Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

сроков антидепрессивной терапии. Несмотря на то что в структуре анерги-

ческих депрессий ведущим является адинамический компонент, назначение

мощных антидепрессантов стимулирующего действия, например мелипра-

мина или ингибиторов МАО, оказывается малооправданным, так как часто

приводит к быстрой инверсии аффекта с последующим более ранним фор-

мированием континуального течения заболевания. Более целесообразно в

этих случаях применение антидепрессантов мягкого действия — пиразидола,

инказана. Эффективность последних в целом проявляется несколько позже,

чем мелипрамина, — на

 неделе лечения, но инверсия аффекта на-

блюдается значительно реже. Суточные дозы

 мг,

инказана —

 мг. Длительность лечения антидепрессантами должна

быть минимальной. При исчезновении признаков депрессии их быстро

отменяют, что в большинстве случаев способствует выходу в ремиссию. Если

прием антидепрессантов по терапевтической схеме более длителен, то до-

биться выхода в ремиссию труднее, так как депрессивные состояния сразу

же переходят в гипоманиакальные или маниакальные. В этих случаях для

более устойчивого терапевтического эффекта целесообразно сочетание анти-

депрессантов с

 При такой лечебной схеме после депрессии можно

добиться периода ровного настроения. Некоторые авторы придерживаются

противоположного мнения и считают целесообразным при континуальной

смене фаз сохранять антидепрессанты в терапевтической схеме даже по

окончании депрессии, полагая, что это способствует стабилизации состоя-

ния [Звягельский М.А., 1987; Мосолов

 1995]. При неэффективности

назначенной терапии иногда целесообразно прибегать к ЭСТ или сочетать

основное лечение с назначением карбамазепина, что иногда помогает разо-

рвать континуальный цикл.

В целом при лечении разновидностей эндогенного аффективного пси-

хоза выявляется несколько большая эффективность типичных антидепрес-

сантов при отчетливо биполярном типе течения заболевания, тогда как при

монополярном депрессивном психозе обнаружен больший эффект атипич-

ных антидепрессантов. Еще нагляднее такая закономерность проявляется

при анализе зависимости терапевтической активности антидепрессантов от

синдромальной характеристики депрессивного состояния и его тяжести.

Лечебный эффект атипичных антидепрессантов в большей мере наблюдается

при

 сенестоипохондрических и астеноадинамических

депрессиях, в меньшей мере — при классических депрессивных состояниях

с явлениями витальности, заторможенности, витальной тоски или тревоги

и болезненной анестезии. В этих случаях значительно больший эффект дают

типичные трициклические антидепрессанты.

При монополярном маниакальном психозе, когда маниакальные состо-

яния развиваются по типу "мании без мании", в клинической картине

которых собственно маниакальный аффект представлен в неразвернутом

виде, а преобладают явления односторонней повышенной активности боль-

ных, эффективны производные бутирофена (галоперидол, триседил) и ней-

ролептики фенотиазинового ряда

 действия (хлорпромазин). Их

назначают внутрь в умеренных дозах (галоперидол до 9 мг, а аминазин до

150 мг в сутки). Продолжительность активной терапии обычно равняется

4—5

 Преждевременное снижение дозы препаратов или отмена их при

кажущейся нормализации состояния приводят к резкому нарастанию мани-

акальных расстройств. Только по мере стойкого уменьшения интенсивности

маниакальных расстройств дозы препаратов постепенно снижаются. Иногда

при повторных фазах для их купирования используют комбинацию галопе-

601

ридола с карбонатом лития в суточной дозе, превышающей средние профи-

лактические (до

 мг).

У больных с биполярной разновидностью аффективного психоза лече-

ние маниакальных состояний в основном сходно с вышеописанным, но

зависит от

 структуры маниакальной фазы. Так, лечение

психопатоподобной мании, особенно в период наибольшей выраженности

маниакальных расстройств с признаками психомоторного и идеаторного

возбуждения, проводится более активно: вводят внутримышечно нейролеп-

тики выраженного седативного действия, увеличивая их суточную дозу (ами-

 до 300 мг,

 до 15 мг,

 150 мг). В тех

случаях, когда при таком лечении собственно маниакальный аффект исче-

зает, а в поведении больных длительное время сохраняются психопатопо-

добные черты, требуется замена указанных больших нейролептиков на

малые. При этом наиболее быстрый эффект достигается путем назначения

неулептила в дозе 10—20 мг/сут. Следует учесть, что антиманиакальную

терапию в аффективных фазах с психопатоподобной картиной проводят

довольно длительно (в среднем 4 мес). Преждевременное снижение дозы

препарата ведет к возобновлению психомоторного и идеаторного возбужде-

ния, резкому нарастанию раздражительности и конфликтности, что обуслов-

ливает увеличение дозы нейролептиков. Лишь по достижении устойчивого

ровного настроения и нормализации поведения больных дозы уменьшают:

 в среднем до 3—4,5 мг, а неулептила до 10—15 мг, но это

делают постепенно — в течение 3 нед.

В случаях, когда в структуре маниакальной фазы отмечаются конгруэн-

тные бредовые расстройства, явления маниакальной спутанности, наряду с

галоперидолом и аминазином наиболее эффективно интенсивное лечение

нейролептиком с выраженным антипсихотическим действием — лепонексом

в дозе 200—250 мг/сут. В случаях выраженного психомоторного возбуждения

и малой эффективности нейролептической терапии в традиционном режиме

(прием 2—3 раза в день) наряду с увеличением суточной дозы нейролептиков

седативного действия можно рекомендовать их "дробное" введение внутри-

мышечно, до 6 раз в день, в более высоких суточных дозах (галоперидол —

по 10 мг, лепонекс — по 75—100 мг на один прием). Поскольку период

острых психопатологических расстройств непродолжительный, интенсивная

терапия проводится недолго. После исчезновения маниакального бреда,

идеаторного и психомоторного возбуждения дозы вышеперечисленных пре-

паратов можно в течение 1—1,5 нед снизить, а в отдельных случаях приме-

няемый препарат заменить сонапаксом (по

 мг/сут).

При лечении маниакальных состояний нейролептики целесообразно

комбинировать с солями лития, увеличивая их дозу в процессе лечения в

1,5—2 раза (до 1200—1500 мг) по сравнению с профилактической. Содержа-

ние лития в крови при таком лечении достигает 0,9—1,2 ммоль/л. Такая

терапевтическая методика приводит к более быстрой редукции остроты

развернутых болезненных проявлений при сохранении, однако, общей дли-

тельности фазы вследствие остающихся более стертых маниакальных рас-

стройств. Для достижения положительного эффекта суточная доза нейро-

лептиков при сочетании с солями лития может быть уменьшена на 30

Такая комбинированная терапия особенно эффективна при купировании

классической веселой мании. Поскольку при отчетливо биполярной разно-

видности аффективного психоза клиническая картина веселой мании часто

по интенсивности расстройств достигает лишь гипомании, в этих случаях

наиболее эффективно сочетание солей лития с сонапаксом (до 100 мг/сут).

602

Особенности клинической динамики эндогенного аффективного пси-

хоза с тенденцией к утяжелению при развитии в его клинической картине

смешанных состояний обусловливают необходимость применения у этих

больных на высоте психотического состояния более интенсивных мер. Пси-

хофармакотерапия смешанных аффективных состояний должна строиться с

учетом их психопатологической структуры и возможности ее видоизменения

в динамике заболевания. Терапевтическая тактика предусматривает во всех

случаях комбинированное применение нейролептических и тимолептичес-

ких психотропных препаратов, оказывающих целенаправленное воздействие

как на маниакальные, так и на депрессивные компоненты аффективных

проявлений. В этих случаях применяют психотропные препараты, которые

являются не только наиболее адекватными при аффективных состояниях

определенного полюса, но и в наименьшей степени способствуют инверсии

аффекта (галоперидол — по 6—12 мг/сут, тиоридазин — по 300—500 мг/сут,

пиразидол — по 100—300 мг/сут). При этом конкретный выбор препарата,

его доз и сочетаний максимально индивидуализирован. Выбор базисного

препарата определяется в первую очередь полюсом тимического компонента

смешанного состояния. После редукции последнего определяют дальней-

шую тактику терапии, т.е. при лечении смешанных аффективных состояний

необходимо в большей мере использовать динамический принцип терапии,

учитывающий видоизменение структуры смешанного состояния в ходе ле-

чения и предусматривающий своевременное адекватное изменение назна-

чений.

Поддерживающая и профилактическая терапия.

 При разработке терапев-

тических рекомендаций в период ремиссий необходим учет основных тен-

денций в течении болезни. Подходы к проведению поддерживающей тера-

пии и социореабилитационных мероприятий при каждой из разновидностей

аффективного психоза различны.

У больных монополярным депрессивным психозом для профилактики

рецидивов применяют финлепсин (карбамазепин), который оказывает явное

редуцирующее влияние на депрессивные расстройства. Суточная доза пре-

парата —

 мг. Имеются данные [Раюшкин В.А., 1998] о положи-

тельном профилактическом действии верапамила при

сивной разновидности аффективного психоза (240—480 мг в день). При

монополярной разновидности заболевания особое значение в период ремис-

сий приобретают также мероприятия, направленные на устранение влияния

неблагоприятных экзогенных факторов (психогенных и соматогенных) для

профилактики реактивной лабильности, поскольку механизм реактивного

фазообразования в данном случае является ведущим. В этот период необ-

ходимо установление благоприятной микросоциальной среды во избежание

внешних стрессовых воздействий. На первый план выступают индивидуаль-

ная психотерапия, стремление к дезактуализации тягостных внутрисемейных

переживаний и конфликтных производственных отношений. Такое социо-

реабилитационное воздействие способствует сглаживанию явлений реактив-

ной лабильности, предотвращению психогенной провокации рецидивов

фазно-аффективных состояний и сохранению хорошей социально-трудовой

адаптации больных. На этапе амбулаторного наблюдения у этих больных

следует поддерживать стремление к повышению образовательного и профес-

сионального уровня.

При монополярном маниакальном психозе недостаточно критическое

отношение больных к своему заболеванию служит причиной нерегулярного

приема нормотимических препаратов с профилактической целью, поэтому

603

мероприятия по вторичной профилактике в основном сводятся к система-

тическому активному наблюдению и индивидуальной психотерапии.

У больных биполярным аффективным психозом с преобладанием в

картине депрессивных расстройств в качестве превентивного средства пре-

паратами выбора являются соли лития (карбоната лития —до 600—1200 мг

в день при концентрации лития в крови 0,6—0,8 ммоль/л), верапамил.

Имеются авторитетные сведения, что продолжение терапии трициклически-

ми антидепрессантами еще в течение 1 года оказывает значительное проти-

ворецидивное воздействие [Montgomery S.A. et

 1991; Kasper S.,

 S.,

1994]. Однако существует и противоположное мнение о том, что использо-

вание антидепрессантов в ремиссии может привести к учащению фаз и

континуальности в их смене [Мосолов С.Н., Шаров А.И., 1989;

 A.

et

 Учитывая наличие у таких больных признаков астенизации и

стертых аффективных состояний в ремиссиях, а также тенденцию к учаще-

нию фаз и снижению уровня социально-трудовой адаптации, им не следует

рекомендовать работу, связанную с увеличением физической и умственной

нагрузки, нужно ограничивать их стремление вновь поступать в вузы или

ориентироваться в своей деятельности на будущий профессиональный рост.

У больных с биполярной разновидностью аффективного психоза, в

картине которого преобладают маниакальные расстройства, профилактичес-

кий эффект достигается сочетанным применением солей лития и финлеп-

сина. Как правило, в этих случаях доза лития или сохраняется на уровне

обычной профилактической (750—900 мг), или же при нежелательных по-

бочных эффектах понижается наполовину. Финлепсин же назначают в обыч-

ных профилактических дозах (600—1200 мг в день) с учетом терапевтичес-

кого эффекта и побочных проявлений. При развитии смешанных аффек-

тивных состояний показана также профилактическая терапия солями лития,

а при тенденции к непрерывной смене фаз удается добиться профилакти-

ческого эффекта при использовании карбамазепина, который сглаживает

континуальные проявления, а иногда разрывает непрерывность смены фаз

[Костюкова Е.Г., 1989]. В настоящее время имеется достаточно сведений о

высоком профилактическом эффекте нифедипина, противорецидивное дейст-

вие которого в основном направлено на редукцию маниакальных фаз [Снед-

кова

 1996]. Социореабилитационные мероприятия в этих случаях сводятся

к исключению условий, являющихся потенциальными источниками психо-

травм, избежанию большой физической или умственной нагрузки, сохранению

прежнего уровня трудовой адаптации.

У больных с отчетливо биполярной разновидностью болезни, учитывая

исключительно аутохтонное развитие фаз, все рекомендации в основном

должны сводиться к регулярной профилактической лекарственной терапии.

Предпочтительно назначение солей лития. В тех случаях, когда использова-

ние солей лития невозможно из-за побочных эффектов или они оказывают

недостаточный эффект, можно рекомендовать назначение солей лития через

день в сочетании с финлепсином.

Лечение аффективных психозов имеет некоторые особенности, завися-

щие от возраста больных. Так, при фармакотерапии юношеских аффектив-

ных расстройств [Цуцульковская М.Я. и др., 1993] было выявлено, что

трициклические антидепрессанты при лечении юношеских депрессий мало-

эффективны. Применение этих препаратов связано с большим, чем у взрос-

лых, риском побочных эффектов и осложнений, которые могут развиваться

при меньших терапевтических дозах. Они проявляются в виде расстройств,

связанных с действием трициклических антидепрессантов на холинергичес-

604

кие рецепторы

 явления, задержка мочи и др.), неврологи-

ческих осложнений (эпилептиформные припадки, дезориентировка, дели-

риозные явления и

 Осторожное применение этих средств требуется

также в связи с повышенной опасностью реализации больными с помощью

трициклических антидепрессантов столь частых у них и не соответствующих

тяжести аффективных нарушений суицидальных тенденций.

Высокоэффективны при юношеских депрессиях селективные ингиби-

торы обратного захвата серотонина — флуоксетин, флувоксамин, сертралин,

пароксетин, циталопрам. Они особенно важны при лечении затяжных юно-

шеских депрессий с преобладанием астеноадинамических и когнитивных

расстройств по типу "юношеской астенической несостоятельности". При

юношеских аффективных расстройствах показано также применение инги-

биторов обратного захвата серотонина и нормотимиков (соли лития, карба-

мазепин) в сочетании с нейролептиками (стелазин, этаперазин, неулептил),

что обусловлено частотой в их клинической картине когнитивных и психо-

патоподобных нарушений. Необходимым условием курирования больных с

юношескими аффективными расстройствами является проведение поддер-

живающей и профилактической терапии вне стационара для предупрежде-

ния часто возникающих рецидивов.

Важной особенностью терапевтической тактики при лечении юношес-

ких аффективных психозов является необходимость применения комплекс-

ного психофармакологического и психотерапевтического подхода [Копей-

ко Г.И. и др., 1995].

В детском возрасте используются те же препараты, что и у взрослых

больных (антидепрессанты, соли лития и др.), но, естественно, в адаптиро-

ванных к возрасту дозах и с большей осторожностью.

Помимо медикаментозной биологической терапии аффективных рас-

стройств, в случаях особенно тяжелых терапевтически резистентных депрессий

применяют также электросудорожную терапию, а при сезонных депрессиях

фототерапию (лечение ярким светом) и лечение методом лишения сна (см.

том 1, главу 7, раздел "Биологическая терапия").

Психотерапия

 . Психотерапия больных с эндогенными аффективными

психозами проводится только при депрессивном спектре расстройств. От-

ношение к ней психиатров противоречиво и во многом определяется тео-

ретическими позициями, касающимися патогенеза заболевания. В то время

как врачи, признающие в основном биологическую природу страдания,

весьма скептически рассматривают возможную пользу психотерапии при

эндогенной депрессии, психиатры психодинамической, экзистенциальной и

других

 напротив, считают ее необходимой, а некоторые авто-

ры — ведущим методом лечения.

В настоящее время интерес к психотерапии депрессий несколько по-

высился. Это объясняется ростом числа больных и патоморфозом заболева-

ния с увеличением числа стертых, атипично протекающих и затяжных

депрессивных расстройств.

Помимо индивидуальной психотерапии, в том числе в процессе повсе-

дневного контакта врача с пациентом, большое значение при депрессиях

придается групповой психотерапии. Хотя психотерапия, по общему призна-

нию, не приводит к снятию эндогенной симптоматики, занятия в психоте-

рапевтической группе способствуют возникновению у пациентов чувства

принадлежности к ней и большей безопасности, изменению представлений

 Раздел написан Б.Д.Карвасарским.

605