Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

диссоциация между поведением больного, которое может проявляться за-

торможенностью или достаточно однообразной картиной возбуждения, и

содержанием онейроида, в котором больной становится активным действу-

ющим

Характерен внешний вид больных. При фантастически-иллюзорном

онейроиде они растеряны, недоуменно озираются по сторонам, взгляд

скользит с одного предмета на другой, не задерживаясь ни на одном из них

продолжительное время (симптом гиперметаморфоза). При грезоподобном

онейроиде они загружены, окружающее не привлекает их внимания. На

лице у больного — выражение восторга, радости, удивления или ужаса,

тревоги, что находится в прямой зависимости от содержания онейроида.

Онейроидное помрачение сознания возникает не внезапно: в большинстве

случаев оно начинается с состояния экзальтации с лабильностью аффекта

или преобладания повышенного или пониженного фона настроения, воз-

никают расстройства сна; необычно яркие сновидения чередуются с бессон-

ницей. У больных периодически появляются эпизоды страха, ощущение, что

с ними должно что-то произойти, что они сходят с ума.

Развитию онейроидного помрачения сознания обычно предшествуют

состояния с острым чувственным и антагонистическим бредом, являющиеся

по существу стадиями развития онейроида.

Картине острого чувственного бреда с характером инсценировки (бре-

дом интерметаморфоза) свойственна постоянная изменчивость окружающей

обстановки и лиц. Больные утверждают, что вокруг развертывается спек-

такль, идет киносъемка, движения и жесты окружающих полны особого

значения и смысла, в речи окружающих лиц они улавливают особый,

нередко только им понятный смысл. Незнакомые лица кажутся ранее ви-

денными, а знакомые и родные — чужими, загримированными под знако-

мых, близких, родных (симптом Капрга, или симптом положительного и

отрицательного двойника).

На смену описанному состоянию приходит состояние острого антаго-

нистического

 бреда, когда в окружающем больные видят

или ощущают два противоположных лагеря, две партии, борющиеся между

собой, одна из которых обычно является носителем доброго начала, другая —

злого; больные чувствуют, ощущают себя находящимися в центре этой

борьбы. При развитии острого антагонистического бреда на фоне маниа-

кального аффекта силы, стоящие на стороне больного, выигрывают сраже-

ние; если борьба двух начал развертывается в картине депрессии, сторон-

ники больного терпят фиаско.

Затем наблюдается состояние со склонностью к непроизвольному фан-

тазированию, яркими представлениями о полетах, путешествиях, войнах,

мировых катастрофах, причем описанное фантазирование может сосущест-

вовать с восприятием реального мира и ориентировкой в окружающем —

ориентированный онейроид.

В последующем развивается собственно онейроидное помрачение со-

знания.

Амнезия при онейроидном помрачении сознания, как правило, не на-

блюдается. Больные в одних случаях достаточно подробно воспроизводят

содержание онейроида, но обычно плохо помнят реальную обстановку, в

других случаях вспоминают и фрагменты фантастических переживаний, и

окружающую их обстановку. В ряде случаев после завершения онейроида

больные обнаруживают полную амнезию периода помрачения сознания, но

позже у них появляются воспоминания о происходившем.

59

Сумеречное состояние

 характеризуется внезапным возникновением и

внезапным разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружа-

ющем, резко выраженным возбуждением или внешне упорядоченным пове-

дением, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бре-

дом, аффектом тоски, страха и злобы.

После завершения периода помрачения сознания у больных развивается

тотальная амнезия, лишь в некоторых случаях после выхода из болезненного

состояния на протяжении нескольких минут или часов воспоминания о

психотической симптоматике сохраняются (ретардированная амнезия).

Различают простой, галлюцинаторный и бредовой варианты сумеречно-

го помрачения сознания.

При

 простом варианте

 поведение больных внешне достаточно правиль-

ное, однако обычно обращают на себя внимание отрешенно-угрюмое или

мрачное выражение лица, стереотипный характер высказываний или почти

полное отсутствие спонтанной речи; движения крайне замедлены или отли-

чаются импульсивностью.

Точка зрения, что при простом варианте сумеречного состояния отсут-

ствует какая бы то ни было психопатологическая симптоматика, вызывает

сомнения. Отдельные высказывания больных, внезапно возникающие по-

дозрительность и настороженность, разговоры с несуществующим собесед-

ником позволяют предполагать развитие непродолжительных бредовых или

галлюцинаторных состояний.

В картине

 галлюцинаторных сумеречных состояний

 преобладают разич-

ные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные

галлюцинации нередко панорамические и сценоподобные, как правило,

окрашенные в красные и голубые тона, имеют различное содержание: иног-

да это вид надвигающейся толпы, падающие на больного здания и предметы.

В отдельных случаях галлюцинации носят религиозно-мистический харак-

тер: больные видят святых, нечистую силу, борьбу этих антагонистических

сил. Слуховые галлюцинации сопровождают галлюцинации зрительные или

бывают самостоятельными и носят комментирующий или императивный

характер. Наблюдаемые обонятельные галлюцинации в виде запаха гари,

дыма, разлагающихся трупов также могут сопровождать зрительные или

слуховые галлюцинации или возникать в качестве самостоятельных галлю-

цинаторных

Бредовые варианты сумеречного помрачения сознания

 чаще всего характе-

ризуются образным бредом с идеями преследования, величия. Бред обычно

бывает религиозно-мистического содержания. Бредовые состояния нередко

сопровождаются различными видами галлюцинаций. Для всех психотичес-

ких вариантов сумеречных состояний типичны аффективные расстройства —

страх, тревога, злоба, ярость, восторженность или экстаз. Галлюцинаторные

и бредовые варианты таких состояний могут сопровождаться как внешне

упорядоченным поведением, так и резко выраженным хаотическим беспо-

рядочным возбуждением со склонностью к агрессии и разрушительным

тенденциям. Существующая точка зрения, что галлюцинаторные сумереч-

ные состояния сопровождаются возбуждением, а бредовые варианты —

внешне правильным поведением, неабсолютна.

Выделяют, кроме того,

 ориентированные сумеречные помрачения сознания,

при которых больные обнаруживают признаки приблизительной ориенти-

ровки во времени, месте и окружающих лицах. Как правило, эти состояния

возникают в картине тяжелой дисфории.

Аура сознания

 — кратковременное, длящееся, как правило, несколько

60

секунд, помрачение сознания, при котором возникают разнообразные рас-

стройства от

 до психотических. Содержание последних

сохраняется в памяти пациента, а происходящее вокруг полностью амнези-

руется. Выделяют висцеросенсорные, висцеромоторные, сенсорные, им-

пульсивные и психические ауры

1

. Классическим примером

 висцеросенсорных

аур

 является

 аура", проявляющаяся неприятным ощущени-

ем в подложечной области и чувством тошноты.

 Висцеромоторные ауры

 в

отличие от висцеросенсорных крайне разнообразны по своим проявлениям:

при зрачковых аурах — зрачок то суживается, то расширяется вне зависи-

мости от степени освещенности, кожные покровы то резко краснеют, то

бледнеют; при желудочно-кишечных аурах возникают болевые ощущения в

брюшной полости, резко усиливается перистальтика.

 Сенсорные ауры

 харак-

теризуются появлением разнообразных по локализации и интенсивности

сенестопатических расстройств, элементарных зрительных, слуховых и обо-

нятельных галлюцинаций, а также состояний, сходных с синдромом Менье-

ра.

 Импульсивные ауры

 проявляются теми или иными двигательными актами,

насильственным криком или насильственным пением, состоянием резкого,

обычно бессмысленного двигательного возбуждения. Наиболее разнообраз-

ными представляются

 психические ауры,

 характеризующиеся остро развива-

ющимися нарушениями мышления

 ауры), психосенсорными

расстройствами, состояниями "ранее никогда не виденного" и "уже виден-

ного прежде", деперсонализационными явлениями, галлюцинациями, кар-

тинами с помрачением сознания, близким сновидному, онейроидному, при

которых окружающее воспринимается необычно, нередко фантастически.

СУДОРОЖНЫЕ СИНДРОМЫ (ПРИПДДКИ)

К

 судорожным синдромам относятся пароксизмально возникающие и, как

правило, столь же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными

явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением созна-

ния. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно: от большого

развернутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных

припадков, характеризующихся нистагмоподобными подергиваниями глаз-

ных яблок и миоклоническими судорогами век. Тщательное исследование

каждого из вариантов судорожного синдрома нередко является решающим

для диагностики многих органических заболеваний.

Эпилептический большой припадок.

 В развитии большого судорожного

припадка выделяют несколько фаз. Припадку нередко предшествует аура,

но она к фазам судорожного припадка не относится (см. главу

 Эпилепсия).

Т о н и ч е с к а я  ф а з а начинается с внезапной, молниеносной потери

сознания и резкой тонической судороги, во время которой больной падает

как подкошенный с искаженным гримасой лицом, причем падение совер-

шается чаще всего ничком, реже навзничь или в сторону. Во время падения

больной издает своеобразный резкий крик, связанный с судорогой мышц

голосовой щели. После падения больной продолжает находиться в состоя-

нии тонической судороги, причем вследствие повышенного тонуса мышц

голова запрокидывается назад, руки, согнутые в локтях, прижаты к груди,

 согнуты, пальцы сжаты в кулак, нижние конечности согнуты в коле-

Более подробно об аурах сознания см. в главе 1 (т.2, раздел И).

61

нях и тазобедренных суставах и прижаты к животу или разведены в стороны

и согнуты в коленных суставах. Иногда во время тонической фазы наблю-

дается иное положение конечностей: руки вытянуты вперед, позвоночник

выгибается назад в ретрофлексии, кисти принимают форму "руки акушера".

При некоторых положениях конечностей создается угроза переломов: так,

резкое разведение в сторону нижних конечностей может привести к пере-

лому шейки бедра, ретрофлексии позвоночника — к перелому поясничных

или грудных позвонков и т.д. Обычно наблюдаются прикус языка, прикус

внутренней поверхности щеки. Иногда при судорожном сжатии челюстей

может произойти травматическая ампутация кончика языка, особенно если

тоническая фаза началась во время разговора или если в момент ее развития

язык оказался высунутым. В связи с тонической судорогой дыхательной

мускулатуры, мускулатуры грудной клетки, брюшного пресса и диафрагмы

дыхание приостанавливается и вслед за первоначальной бледностью кожных

покровов развивается резкий цианоз; на короткое время прекращается сер-

дечная деятельность. Во время тонической фазы по причине резкого тони-

ческого сокращения мускулатуры сфинктеров никогда не бывает непроиз-

вольного мочеиспускания и дефекации; вместе с тем у мужчин нередко

происходит эрекция и даже эякуляция семени вследствие тонического со-

кращения соответствующей мускулатуры. Наблюдается тотальная арефлек-

сия. Утрата сознания весьма выражена, никакие самые сильные и интен-

сивные раздражители не вызывают ответной реакции (кома). Этим объяс-

няются тяжелые травмы, ожоги, увечья, получаемые больными во время

припадка. Продолжительность тонической фазы — до 20—30 с.

  ф а з а следует за тонической. Ритмические и сим-

метричные подергивания начинаются в веках и дистальных фалангах паль-

цев. Нарастая в своей интенсивности, судороги распространяются на

мышцы конечностей, туловища, шеи, головы. После такой генерализации

судороги затухают.

Амплитуда сгибательно-разгибательных движений верхних конечностей

при таких судорогах достаточно большая, нижних — более ограничена. Го-

лова ритмически поворачивается в сторону, глаза вращаются, язык перио-

дически высовывается, нижняя челюсть совершает жевательные движения,

на лице возникают разнообразные гримасы, связанные с клонической су-

дорогой жевательной мускулатуры. Во время клонической фазы у больных

наблюдаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, а также повы-

шенное потоотделение, гиперсекреция слюны и отделяемого слизистых обо-

лочек бронхов. Выделяющаяся у больных изо рта пенистая жидкость пред-

ставляет собой смесь накопившейся и сбившейся в полости рта слюны с

секретом из бронхов, крови от прикуса языка или слизистой оболочки щеки.

К концу клонической фазы, которая продолжается от 1 до 3 мин, частота

и амплитуда клонических подергиваний урежаются, начинает восстанавли-

ваться дыхание, уменьшается цианоз. Однако и после завершения клони-

ческой фазы у больных могут наблюдаться некоторое повышение мышеч-

ного тонуса и задержка дыхания, определяющаяся биохимическими сдвига-

ми в течение припадка.

Ф а з а  п о м р а ч е н н о г о  с о з н а н и я  ( в ы х о д  и з  к о м ы ) . В од-

них случаях коматозное состояние с арефлексией, резким расслаблением

мускулатуры и потливостью, а также нарушением дыхания сменяется состо-

янием глубокого оглушения, которое в свою очередь через состояние обну-

биляции переходит в ясное сознание или сон, в других оглушение, которому

предшествовала кома, трансформируется в сумеречное расстройство созна-

62

ния с резко выраженным эпилептиформным возбуждением, которое может

быть более или менее продолжительным, а в некоторых случаях затягивается

до нескольких дней. Вслед за полным выходом из припадка у одних больных

отмечается чувство облегчения, иногда сопровождающееся некоторой эйфо-

рией, у других, наоборот, возникает чувство разбитости, повышенной фи-

зической и психической утомляемости. Может наблюдаться пониженное

настроение с оттенком раздражительности, чувством крайнего неудовольст-

вия, иногда гневливости.

Эпилептическое состояние (status epilepticus).

 Это серия больших эпилеп-

тических припадков, следующих один за другим. Частота припадков бывает

нередко настолько велика, что больные не приходят в себя и находятся в

коматозном, сопорозном или оглушенном состоянии длительное время.

Эпилептическое состояние может длиться от нескольких часов до несколь-

ких суток. Во время эпилептического состояния нередко наблюдаются по-

дъем температуры, учащение пульса, падение АД, резкая потливость, сла-

бость сердечно-сосудистой деятельности, отек легких и мозга. Повышается

содержание мочевины в сыворотке крови и белка в моче. Появление пере-

численных расстройств — прогностически неблагоприятный признак.

 судорожный припадок.

 Как и классический эпилептический

припадок, адверзивный приступ начинается с тонической фазы, однако в

этом случае развертывается более медленно и обычно ей не предшествует

аура. Своеобразен поворот тела вокруг продольной оси: вначале наблюдается

насильственный поворот глазных яблок, затем в ту же сторону поворачива-

ются голова и весь корпус, больной падает. Наступает клоническая фаза,

которая не отличается от таковой большого эпилептического судорожного

припадка. Развитие адверзивного припадка связано с органическим пора-

жением лобных долей головного мозга, причем при левосторонней локали-

зации процесса наблюдается более замедленное падение больного, чем при

Парциальный припадок (припадок

 При таком припад-

ке тоническая и клоническая фазы характеризуются судорогами определен-

ной группы мышц и лишь в части случаев происходит генерализация при-

падка. Парциальные припадки могут проявляться судорогами мышц только

верхней или нижней конечности, мускулатуры лица. Динамика судорог в

конечностях всегда имеет проксимальное направление. Так, если припадок

развертывается в мышцах рук, тоническая судорога переходит с кисти на

предплечье и плечо, рука поднимается и возникает насильственный поворот

головы в сторону поднятой руки. Далее развертывается клоническая фаза

припадка. Если же припадок начинается с судорог мышц ноги, тонические

судороги появляются в мышцах стопы, причем происходит подошвенный

сгиб, далее судороги распространяются вверх на голень и бедро, иногда

охватывают мускулатуру тела на соответствующей стороне. И, наконец, если

припадок имеет лицевую локализацию, рот перекашивается в тонической

судороге, затем последняя распространяется на всю мускулатуру лица на

соответствующей стороне. Возможна генерализация припадков Браве—

Джексона: в этих случаях они чрезвычайно напоминают обычный судорож-

ный припадок; их отличие состоит лишь в том, что имеется преобладание

интенсивности судорожных явлений на одной стороне тела. Генерализация

парциальных припадков чаще всего сопровождается потерей сознания. При-

падки

 нередко возникают сериями и могут заканчиваться

вялыми параличами, обычно при локализации органического процесса в

передней центральной извилине.

63