Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

Явления психического автоматизма возникают, как правило, в опреде-

ленной последовательности: вначале развиваются идеаторные автоматизмы,
далее сенестопатические и, наконец, кинестетические. Но подобная пос-
ледовательность развития психических автоматизмов не является обяза-
тельной.

В структуру галлюцинаторно-параноидного синдрома Кандинского—

Клерамбо входят также  п с е в д о г а л л ю ц и н а ц и и — зрительные, слухо-

вые, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные, кинестетические
обманы восприятия, отличаемые больными от реальных объектов и имею-
щие характер сделанности. К зрительным псевдогаллюцинациям относят
сделанные видения: образы, лица, панорамические картины, которые пока-

зывают больному, как правило, его преследователи при помощи тех или
иных аппаратов. Слуховые псевдогаллюцинации — шумы, слова, фразы,

передаваемые больному по радио, через различную аппаратуру; они могут

доноситься извне или локализоваться в голове, теле; иметь императивный

и комментирующий характер, принадлежать знакомым и незнакомым

лицам, быть мужскими, женскими, детскими. Обонятельные, вкусовые,
тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации также имеют характер сде-

ланности.

В зависимости от превалирования в клинической картине галлюцина-

 синдрома галлюцинаторных или бредовых расстройств вы-

деляют

 галлюцинаторный

 и

 бредовой варианты

 описываемого синдрома.

О галлюцинаторном варианте говорят в случаях преобладания в картине

состояния псевдогаллюцинаций, сравнительно незначительного удельного

веса бредовых расстройств и собственно явлений психического автоматиз-
ма. Если в статусе больного на первый план выступают бредовые идеи
преследования и воздействия, психические автоматизмы, а псевдогаллюци-

наторные расстройства отсутствуют или выражены минимально, то состо-
яние определяют как бредовой вариант галлюцинаторно-параноидного
синдрома.

Возможно развитие и так называемого

 инвертированного варианта син-

дрома

 суть которого заключается в том, что сам

больной якобы обладает способностью воздействовать на окружающих, уз-

навать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Эти

явления обычно сочетаются с идеями переоценки своей личности или бре-

довыми идеями величия и наблюдаются в картине парафрений.

Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут развиваться остро или

становятся хроническими. Остро развивающиеся галлюцинаторно-парано-

идные синдромы отличаются большой чувственностью бредовых рас-
стройств и отсутствием тенденции последних к систематизации, достаточной

выраженностью всех типов психических автоматизмов, аффектом страха и

тревоги, растерянностью, мигрирующими кататоническими расстройствами.

При хронических галлюцинаторно-параноидных состояниях отсутствуют

растерянность, яркость аффекта, имеется систематизация или (при развитии
обильных псевдогаллюцинаций) склонность к систематизации бредовых

расстройств. Явления психического автоматизма возникают не одномомент-
но, а в определенной последовательности: идеаторные, сенестопатические,

кинестетические. На высоте такого состояния возможна бредовая деперсо-
нализация (явления отчуждения).

49

4—1160

ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫЙ СИНДРОМ

Галлюцинации — это восприятия, появляющиеся без наличия действитель-

ного объекта, имеющие характер объективной реальности, чувственно

яркие, проецирующиеся вовне, вытесняющие действительные впечатления

и возникающие непроизвольно.

Галлюцинаторный синдром (галлюциноз) — состояние, характеризую-

щееся обильными галлюцинациями, как правило, одного вида, не сопро-

вождающееся помрачением сознания.

Многие состояния, которым свойственны наплывы галлюцинаций, не

могут быть расценены как галлюцинозы (делирий, галлюцинаторные вари-

анты сумеречных состояний), так как они развиваются в картине состояний,

квалифицируемых как синдромы помрачения сознания.

В картине галлюцинозов могут развиваться бредовые идеи, идентичные

по фабуле содержанию галлюциноза (галлюцинаторный бред). Следует об-

ратить внимание, что развитие бреда в этих случаях является особенностью

саморазвития галлюцинаторного синдрома; попытка психологического объ-

яснения возникновения бреда как вторичного и психологически понятного

представляется недостаточно убедительной. Многие галлюцинозы, несмотря

на протрагированное, нередко многолетнее течение, часто не сопровожда-

ются развитием галлюцинаторного бреда.

Галлюцинозы, как и другие психопатологические синдромы, подразде-

ляются на

 острые

 и

 хронические:

 острые развиваются обычно внезапно и

сопровождаются выраженным аффектом, высокой актуальностью содержа-

ния галлюцинаций; хронические характеризуются однообразием галлюци-

наций, их малой актуальностью для больного, монотонностью аффекта.

Оценивая психопатологические особенности отдельных видов галлю-

цинаций, необходимо подчеркнуть, что каждый из них имеет типичную

симптоматологию, знание которой крайне необходимо для правильной и

адекватной психопатологической оценки галлюциноза. В зависимости от

вида галлюцинаций выделяют зрительный, вербальный и другие галлюци-

нозы.

  г а л л ю ц и н о з . В практике общей психиатрии встре-

чается редко и, как правило, считается парциальным психическим расстрой-

ством без развития бреда и других психопатологических явлений.

Педункулярный зрительный галлюциноз (галлюциноз Лермитта)

 возникает

при локализации патологического процесса в ножках головного мозга. Его

психопатологическая картина проявляется многочисленными недостаточно

отчетливыми подвижными зрительными видениями в форме фигур людей,

животных, сценоподобных картин. Галлюцинации появляются обычно в

сумерках или в плохо освещенных помещениях. Галлюцинации часто вы-

зывают у больных интерес и удивление. Критическое отношение к расстрой-

ствам сохраняется.

Зрительный галлюциноз Бонне

 развивается при полной или частичной

утрате зрения. Психопатология состояния сводится к наплыву множествен-

ных подвижных, ярко окрашенных зрительных образов естественных или

уменьшенных размеров людей или животных. В этих случаях, как и при

 галлюцинозе, имеет место полная или частичная критика к

обманам восприятия.

Галлюциноз Ван-Богарта

 характеризуется наплывом ярких зрительных

галлюцинаций в виде бабочек, мелких птиц, цветов. Эти состояния обычно

чередуются с картинами катаплектических расстройств, свойственных энце-

50

фалиту Ван-Богарта. Существует точка зрения, что такой галлюциноз не-

редко предшествует развитию делирия и связан не столько с основным

органическим процессом, сколько с интеркуррентным заболеванием.

  г а л л ю ц и н о з — наплыв слуховых галлюцинаций в

виде монолога, диалога или большого числа голосов, которые могут вести

беседу между собой, обращаться к больному, интерпретировать его действия

и поступки (комментирующий галлюциноз), осуждать, угрожать ему, при-

казывать совершить те или иные, часто противоправные поступки. Возмож-

но развитие галлюцинаторного бреда (E.Kraepelin), идентичного по содер-

жанию галлюцинациям.

Развитию галлюциноза обычно предшествует чувство тревоги, беспо-

койства, страха. Вначале больной слышит оклики, отдельные бранные слова

в свой адрес; далее развивается картина острого вербального галлюциноза,

обычно комментирующего характера, сопровождающегося не только резко

выраженной тревогой, но и двигательным возбуждением. Затихание или

полное исчезновение вербальных галлюцинаций далеко не всегда свидетель-

ствует о полном обратном развитии психоза. Часто мнимое улучшение

состояния предшествует развитию не менее острой, чем в начале галлюци-

ноза, картине, характеризующейся императивным галлюцинозом.

Переход острого галлюциноза в хронический нередко сопровождается

исчезновением тревоги, изменением степени зависимости

 боль-

ных от содержания галлюцинаций, общей монотонностью состояния.

Г а л л ю ц и н о з  о б щ е г о  ч у в с т в а . Этот вид галлюциноза крайне

разнообразен по своим проявлениям. В одних случаях речь идет о тактиль-

ном галлюцинозе (дерматозойном бреде —

 K.Ekomb или галлюцинозе —

 N.Bers и K.Konrad), в других — о висцеральном галлюцинозе. В картине

обоих видов галлюциноза преобладают галлюцинации общего чувства, при

которых больной ощущает присутствие неподвижного, но вполне конкрет-

ного предмета или движущихся объектов (насекомых, паразитов и т.д.),

вызывающих крайне неприятные ощущения боли, зуда, жжения, укусов.

При тактильном галлюцинозе больной отмечает это на поверхности тела,

при висцеральном — внутри организма, нередко в определенной системе

(пищеварения, выделительной и т.д.).

От галлюцинаций общего чувства следует отличать тактильные и вис-

церальные

 при которых

 — бес-

предметные тягостные ощущения, которые лишь констатируются больным.

При этом пациент никогда не связывает последние с какими-либо конкрет-

ными объектами или живыми существами.

 и

 в клинической

практике обычно не встречаются.

 СИНДРОМ

Это состояние представляет собой сочетание фантастического бреда вели-

чия, бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма

и аффективных расстройств. Больные называют себя властителями Земли,

Вселенной, руководителями государств, главнокомандующими армиями,

высказывают убеждение, что в их власти настоящее и будущее Вселенной,

человечества, от их желаний зависят судьба мира и вечное благоденствие и

т.д. При изложении содержания бреда они употребляют образные и гран-

диозные сравнения, оперируют огромными цифрами. При рассказах о про-

51

исходящих фантастических событиях в круг действия вовлекаются не только

выдающиеся представители современности, но и исторические персонажи

прошлого.

Содержание фантастического бреда иногда более или менее постоянно,

но чаще оно имеет тенденцию к расширению и некоторым вариациям,

постоянно обогащается новыми фактами, иногда крайне изменчиво. Как

правило, больные не стремятся доказывать правильность высказываний,

ссылаясь на неоспоримость своих утверждений.

Идеи преследования становятяся почти постоянной составляющей син-

дрома. Бред обычно носит антагонистический характер, когда наряду с

преследователями и врагами имеются и силы, стоящие на стороне больного.

Явления психического автоматизма имеют также фантастическое содер-

жание, что выражается в мысленном общении с выдающимися представи-

телями человечества или существами, населяющими другие планеты, в не-

обычных ощущениях, болях и т.д. Нередко больные говорят о доброжела-

тельном характере воздействия, часто утверждают, что обладают способ-

ностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, управлять их

поступками (инвертированный вариант синдрома

Нередко наблюдается симптом положительного или отрицательного

двойника (симптом Капгра), при котором незнакомые лица воспринимают-

ся как знакомые, а родственники и лица, известные больному, как чужие,

незнакомые или загримированные под его родных. Возможно развитие

явления, при котором одно и то же лицо последовательно принимает облик

совершенно не похожих друг на друга людей (симптом Фреголи).

В синдроме значительное место могут занимать псевдогаллюцинации и

конфабуляторные расстройства, а также ретроспективный бред, при котором

соответствующим образом пересматривается прошлое. В большинстве слу-

чаев настроение больных повышенное: от несколько приподнятого до вы-

раженного маниакального, реже аффект носит депрессивный характер;

иногда имеет место изменчивость как характера аффекта,

 и его глубины.

Различают систематизированные, галлюцинаторные (псевдогаллюцина-

торные) конфабуляторные парафрении. При

п а р а ф р е н и я х фантастическая бредовая концепция носит достаточно

последовательный и стойкий характер, что относится как к содержанию

идей величия, так и к характеристике антагонистических групп и другим

психопатологическим

При формировании

 отмечают-

ся преобладание псевдогаллюцинаций над бредом, антагонистическое со-

держание псевдогаллюцинаций.

В основе

 я  т о р н ы х

 лежат обильные и,

как правило, изменчивые фантастические конфабуляции, развитию которых

обычно предшествуют феномены разматывания воспоминаний и псевдогал-

люцинаторные воспоминания. Конфабуляторная парафрения редко разви-

вается как самостоятельный вид расстройства. В большинстве случаев она

возникает на высоте систематизированной или псевдогаллюцинаторной

парафрении.

Парафренный синдром может развиваться при хроническом заболева-

нии или остро.

Хронические парафрении

 независимо от их типа отличаются стабильнос-

тью бреда, известной монотонностью аффекта, сравнительно небольшим

удельным весом чувственного бреда. Хронической парафрении предшествует

галлюцинаторно-параноидное состояние.

52

Острые парафренные состояния

 в большинстве случаев сопровождаются

развитием острого чувственного фантастического (антагонистического)

бреда. Бредовые идеи величия отличаются нестойкостью, изменчивостью.

Значительное место в картине состояния занимают аффективные расстрой-

ства и мигрирующие

 явления. Развитию острого парафрен-

ного синдрома предшествуют аффективные расстройства в виде маниакаль-

ных или депрессивных состояний. Если в картине острой парафрении раз-

виваются псевдогаллюцинации или конфабуляторные расстройства, то они

сочетаются с чувственным (фантастическим) бредом, нестойкостью фабулы,

появлением в дебюте и развернутой картине выраженных аффективных

расстройств.

КАТАТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Это состояние психического расстройства с преобладанием нарушений в

двигательной сфере, характеризующееся картиной заторможенности (ступо-

ра) или возбуждения.

К а т а т о н и ч е с к и й  с т у п о р проявляется обездвиженностью, по-

вышением мышечного тонуса и мутизмом (отказом от речи). Различают

ступор с явлениями восковой гибкости,

 ступор и ступор

с оцепенением.

Ступор с явлениями восковой гибкости (каталепсия) —

 состояние, при

котором любое изменение позы больного сохраняется более или менее

продолжительное время. Как правило, явления восковой гибкости возника-

ют сначала в мышцах жевательной мускулатуры, затем последовательно в

мышцах шеи, верхних и нижних конечностей. Характерен "симптом воз-

душной подушки", при котором приподнятая над подушкой голова сохра-

няет приданное ей положение неопределенно долгое время. Исчезновение

этих явлений происходит в обратном порядке.

Ступор с восковой гибкостью может переходить в ступор с негативиз-

мом. Последний иногда предшествует наступлению ступора с оцепенением.

Негативистический ступор

 проявляется полной обездвиженностью

больного, причем любая попытка изменить позу вызывает резкое напряже-

ние мышц с противодействием. Нередко выделяют признаки пассивного и

активного негативизма. При пассивном негативизме больные не выполняют

инструкции, а при попытке заставить их произвести то или иное действие

оказывают сопротивление, сопровождающееся повышением мышечного то-

нуса. При активном негативизме они не только сопротивляются предла-

гаемому действию, но и стремятся совершить противоположный двига-

тельный акт.

Ступор с оцепенением —

 состояние резчайшего мышечного напряжения,

при котором больные постоянно пребывают в одной и той же позе, чаще

во внутриутробной: они лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах

и прижаты к животу, руки скрещены на груди, голова прижата к груди,

челюсти сжаты. Нередко у этих больных наблюдается симптом хоботка: губы

вытянуты вперед при плотно сжатых челюстях. Для ступора с оцепенением,

впрочем как и для некоторых других видов кататонического ступора, харак-

терны явления мутизма.

Кроме перечисленных видов ступора, выделяют субступорозные состо-

яния с неполной обездвиженностью, нерезко выраженными явлениями вос-

ковой гибкости, частичным мутизмом.

53