Файл: Тиганов А.С. - Руководство по психиатрии (2 тома)Том 1.pdf

о неповторимости и исключительности их заболевания, уменьшению в связи

с этим напряженности, перестройке отношения к своей болезни, укрепле-

нию веры в успех лечения, повышению самооценки, выработке более аде-

кватных жизненных планов [Днепровская

 1975].

Групповая психотерапия (различные вербальные и невербальные при-

емы) при эндогенных депрессиях обычно сочетается с биологической тера-

пией и проводится после снятия острой психотической симптоматики.

Различно отношение психотерапевтов к возможности обсуждения в

группе вопросов, связанных с суицидальными тенденциями. Некоторые

врачи полагают, что пациентов с суицидальными намерениями вообще не

следует включать в группу, полагая, что они могут усилиться. Другие,

напротив, считают это необходимым, так как работа в группе может спо-

собствовать выявлению скрытых суицидальных тенденций.

Особенно важна психотерапия у больных подростково-юношеского воз-

раста, так как в этот период формируются основные системы, обеспечиваю-

щие социальное поведение человека, создается система межличностных

взаимодействий и связей, поэтому аффективные расстройства, даже если

они протекают относительно легко и обратимо, нередко приводят к значи-

тельному искажению социального развития, которое в дальнейшем нарушает

полноценную социальную и трудовую адаптацию. Кроме того, у пациентов

юношеского возраста в связи с малой эффективностью рутинных методов

психотерапии необходимо использовать специальные методики групповой

психокоррекционной работы, основной целью которой является тренинг

социальных навыков [Копейко Г.И. и др., 1995].

В детском возрасте, помимо адаптированной к возрасту психотерапии,

большое значение приобретают методы психологической коррекции и пси-

холого-педагогические воздействия.

Лечение больных аффективными психозами в связи с их особенностями

проводится в период приступа преимущественно в стационаре, а поддержи-

вающая и профилактическая терапия — в ПНД или в иных внебольничных

условиях, обеспечивающих врачебное наблюдение (при лечении солями

лития важен постоянный мониторинг содержания лития в крови).

Благоприятный прогноз аффективного психоза составляет одну из главных

особенностей этого заболевания. Однако следует учесть замечание

(1949) о том, что это касается в первую очередь самих фаз, а не заболевания

в целом.

Основное место в прогнозе аффективного психоза отводится частоте и

длительности аффективных фаз, полюсу аффекта в фазах и их типологичес-

кой картине. Разделение аффективного психоза на моно- и биполярные

разновидности позволяет более точно прогнозировать исход как отдельной

фазы,

 и заболевания в целом.

Считается доказанным, что в целом монополярные формы прогности-

чески более благоприятны по сравнению с биполярными. Есть данные о

практическом выздоровлении в возрасте после 50—60 лет при монополярном

депрессивном психозе, тогда как при биполярных разновидностях исход

болезни менее благоприятен вследствие учащения фаз и частого перехода

болезни в континуальное течение на отдаленных этапах [Паничева Е.В.,

1982]. Отмечено, что социальная адаптация больных монополярно-депрес-

606

сивным психозом сопоставима с аналогичными показателями в общей по-

пуляции, т.е. относительно благоприятна [Морозова

 1983]. В то же

время J.Angst (1986) отмечено, что в 13 % случаев монополярная депрессия

принимает хронический характер. W.Coryell и соавт. (1984) подтвердили эти

данные. По их собственным наблюдениям затяжные депрессии встречаются

у 24 % больных униполярными депрессиями и только у 11 % биполярными.

Более плохой прогноз отмечен при монополярно-маниакальном психозе

[Тиганов А.С., 1969].

По-разному оценивают исследователи и прогностическое значение пси-

хопатологической картины аффективной фазы. Так,

 (1966) считал,

что вообще нет достоверных психопатологических различий в картине моно-

и биполярных депрессий. Исследования Б.С.Беляева, М.А.Морозовой и

В.А.Раюшкина показали прогностическую значимость типологических раз-

новидностей аффективных фаз при аффективном психозе разной полярнос-

ти. Было также показано, что наличие аффективных бредовых расстройств

(бред греховности, нигилистический бред, меланхолическая парафрения в

структуре депрессий, маниакальный бред величия, реформаторства в карти-

не маниакальной фазы) менее прогностически благоприятно и нередко

свидетельствует о затяжном характере фаз и резидуальных аффективных

расстройствах в ремиссии [Соколова

 1971].

Помимо ведущего полюса аффективных расстройств, в картине болезни

наибольшей прогностической информацией обладают такие параметры, как

типология манифестной аффективной фазы, условия и особенности ее фор-

мирования, клинические особенности доманифестного периода, составляю-

щего почву, на которой болезнь развивается.

Показатели социально-трудовой адаптации и ее динамика также во

многом связаны с манифестной фазой. Там, где биполярный аффективный

психоз манифестирует депрессивной фазой, у больных, несмотря на много-

летнее заболевание, сохраняется достаточно высокий профессиональный и

образовательный уровень, который с годами даже имеет тенденцию к росту.

При манифестации заболевания маниакальными состояниями социально-

трудовая адаптация ниже, несмотря на преобладание среди этой группы лиц

с высоким образовательным уровнем (который на начальных этапах забо-

левания даже может повышаться); здесь отмечаются заметное снижение

профессионального уровня больных и появление случаев

Установлено также, что чем больше выражена атипичность психопато-

логической картины манифестной аффективной фазы по отношению к

классическим эндогенным аффективным синдромам (реактивные и эндоре-

 по структуре депрессии, а также маниакальные фазы с типологи-

ческой картиной "мания без мании") и чем более аномальна изначальная

структура личности больного в доманифестном периоде (псевдопсихопати-

ческая), тем больше разновидность течения эндогенного аффективного пси-

хоза приближается к монополярному типу — либо к депрессивному, либо к

маниакальному. В этих случаях отмечаются наименьшая частота аффектив-

ных фаз (в среднем 1 фаза в 3—4 года), наиболее продолжительные ремис-

сии (от 3,5 до 6 лет) и устойчивый характер социально-трудовой адаптации

(у 68,6 % больных).

При биполярном течении факт доминирования маниакальных фазно-

аффективных состояний в клинической картине аффективного психоза,

по-видимому, следует расценивать как прогностически неблагоприятный

признак по сравнению с биполярными формами с преобладанием депрес-

сий: увеличение частоты аффективных фаз, укорочение ремиссий, тенден-

607

ция к континуальному течению, заметное снижение социально-трудовой

адаптации и даже наступление инвалидизации (у 20 % больных).

Когда клинические проявления манифестных аффективных фаз соот-

ветствуют типичным аффективным синдромам (эндогенная по структуре

тоскливая депрессия или веселая мания), а в доманифестном периоде у

больных обнаруживаются преимущественно акцентуированные личностные

свойства, то в дальнейшем можно прогнозировать течение эндогенного

аффективного психоза по закономерностям его отчетливо биполярного

типа, т.е. разновидности, которая отличается большей частотой аффектив-

ных фаз (не менее 1 в год), относительно непродолжительными ремиссиями

(до 2 лет). При этом, если отчетливо биполярный аффективный психоз

манифестирует депрессивной фазой, то показатели социально-трудовой

адаптации здесь выше, чем в тех случаях, когда первой аффективной фазой

является маниакальная. Если в случаях манифестации депрессивной фазой

характерно не только сохранение профессионального уровня, но даже его

рост (у 60 % больных), то при манифестной фазе маниакального типа в ходе

болезни не только снижается профессиональный уровень больных (у 25 %),

но отмечается инвалидизация (18 % больных).

Таким образом, если характер ведущей полярности аффекта в картине

болезни, отражая особенности развития эндогенного аффективного психоза,

указывает на его внутреннюю неоднородность, то полюс преобладающих

фазно-аффективных расстройств (депрессивных или маниакальных) имеет

отношение к степени благоприятности течения болезни.

При биполярном аффективном психозе с преобладанием маниакальных

состояний, в клинической картине которого формируются смешанные со-

стояния, заболевание характеризуется относительно более неблагоприятной

динамикой. Данные психопатологические расстройства являются признаком

более глубокого уровня поражения психической деятельности по сравнению

с типичными маниакальными и депрессивными состояниями. Об этом сви-

детельствует ряд показателей, отражающих особенности течения

ния: более выраженное учащение аффективных фаз после формирования

первых смешанных состояний, большая частота формирования сдвоенных

и строенных аффективных фаз и большая их продолжительность, преобла-

дающая тенденция к переходу в континуальный тип течения, больший

удельный вес циклотимоподобных расстройств в структуре ремиссий, более

низкие показатели уровня социально-трудовой адаптации больных.

Большая

 психопатологической картины манифестной аф-

фективной фазы чаще встречается при аномальной структуре личности

больных.

АФФЕКТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

 -

Циклотимия

 — аутохтонно возникающие персистирующие состояния патоло-

гически измененного аффекта с чередованием периодов гипомании и неглубокой

депрессии в виде отдельных или сдвоенных эпизодов (фаз), разделенных интер-

миссиями или развивающихся континуально.

В

 традиционной нозологической классификации циклотимия рассмат-

ривается в единстве с маниакально-депрессивным психозом (циклофренией)

как его легкий, абортивный вариант. Наряду с дискретными биполярными

608

аффективными расстройствами (т.е. собственно циклотимическими фазами)
к циклотимии относят и личностные девиации циклоидного круга.

Дистимия — хронические (длительностью не менее 2 лет) депрессии, раз-

вивающиеся (как и циклотимические) на непсихотическом уровне при мини-

мальной выраженности аффективного расстройства.

При дистимии даже в периоды экзацербаций отсутствуют не только

бредовые, галлюцинаторные и/или

 проявления, но и такие

свойственные тяжелой депрессии симптомы, как стойкие идеи виновности,
суицидальные мысли и попытки, отчетливое психомоторное торможение
или ажитация. Хотя дистимия во многом совпадает с

 невротической депрес-

сией,

 эти понятия не синонимичны. Синдромальное понятие "дистимия"

шире традиционной нозологической категории "невротическая депрессия"
и включает группу затяжных непсихотических депрессий. В

 эта

группа аффективных расстройств непсихотического уровня входит в общий
кластер "Хронические (аффективные) расстройства настроения" (F34), об-
разованный рубриками "Циклотимия" (F34.0), "Дистимия" (F34.1) и такими

"остаточными" (в терминологии МКБ-10) рубриками, как "Другие" и "Не-

 хронические аффективные расстройства (F34.8 и F34.9 соот-

ветственно). Основным аргументом при объединении указанных рас-
стройств в единую категорию послужили данные генеалогических исследо-
ваний, позволившие предположить наличие генетического сродства цикло-

тимии и дистимии с наследственным кругом аффективных заболеваний.

КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК

История клинического изучения циклотимии завершает период донозологической

дифференциации аффективных психозов ("циркулярное помешательство" — по

J.Falret, 1851; "двойственное помешательство" —

 J.Ballarger, 1854) и непсихоти-

ческих расстройств, относимых к неврастении ("периодическая неврастения" — по

 1893). В процессе такой дифференциации было подтверждено суще-

ствование смягченных, наблюдающихся вне стен психиатрических больниц и про-

текающих "с едва заметными симптомами" вариантов аффективной патологии [Ан-

фимов Я.А., 1899; Корсаков С.С., 1901; Sollier P., 1893; Friedman M., 1893; Lange С,

1895; Hoche A., 1897). Наиболее развернутое для своего времени описание этой

патологии принадлежит

 (1878, 1879).

Термин "циклотимия" был предложен K.Kahlbaum в 1882 г. В дальнейшем он

использовался его учеником Е.Нескег (1898) для обозначения особой группы аффек-

тивных расстройств, клиническая картина которых исчерпывается "непрерывными

колебаниями нервно-психического тонуса в виде периодов нерезкого возбуждения

или слабо выраженной подавленности". Таким образом, представление о циклоти-

мии как о легкой, рудиментарной форме маниакально-депрессивного психоза опе-

редило создание крепелиновской концепции, предусматривающей нозологическую

автономию этого заболевания. С момента выделения этого психоза в самостоятель-

ную нозологическую единицу [Kraepelin E.,

 циклотимия наряду с психотичес-

кими формами включается в центральное ядро эндогенных аффективных заболева-

ний, а соответствующий термин используется, как правило, в его первоначальном

смысле [Ташев Т., 1979;

 Пападопулос Т.Ф.,

 В немецкой психиатрии вообще все расстройства маниакально-депрессивного

круга вне зависимости от конкретной формы и степени тяжести часто определя-

ются термином "циклотимия". Этой традиции, основанной на деонтологическом

принципе, вслед за K.Schneider (1955) придерживаются

 (1955), N.Petri-

lovisch (1964),

 (1964), J.Glatzel (1971).

609

Термин "дистимия" также был введен в психиатрию K.Kahlbaum в

1869 г. для обозначения хронической формы меланхолии, т.е. эндогенной

депрессии, при которой в противоположность циклотимии не наблюдается

маниакальных фаз. Дистимия известна с середины XIX в., однако до пос-

леднего времени этим термином обозначались психогенно обусловленные

легкие формы депрессий с преобладанием грустного настроения, адинамии,

нередко с явлениями навязчивости или ипохондрически-сенестопатически-

ми явлениями, что соответствует понятию невротической депрессии. Кон-

цепция последней, конкурирующая с первоначальной концепцией дисти-

мии, основана на представлении о психогенезе затяжных гипотимических

состояний

1

. Положение о том, что невротическая депрессия представляет

собой эмоциональную реакцию на психотравмирующую ситуацию, было

выдвинуто R.D.Gillespie в 1929 г., но первая монография на эту тему выходит

в свет лишь 30 лет спустя [Volkel

 1959].

Современная концепция дистимии, отраженная в

 является

результатом пересмотра представлений о невротической депрессии, пони-

маемой как прямое или символическое выражение психического кон-

фликта—реакции конфликтов [Краснушкин Е.К., 1960; Лакоскина

1970, 1987; Ушаков Г.К., 1987; Карвасарский

 1990].

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Большинство авторов подчеркивают, что распространенность циклотимии

в населении значительно превосходит соответствующие показатели аф-

фективных психозов. По обобщенным данным, представленным в неко-

торых официально принятых классификациях, базирующихся на единых

формализованных диагностических критериях, распространенность цикло-

тимии в течение жизни варьирует от 0,4 до 4,5 % (DSM-III-R, 1982;

1994). При этом, как подчеркивается в ряде работ [Akiskal H.S. et

 1983;

Bridges A., Coldberg D., 1987; Costa e

 J.A., 1993; Montgomery S.A.,

даже депрессия служит поводом к обращению за медицинской помощью не

чаще, чем в 35—50 % случаев, причем от 60 до 80 % больных лечатся у

врачей общей практики. Если при этом иметь в виду, что состояния,

противоположные по знаку аффекта, — гипомании субъективно (а неред-

ко и объективно) не оцениваются как психическая патология, то окажет-

 В раде работ предпринимаются попытки вывести изучаемое расстройство из

повреждения того или иного интрапсихического механизма, наделяемого свойст-

вами универсальности. В частности, современный психоанализ, выдвигая, по

свидетельству

 (1968), депрессию в разряд центральных понятий, рас-

сматривает это расстройство как форму патологической скорби в ответ на утрату

"амбивалентно нагруженного

 внутреннего объекта (опоры)".

С этих позиций все депрессии трактуются как анаклитические (опорные) и разгра-

ничиваются на основе воображаемой [Klein M., 1932] или реальной [Spitz R., 1946]

сепарации от "объекта". С бихевиористской точки зрения, таким центральным

механизмом является "обученная беспомощность" — поведенческий паттерн, ха-

рактеризующийся отказом от любых действий, направленных на избегание трав-

мирующих событий

 M., 1975]. При несомненных различиях психоана-

литической и бихевиористской концепций, авторы которых оперируют понятия-

ми, оторванными от непосредственно наблюдаемых депрессивных феноменов, ни

одна из них не ведет к решению клинических задач.

610