В целом болезнь мало

сказывается на образе жизни и трудоспособности. Лишь у тех пациентов,

заболевание которых манифестирует депрессивной фазой, отмечаются при-

знаки легкой астенизации (повышенная усталость после физической и пси-

хической нагрузки). При манифестации маниакальной фазой у пациентов с

годами отмечается снижение профессионального уровня и возможна инва-

 изация.

Возрастные особенности

Аффективный психоз имеет выраженные клинические особенности в дет-

ском, подростковом, юношеском и позднем возрасте, которые необходимо

учитывать при дифференциальной диагностике с другими психическими

расстройствами в соответствующих возрастных группах больных, а также

при лечении и организации помощи пациентам.

Аффективные нарушения у детей

 аффективным расстройствам у детей относят нарушения настроения (его

подъем или спад), занимающие основное место в клинической картине

болезни, имеющие признаки фазности в их течении, а также характеризую-

щиеся возвратом к прежнему состоянию здоровья после приступа.

570