Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

К а т а т о н и ч е с к о е возбуждение может быть экстатическим (рас-

терянно патетическим), гебефреническим, импульсивным и немым (без-

молвным).

Экстатическое,

 или

 возбуждение

 проявляется

патетикой, экстазом. Больные принимают театральные позы, поют, декла-

мируют стихи, на их лицах преобладает выражение восторга, проникновен-

ности. Речь выспренна, непоследовательна. Возбуждение может прерываться

эпизодами ступора или субступора.

Импульсивное возбуждение

 выражается в неожиданных, внезапных по-

ступках. Больные внезапно вскакивают, куда-то

 стремятся ударить

окружающих, впадают в состояние неистовой ярости, агрессии, застывают

на непродолжительное время, вновь становятся возбужденными. В речи

нередко преобладает повторение услышанных слов (эхолалия) или повторе-

ние одних и тех же слов

Гебефреническое возбуждение

 характеризуется дурашливостью, гримасни-

чаньем, нелепым, бессмысленным хохотом. Больные прыгают, кривляются,

пляшут, неуместно плоско шутят, внезапно становятся агрессивными.

Немое (безмолвное) возбуждение

 — хаотическое, нецеленаправленное,

безмолвное с агрессией, яростным сопротивлением, нанесением себе и

окружающим тяжелых повреждений. На высоте такого возбуждения движе-

ния больных становятся ритмическими, напоминают хореатические или

атетоидные.

Экстатическое возбуждение

 обычно предшествует импульсивному,

затем может смениться гебефреническим и иногда немым.

Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия

помрачения сознания соответственно подразделяют на  о н е й р о и д н ы е

и

 Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуж-

дение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и

состояния развиваются при онейроидном помрачении сознания. Ступор с

негативизмом и оцепенением обычно свойствен люцидной кататонии. Раз-

витие кататонических расстройств является показателем большой тяжести

психического состояния.

ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ

К синдромам помрачения сознания относятся некоторые психопатологичес-

кие состояния, при которых обнаруживается нарушение познания окружаю-

щей действительности. Последнее проявляется как в невозможности пра-

вильного восприятия и понимания окружающего, так и в потере способнос-

ти к абстрактному мышлению.

Попытки дать единое определение синдромам помрачения сознания

натолкнулись на значительные трудности. Крайнее разнообразие психопа-

тологических картин этих состояний позволило некоторым психиатрам, и в

первую очередь W.Mayer-Gross, высказать категорическое суждение о невоз-

можности осуществления этой задачи. Нельзя признать удачными и опре-

деления синдромов помрачения сознания как состояний, характеризующих-

ся невозможностью восприятия окружающего вследствие утраты демарка-

ционной линии между субъектом и окружающими объектами или утраты

управления "лучом прожектора познания", хаотически высвечивающим от-

дельные фрагменты действительности. Поэтому в клинической психиатрии

большее значение придается признакам помрачения сознания.

54

До настоящего времени не утратили своей значимости описанные K.Jas-

pers  о б щ и е  п р и з н а к и  с и н д р о м о в  п о м р а ч е н и я  с о з н а н и я .

Необходимо подчеркнуть, что лишь совокупность этих признаков дает ос-

нование квалифицировать это состояние как синдром помрачения сознания,

поскольку отдельные признаки могут наблюдаться при других психопатоло-

гических симптомокомплексах, не имеющих никакого отношения к синдро-

мам помрачения сознания.

Первый признак синдромов помрачения сознания —

 отрешенность от

 действительности,

 проявляющаяся затруднением или полной

невозможностью восприятия окружающего.

Психопатологические проявления отрешенности различны: в одних слу-

чаях больной не воспринимает окружающее, и оно не определяет психичес-

кую деятельность больного, при этом какая бы то ни было позитивная

психопатологическая симптоматика отсутствует; в других случаях отрешен-

ность от окружающего стоит в прямой связи с наплывом галлюцинаций,

развитием бреда и других психотических расстройств (состояние загружен-

ности). И, наконец, отрешенность может проявляться аффектом недоуме-

ния, сходного с состоянием здорового человека, пытающегося что-то понять

или встретившимся с чем-то непонятным и малознакомым, и симптомом

гиперметаморфоза — сверхизменчивостью внимания

 характе-

ризующегося крайней нестойкостью внимания, отвлекаемостью, особенно

на внешние раздражители.

Второй признак —

 дезориентировка в окружающем,

 т.е. в месте, време-

ни, окружающих лицах, собственной личности. Наличие или отсутствие

дезориентировки в собственной личности — крайне важный признак, реа-

лизующийся при разных видах синдромов помрачения сознания по-разному.

Третий признак —

 нарушение мышления,

 заключающееся в слабости или

невозможности суждений, бессвязности мышления. О характере нарушений

мышления судят по особенностям речи пациента: у одних наблюдается

феномен олигофазии — больной использует в речи ограниченное количество

слов, речь представляется крайне бедной и маловыразительной; у других

обращает на себя внимание крайнее затруднение при ответе на достаточно

простые вопросы или при попытке оценить ту или иную ситуацию. При

бессвязной речи больные произносят фразы, не содержащие смысла, от-

дельные слова не имеют связи друг с другом. Нередко речь состоит из

отдельных слогов и звуков.

Четвертый признак —

 амнезия периода помраченного сознания полная

 или

частичная.

 В одних случаях имеет место полная амнезия периода помраче-

ния сознания, в других воспоминания о психопатологических расстройствах

и окружающей действительности фрагментарные. Иногда больные отчетли-

во помнят содержание болезненных переживаний, однако полностью амне-

зируют как происходящее вокруг, так и свое собственное поведение.

Различают следующие виды синдромов помрачения сознания: оглуше-

ние, делирий, аменцию, онейроидное помрачение сознания, сумеречное

помрачение сознания и ауру сознания.

Оглушение

 — вид помрачения сознания, проявляющийся в повышении

порога возбудимости ЦНС, при котором слабые раздражители не воспри-

нимаются, раздражители средней силы воспринимаются слабо и лишь раз-

дражители достаточной интенсивности вызывают ответную реакцию. Боль-

ные не реагируют на вопросы, заданные тихим голосом, обнаруживают

слабую, часто только ориентировочную реакцию на обычную речь и отве-

чают на вопросы, произнесенные достаточно громко; при этом осмысление

55

сложных вопросов, как правило, оказывается невозможным. Такие же ре-

акции наблюдаются у больных на свет, запахи, прикосновение, вкусовые

При оглушении наблюдается обеднение всех видов психической дея-

тельности, характерно затруднение ассоциативного процесса, что относится

как к пониманию и оценке окружающего, так и воспроизведению прошлого

опыта, которое ограничивается наиболее простыми автоматизированными

понятиями и навыками. Больные обычно с трудом осмысляют ситуацию в

целом, в то время как отдельные явления происходящего, обычно наиболее

простые, оцениваются ими сравнительно правильно (растерянность и раз-

личные психопатологические расстройства типа галлюцинаций, бреда, пси-

хических автоматизмов и т.д. несовместимы с картиной оглушения). Боль-

ные аспонтанны, малоподвижны, их мимика однообразна и бедна, жесты

невыразительны; предоставленные самим себе подолгу находятся в одной и

той же позе. Настроение чаще всего безразличное, однако нередко наблю-

даются благодушие, эйфория. Воспоминания о периоде оглушения отсутст-

вуют.

Различают легкую степень оглушения —

 сознания,

 которая

клинически проявляется рассеянностью, медлительностью, малой продук-

тивностью, затруднением при понимании вопросов, осмыслении ситуации,

решении задач. Развитие оглушения следует считать прогностически тяже-

лым признаком: оглушение в достаточно сжатые сроки может перейти в

сомнолентность, сопор и коматозное состояние.

Делирий

 — вид помрачения сознания, клинически проявляющийся на-

плывом зрительных галлюцинаций, ярких чувственных парейдолий, резко

выраженным двигательным возбуждением. Несмотря на то что в картине

состояния преобладают зрительные галлюцинации, известное место в ней

могут занимать вербальные галлюцинации, острый чувственный бред, аф-

фективные расстройства.

В развитии делирия принято выделять 3 стадии.

В  п е р в о й  с т а д и и обращают на себя внимание повышенное на-

строение, крайняя говорливость, непоседливость, гиперестезия, расстройст-

во сна. Приподнятый фон настроения отличается нестойкостью. Периоди-

чески появляются тревога, ожидание беды. Иногда отмечаются раздражи-

тельность, капризность, обидчивость. У больных наблюдается наплыв ярких

воспоминаний, касающихся как недавнего,

 и отдаленного прошлого.

Воспоминания сопровождаются яркими образными представлениями об

имевших место событиях и чрезмерной говорливостью больных. В речи

больных также преобладают воспоминания о событиях прошлого, иногда

речь отличается непоследовательностью, бессвязностью. Значительное место

в картине состояния занимают повышенная истощаемость и гиперестезия,

непереносимость яркого света, громких звуков, резких запахов. Все пере-

численные явления обычно нарастают к вечеру. Расстройства сна выража-

ются в ярких сновидениях неприятного содержания, трудности при засыпа-

нии, ощущении разбитости и усталости при пробуждении.

Во  в т о р о й  с т а д и и преобладают иллюзорные расстройства в виде

парейдолий: больные видят в узорах ковра, обоев, трещинах на стенах, игре

светотени разнообразные фантастические образы, неподвижные и динамич-

ные, черно-белые и цветные; причем на высоте развития парейдолий вооб-

ражаемый образ полностью поглощает контуры реального предмета. Отме-

чается еще большая лабильность аффекта. Резко усиливается гиперестезия,

появляются симптомы светобоязни. Периодически возникают непродолжи-

56

тельные светлые промежутки, во время которых у больного появляются

правильная оценка окружающего, сознание болезни, исчезают иллюзорные

расстройства, наблюдаются нарушения сна: сон становится поверхностным,

устрашающие сновидения путаются с реальностью, в момент засыпания

возникают

 галлюцинации.

В  т р е т ь е й  с т а д и и наблюдаются зрительные галлюцинации. На-

ряду с наплывом зрительных, обычно сценоподобных галлюцинаций имеют

место вербальные галлюцинации, фрагментарный острый чувственный бред.

Больные находятся в состоянии резкого двигательного возбуждения, сопро-

вождающегося страхом, тревогой. Возможны светлые промежутки, когда у

больных отмечаются выраженные астенические расстройства. К вечеру при-

ходится наблюдать резкое усиление галлюцинаторных и бредовых рас-

стройств, нарастание возбуждения; утром описанное состояние сменяется

непродолжительным сопорозным сном. На этом развитие делирия чаще

всего заканчивается.

Если продолжительность делирия невелика и составляет несколько

часов или сутки, а развитие его ограничивается первыми двумя стадиями,

то говорят о

 делирии абортивном.

 Тяжелые виды делирия, резистентные к

терапии, наблюдаемые длительное время, определяют как

 пролонгированный

делирий.

 При внезапном обратном развитии делирия в ряде случаев наблю-

дается резидуальный бред.

Выделяют также делирий

 и профессиональный. Обыч-

но они развиваются вслед за третьей стадией делирия. Возникновение их

является прогностически неблагоприятным признаком.

При

 мусситирующем (бормочущем) делирии

 наблюдаются хаотическое

беспорядочное возбуждение, обычно ограничивающееся пределами постели,

невнятное бессвязное бормотание с произнесением отдельных слов, слогов

или звуков. На высоте возбуждения развиваются хореиформные гиперкине-

зы или симптом обирания (карфологии), выражающийся в бессмысленных

хватательных движениях или мелких движениях пальцев рук, разглаживаю-

щих или собирающих в складки одежду, простыню и т.д. Вслед за мусси-

тирующим делирием нередко развиваются сопор и кома.

При

 профессиональном делирии

 отмечается более глубокое, чем при

обычном делирии, помрачение сознания, и в картине состояния преобладает

возбуждение в виде автоматизированных двигательных актов, а не наплыв

галлюцинаций. Больные выполняют привычные для них действия: портной

шьет несуществующей иглой несуществующий костюм, дворник метет пол

воображаемой метлой и т.д. У больных наблюдаются дезориентировка в

окружающей обстановке и отсутствие реакции на окружающее. Исследова-

ние профессионального делирия показывает, что в этих случаях помрачение

сознания наиболее близко онейроиду. Доказательством последнего служит

то, что пациент ощущает себя активным участником происходящих собы-

тий, окружающее воспринимает иллюзорно, зрительные галлюцинации в

большинстве случаев отсутствуют.

Развитие делирия свидетельствует о наличии соматического заболева-

ния, инфекции или интоксикации. Возникновение мусситирующего и про-

фессионального делирия, как правило, является результатом одновременно-

го развития нескольких вредностей: сочетания соматического или инфекци-

онного заболевания с интоксикацией, а также следствием развития допол-

нительной экзогении у соматически ослабленных лиц.

 —

 помрачение сознания, при котором наблюдаются растерян-

ность и инкогеренция (дезинтеграция), т.е. невозможность осмысления ок-

57

 в обобщенном, целостном виде и невозможность оценки своей

собственной личности. Характерно резко выраженное возбуждение, ограни-

чивающееся пределами постели: больные совершают движения головой,

руками, ногами, ненадолго успокаиваются, затем вновь становятся возбуж-

денными. Настроение больных крайне изменчиво: они то плаксивы и сен-

тиментальны, то веселы, то безразличны к окружающему. Речь их непосле-

довательна, бессвязна, состоит из набора существительных и глаголов кон-

кретного содержания или отдельных слогов и звуков. Имеется определенная

корреляция между характером аффекта и содержанием высказываний боль-

ных: при пониженном настроении произносимые слова отражают печаль,

грусть; если настроение у больных повышенное, речь изобилует словами,

выражающими радость, удовольствие, удовлетворение. В течение дня, чаще

в вечернее и ночное время, наблюдаются отдельные зрительные галлюци-

нации и иллюзии, эпизоды образного бреда или признаки делириозного

помрачения сознания. На высоте аменции могут развиваться

расстройства в виде возбуждения или ступора, хореиформные проявления

или симптом корфологии (обирания).

Для аменции характерны также непродолжительные состояния с ис-

чезновением возбуждения, развитием картины астенической прострации,

нередко сопровождающиеся частичной ориентировкой в окружающем и

формальным контактом. Эти состояния, как и весь период аментивного

помрачения сознания, больным амнезируются.

Ряд современных исследователей полагают, что аменция является край-

ним и наиболее тяжелым вариантом

 делирия. Сходство

некоторых признаков психопатологической картины таких состояний по-

зволяет считать эту позицию заслуживающей внимания.

Возникновение аментивного состояния свидетельствует о чрезвычайно

тяжелом соматическом состоянии больного. Аменция наблюдается при тя-

желых формах соматических, инфекционных и неинфекционных заболева-

ний, реже при интоксикациях.

 (сновидное) помрачение сознания

 проявляется полной отре-

шенностью больного от окружающего, фантастическим содержанием пере-

живаний, видоизменением и перевоплощением Я

 (грезоподобный онейроид)

или состоянием, при котором имеется причудливая смесь фрагментов ре-

ального мира и обильно всплывающих в сознании ярких чувственных фан-

тастических представлений

 (фантастически-иллюзорный онейроид).

Переживания при онейроиде носят драматический характер: отдельные

ситуации, чаще фантастические, развертываются в определенной последо-

вательности. Самосознание изменяется, глубоко расстраивается: больные

ощущают себя участниками фантастических событий, разыгрывающихся в

их воображении (грезоподобный онейроид) или в окружающей их обстанов-

ке (фантастически-иллюзорный онейроид). Нередко пациенты выступают в

роли исторических личностей, государственных деятелей, космонавтов, ге-

роев фильмов, книг, спектаклей. Содержание событий, разыгрывающихся в

их воображении, бывает различным — реже обыденным, чаще фантастичес-

ким. В последнем случае больные воспринимают себя находящимися на

других материках, планетах, летающими в космосе, живущими в других

исторических условиях, участвующими в атомных войнах, присутствующими

при гибели Вселенной. В зависимости от содержания различают

 экспансив-

ный

 и

 депрессивный онейроид.

Онейроидное помрачение сознания чаще всего сопровождается катато-

ническими расстройствами в виде возбуждения или ступора. Характерна

58